Методичка история болезни. Методические рекомендации для написания курсовой работы по дисциплине внутренние незаразные болезни
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЕПАРТАМЕНТ НАУЧНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ И ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАПИСАНИЯ КУРСОВОЙ РАБОТЫ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ВНУТРЕННИЕ НЕЗАРАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ» Санкт-Петербург 2020 УДК:371.385:616.1/.4:619(076) Методические рекомендации для написания курсовой работы (академической истории болезни) по дисциплине «внутренние незаразные болезни» - СПб., Издательство ФГБОУ ВО «СПбГУВМ», 2020 г. - 23 c. Методические рекомендации предназначены для оказания помощи студентам очной формы обучения по специальности 111801 «Ветеринария» при написании ими курсовой работы в форме академической истории болезни по дисциплине «Внутренние незаразные болезни». В методических рекомендациях в доступной форме изложены правила оформления академической истории болезни и требования, предъявляемые при её написании. Приведены образцы оформления титульного и клинического листа, представлены бланки прилагаемых лабораторных исследований, структура работы, содержится схема написания. Составители: профессор, доктор ветеринарных наук А.В. Яшин профессор, доктор ветеринарных наук А.В. Прусаков профессор, доктор ветеринарных наук А.Я. Батраков доцент, кандидат ветеринарных наук Г.В. Куляков доцент, кандидат ветеринарных наук С.В. Винникова доцент, кандидат ветеринарных наук Р.С. Катаргин ассистент М.С. Голодяева Рецензенты: зав. кафедрой клинической диагностики, д. в. н., профессор С.П. Ковалев; профессор кафедры оперативной хирургии, д.в.н. В.Н. Виденин Методические рекомендации одобрены и рекомендованы к изданию методическим советом ФГБОУ ВО «СПбГУВМ», протокол № от . .2020 г. с ФГБОУ ВО «СПбГУВМ», 2020 г. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К КУРСОВОЙ РАБОТЕ (АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ) Курсовая работа предусматривается учебным планом и программой по дисциплине «Внутренние незаразные болезни», она выполняется в 10 семестре. Требования к структуре и содержанию курсовых работ определяются кафедрой на основе типовой истории болезни и методических рекомендаций по написанию курсовой работы, утверждаемых методическим советом ветеринарного факультета. Нозологические формы, отражаемые в истории болезни, определяются учебным и учебно-тематическим планом по дисциплине и соответствуют, как правило, нозологическим формам изучаемым в данный период. Конкретная тематика академических историй болезни определяется преподавателем, ведущим практические занятия и под контролем которого проводится написание академической истории болезни. Курсовая работа является документом, характеризующим клиническую подготовку студента по внутренним незаразным болезням. Качество ее выполнения ложится в основу оценки по предмету в период государственных экзаменов. Курсовая работа представляет собой самостоятельный труд по итогам курации больных животных, по тематике, изучаемой на лабораторно-практических занятиях. Выполнение курсовой работы помогает студенту закрепить методики диагностических исследований животного, анализу полученных клинических сведений о состоянии патологического процесса, наблюдению за симптомами болезни, обобщению их в синдромы и даче им правильной оценки, к освоению лабораторных и специальных методов исследования и их использованию в конкретном случае, к отработке методики лечения и выбора терапевтических средств, навыкам организационных форм лечебно-профилактических мероприятий, умению составлять обоснованный эпикриз, работать с учебной и периодической литературой, и ведению документации. Курсовая работа, выполненная на конкретном материале в условиях производства и в лаборатории, является одной из форм учебно-исследовательской работы студентов. В историю болезни заносятся анамнез, клинические признаки болезни, проводимые исследования, методы лечения животного, условия кормления и содержания с момента начала курации и до исхода болезни. История болезни заканчивается написанием развёрнутого эпикриза и сдачей работы для проверки на кафедру. Проведение лечебных процедур проводится по установленному плану. В зависимости от клинических признаков, в ходе лечения, вносятся соответствующие коррективы. К истории болезни