Методичка история болезни. Методические рекомендации для написания курсовой работы по дисциплине внутренние незаразные болезни
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
Диагноз. Пишется полное название диагноза на русском и латинском языках с учётом характера (катаральное воспаление, гнойное и т.д.) и течения (острое, подострое, хроническое) болезни. Прогноз. На основании поставленного диагноза и анализа, полученных в ходе обследования больного признаков ставится конкретный прогноз: благоприятный, неблагоприятный, осторожный, благоприятный для жизни и неблагоприятный для продуктивности и эксплуатации. Течение болезни и лечение. Эта часть истории болезни является основной по описанию назначаемых лечебных мероприятий. В связи с вышеизложенным описание материала должно быть полным, конкретным, точным и последовательным на протяжении всего периода наблюдений за курируемым животным. Данный раздел курсовой работы студент заполняет в виде таблицы в форме дневника болезни.
Условные обозначения: Т- ректальная температура тела в градусах Цельсия Р - пульс, ударов за 1 минуту R – дыхание, количество дыхательных движений за 1 минуту Rum — количество сокращений рубца за 2 или 5 минут. Изменения показателей вписываются в дневник болезни утром и/или вечером. В графе «Данные клинических и лабораторных исследований» излагаются основные симптомы болезни и приводятся результаты дополнительных исследований. При первичном приёме клинические признаки болезни описывают настолько, чтобы на этом основании было возможно поставить точный диагноз. При повторных записях фиксируются только происходящие изменения. При отсутствии последних в графе проводится запись «Общее состояние животного без изменений». В графе «Лечение, режим кормления и содержания» излагается характер кормления назначенное лечение, режим содержания и эксплуатации. Медикаментозные средства приводятся в виде рецептов. Если лекарственные средства назначаются на несколько дней, то при повторных записях рецепты не выписываются, а в графе делается запись «схема лечений без изменений». При корректировке лечения следует привести рецептуру вновь назначаемых препаратов. Кроме того, в повторных записях отмечаются изменения со стороны условий кормления, содержания и эксплуатации. В день окончания лечения в истории болезни описывается состояние животного, с учётом степени восстановления морфологических и функциональных возможностей организма. В конце курации через все графы дневника болезни пишется исход заболевания, и даются рекомендации по дальнейшему кормлению, содержанию и эксплуатации пациента, Студент — куратор в обязательном порядке в качестве приложения к истории болезни прикладывает график температуры, пульса, дыхания, руминации (у жвачных животных). Желательно для наглядности графики изобразить различными цветами (приложение 5). ОБСУЖДЕНИЕ БОЛЕЗНИ Написание обсуждения болезни начинается с определения болезни, которое пишется в русской и латинской транскрипции. В разделе этиология раскрывается причина, вызвавшая данное заболевание у курируемого животного. Здесь же отмечаются факторы, предрасполагающие к заболеванию и способствующие ее развитию. Не следует перечислять все существующие причины, а привести лишь те, которые, по мнению куратора, вызвали возникновение болезни у описываемого пациента. Если этиология заболевания остается нераскрытой, то в таких случаях нужно высказать свое предположение о возможной причине, аргументируя его данными из анамнеза, личными наблюдениями за животными или ссылками соответствующую литературу и т.д. Такое же предположение можно сделать о предрасполагающих и способствующих факторах. Патогенез является одним из наиболее важных разделов развернутого анализа болезни курируемого животного. Он должен быть написан с учетом современных данных о развитии патологического процесса и состоянии больного, анамнеза, причины, вызвавшей болезнь, разнообразных изменений в деятельности организма вообще и место выраженных симптомов, лабораторных исследований крови, мочи, фекалий, экссудата, соскобов и т.п. Механизм возникновения и развития патологического процесса следует описывать последовательно с учетом течения болезни. B этом разделе необходимо подробнее отразить взаимодействие организма с болезнетворным фактором, состояние регуляторных механизмов (нервно - гуморальных, эндокринных др.), дать объяснение всем отклонениям в поведении животного, изменениям в клинической картине, лабораторных исследованиях и т.д., которые наблюдались у курируемого животного. Здесь можно высказать свои предположения (мы полагали, что...; по-видимому, патологический процесс развился...) и другие выражения применительно к курируемому животному. Детальная разработка патогенеза позволит куратору предвидеть дальнейшее течение болезни, возможные осложнения, что необходимо для обоснованного прогноза. Полный анализ разнообразных расстройств в организме позволит выделить ведущие звенья патогенеза и на основании этого обосновать лечебные мероприятия. Сведения о патогенезе изучаемой болезни куратор находит в соответствующих учебниках и руководствах. Нужно помнить, что в специальной литературе описаны типичные заболевания, от которых курируемый случай чем-то отличается. Это важно помнить при использовании литературы. Симптомы болезни описываются не вообще, а только те, которые наблюдали у своего пациента и которые описаны в истории болезни. Заимствование признаков из учебника не следует. Описание симптомов болезни проводят последовательно в динамике их развития: по данным первого клинического исследования, затем изменения их в процессе течения болезни, при возникновении осложнений и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки болезни нужно теоретически объяснить с учетом этиологии, анатомотопографического процесса и увязать с результатами лабораторных исследований. Важно подчеркнуть ведущие симптомы и характерные показатели лабораторного анализа, имеющие решающее значение для постановки диагноза. В конце этого раздела важно сопоставить наблюдаемые симптомы болезни с имеющимися в литературе, отметить их сходство и различия. При особо интересных случаях этот раздел нужно документировать фотоснимками, характеризующими различные периоды или стадии болезни, рисунками, графиками, таблицами и др. Написание раздела «Диагноз и его обоснование» требует творческого подхода. Студент - куратор должен обосновать диагноз больного, указав на основании какого комплекса данных он поставлен: анамнеза, анализа рациона и микроклимата помещений, характерных клинических и функциональных нарушений, показателей