обучающийся должен относиться как к основному клиническому документу. Одновременно материалы курсовой работы могут являться исходной точкой для проведения научных исследований. Цель написания курсовой работы - закрепление полученных на лабораторно-практических занятиях знаний и навыков по предмету, систематизация клинических признаков, полученных при исследовании животного и постановка диагноза, вытекающего из полученных результатов клинического, лабораторного и дополнительных исследований. В конечном итоге написание академической истории болезни должно помочь студенту в формировании врачебного мышления. Работа должна быть оформлена аккуратно, грамотно, написана четким, разборчивым почерком, представлена в отдельной папке. К ней прилагаются фотографии, результаты лабораторных исследований, протоколы вскрытий и другие документы, подтверждающие проведенные мероприятия. ВВЕДЕНИЕ КУРСОВОЙ РАБОТЫ B документе отражаются регистрационные и анамнестические сведения, результаты клинических и лабораторных исследований, первоначальный и окончательный диагноз, дифференциальный диагноз прогноз, течение болезни, существующие и применяемый для конкретного животного методы лечения, исход курации и заключение (эпикриз). В своей работе студент во всех разделах, кроме эпикриза, описывает полученные сведения или результаты исследований, отражающие объективные показатели общего состояния животного, а также функцию его отдельных органов и систем в настоящее время (Status praesens). При этом не следует без лишней необходимости подчеркивать применяемый метод исследования. Например: (при аускультации) патологические шумы в грудной клетке не прослушиваются. Академическая история болезни должна состоять из следующих основных частей: І. Регистрация животного; ІІ. Анамнез; III. Собственные исследования (состояние животного в момент поступления). А. Общее исследование: 1. определение T, P, R; 2. габитус; 3. кожа и волосяной покров; 4. лимфатические узлы; 5. видимые слизистые оболочки. В. Исследование отдельных систем: 1. пищеварительная система; 2. дыхательная система; 3. сердечно-сосудистая система; 4. мочеполовая система; 5. нервная система и аппарат движения; 6. дополнительные методы исследования (рентгенография, ЭКГ, лабораторные исследования крови, мочи, кала и т.д.); IV. Обобщение клинических признаков; V. Дневник болезни; VI. Клинический листок. Вторая часть курсовой работы (обсуждение болезни) - теоретическая, показывает знания студента по теме истории болезни и должна соответствовать следующему плану: 1. этиология болезни; 2. патогенез; 3. клинические признаки; 4. диагноз и его обоснование; 5. дифференциальный диагноз; 6. течение и прогноз; 7. существующие методы лечения; 8. обоснование выбранного метода лечения; 9. профилактика; 10 эпикриз; 11. список использованной литературы. В конце истории болезни должна быть подпись студента и дата предоставления работы на кафедру. Курация больных животных осуществляется в условиях клиник или хозяйств, в которых студенты проходят производственную практику. Продолжительность курации должна составлять в среднем 7-10 дней, хотя срок лечения во многом будет зависеть от состояния конкретного животного (например, при атонии рубца у жвачных животных лечение потребует 1-2 дней, лечение сахарного диабета у кота — нескольких месяцев). В процессе курации студенты закрепляют знания и практические навыки по сбору анамнеза, отрабатывают схему исследования больного животного, постановку диагноза и проведению дифференциальной диагностики болезни, делают прогноз, оценивают эффективность лечения, следят за течением и исходом болезни. Если животное погибает, куратор принимает участие в патологоанатомическом вскрытии с приложением в историю болезни протокола вскрытия. Таким образом, сопоставляя результаты вскрытия с клиническими проявлениями болезни, студент уточняет прижизненный диагноз. В ходе проведения курации больного животного для обоснования диагноза, обучаюшиеся должны использовать все необходимые методы диагностики, а также использовать современные методы диагностики и лечения. В процессе оформления курсовой работы студент умело должен пользоваться не только базовыми учебниками и пособиями, но и дополнительной литературой (монография, периодическая специальная литература и т.д.). Во всех разделах истории болезни (за исключением эпикриза) лишь констатируют полученные сведения или результаты исследований, отражающих объективные показатели общего состояния больного животного, а также его отдельных органов и систем в момент исследования (Status praesens). ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИВОТНОМ Предварительное ознакомление с больным животным. При поступлении больного животного в клинику его сначала регистрируют, затем собирают анамнестические сведенья и только потом приступают к исследованию. Вся информация заносится в специальный журнал и бланк истории болезни. Регистрация животного проводится на основании данных опроса владельца, имеющихся документов, результатов осмотра. Цель регистрации - дать наиболее полное описание всех индивидуальных особенностей животного. Регистрационные данные: -дата поступления больного животного и адрес владельца; -вид животного; -порода; -пол; -возраст; -масть и отметины; -кличка и номер; -живая масса; -диагноз при поступлении; -диагноз при последующем наблюдении. Сбор анамнеза включает сведения, собранные о животном до клинического исследования. Первая часть анамнеза, характеризующая животное до момента заболевания, называется анамнезом жизни (anamnesis vitae). Вторая часть включает сведения о животном после заболевания и называется анамнезом болезни (anamnesis morbi). Целью определения анамнеза жизни является выяснение следующих моментов: - происхождение животного (выращено в хозяйстве или привозное); -состав рациона, количество и качество кормов, режим кормления, качество воды, -оценка условий содержания; -назначение, физиологическое состояние и режим эксплуатации животного, -проводимые диагностические исследования на заразные заболевания; -проведение вакцинаций. В сведениях о приобретенном животном указывают, когда и откуда оно поступило, что известно о хозяйстве, в котором оно раньше находилось. Анамнез болезни имеет целью выяснить сведения, которые должны отражать развитие болезни от се начала до момента исследования. Выясняют время возникновения и обстоятельства болезни. Пытаются определить ее причину, как она начиналась, чем проявлялась, какие и кем проводились исследования, их результаты. Уточняют оказание лечебной помощи животному: кем, какими лекарственными средствами, их дозировку, способ введения и результат лечения. Оценивают состояние других животных данного стада. В зависимости от конкретных условий и характера болезни вопросы могут изменяться. Перечень вопросов не является окончательным и может изменяться сообразно конкретным обстоятельствам и условиям. Следует отметить, что анамнез имеет огромное практическое значение и нередко решает вопрос о диагнозе (эпилепсия, бешенство). ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТНОГО Приступая к непосредственному клиническому исследованию больного, следует строго придерживаться правил техники безопасности при работе с больными животными. Принимают во внимание возможность получения травмы и наличие антропозоонозов (болезней общих для человека и животных). Клиническое обследование животных следует проводить в спокойной обстановке, обращение с пациентом должно быть корректным и в то же время уверенным. Температуру тела у животных измеряют в прямой кишке в течение 5-7 минут. В ветеринарной практике используют главным образом максимальный ветеринарный ртутный термометр со шкалой деления от 34° до 42°С. После каждого исследования термометр очищают и дезинфицируют. При стационарном лечении температуру тела измеряют дважды в сутки: с 7 до 9 часов и с 17 до 19. Полученные результаты фиксируют в истории болезни, в журнале регистрации больных животных При измерении общей температуры тела, частоты пульса и количества дыхательных движений следует принимать во внимание, что показатели, даже у здоровых животных, варьируют в определённых пределах. Это зависит от температуры внешней среды, времени года и суток, физических нагрузок, физиологического состояния (беременность, продуктивность), пола, возраста, времени принятия и количества пищи и т.д. Пределы физиологических колебаний данных показателей у различных видов животных и птицы представлены в таблице 1. Пример: Температура – 38,5°C Пульс – 67 уд/мин Дыхание – 24 дв/мин Руминация — 3-5 сокр./2 минуты. Определение габитуса. Под данным термином понимают общее состояние животного в момент исследования. Габитус животного оценивают по положению тела в пространстве, телосложению, упитанности, темпераменту и конституции. Отмечают нрав животного, поскольку это определяет тактику исследователя и меры безопасности на протяжении всего периода контакта с пациентом. Таблица 1 Физиологические колебания температуры тела, частоты пульса и дыхания у различных видов взрослых животных
Положение тела в пространстве может быть добровольное, т. е. естественное, физиологическое стоячее или лежачее и вынужденное стоячее или лежачее. При некоторых болезнях животные принимают позы или совершают вынужденные движения. При оценке положения тела в пространстве учитывается вид животного, телосложение - степень развития костяка и мышц. Оно может быть сильным (правильным, хорошим), средним или слабым (неправильным или плохим). Упитанность различают по степени развития подкожной клетчатки. Принято различать хорошую, удовлетворительную, неудовлетворительную (плохую - у не убойных животных) степень упитанности, истощение и ожирение, Конституция выражается в определенных формах телосложения, развитии костяка и соотношении отдельных органов и тканей, их гистологическом строении, морфологических и биохимических особенностях крови, интенсивности протекания обменных процессов, обуславливающих приспособляемость организма к изменяющимся условиях внешней среды, уровня естественной резистентности и тд. Делится на 4 типа: грубая, нежная, плотная (сухая), рыхлая (сырая). Темперамент это быстрота и степень реакции животного на различные внешние раздражители. Обычно различают живой или флегматичный (инертный) темперамент. Пример: ГАБИТУС, положение тела - естественное стоячее. Телосложение среднее: отдельные части тела пропорционально развиты. Упитанность хорошая. Конституция плотная. Темперамент флегматичный. Нрав добрый. Кожа и волосяной покров. При исследовании шерстного покрова обращают внимание на длину, густоту, плотность прилегания волоса к коже, блеск, упругость, прочность удержания в коже. Выявляют наличие выстригов, облысения, сечения волос. При осмотре и пальпации кожи обращают внимание цвет непигментированных участков, влажность, запах, местные изменения температуры, эластичность, целостность и наличие сыпи. При описании нарушений целостности отмечают характер раневых повреждений. Одновременно пальпируют подкожную клетчатку, определяя наличие отеков, эмфиземы, уплотнений и разрастаний соединительной ткани. Обнаруженные изменения фиксируют с указанием локализации характера отечности, температуры и болезненности в месте повреждения. Пример. КОЖА И ВОЛОСЯНОЙ ПОКРОВ. Кожа эластичная, умеренно влажная, на непигментированных участках бледно-розового цвета, без нарушения целостности и видимых изменений, безболезненная. Температура на симметричных участках тела одинаковая. Запах тела специфический для данного вида животных, слабый. Подкожная клетчатка хорошо развита. Шерстный покров гладкий, блестящий, равномерно покрывает всю поверхность кожи, хорошо удерживается. Рога и копыта без видимых изменений, покрыты блестящей глазури. Лимфатические узлы. Поверхностные лимфатические узлы оценивают по величине (в см.), форме, консистенции, подвижности, характеру поверхности, болезненности и температуре покрывающей их кожи. У крупного рогатого скота исследуются подчелюстные, предлопаточные, коленной складки и надвымянные лимфоузлы. У лошадей – подчелюстные, срамные, коленной складки. У собак и кошек – паховые. У свиней – даже поверхностно расположенные лимфатические узлы трудно поддаются исследованию. При обнаружении отклонений указывается, каких лимфоузлов они касаются. Пример: ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. Подчелюстные, предлопаточные и коленной складки не увеличены, подвижны, безболезненные, упругой консистенции с гладкой поверхностью, нормальной температуры. Надвымянные, околоушные, заглоточные и лимфоузлы голодной ямки не прощупываются, Видимые слизистые оболочки. При общем исследовании обычно ограничиваются осмотром конъюнктивы, слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, влагалища, Оценивают по цвету, влажности, целостности, наличию припуханий и наложений. Пример: ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ без нарушения целостности, умерено влажные с гладкой поверхностью. Конъюнктива матово-красная, слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, слизистые оболочки половых губ и преддверия влагалища - бледно-розовые с желтушным оттенком. Слизистая оболочка носовых ходов темнопигментированная. Носовое зеркальце умеренно влажное, прохладное. |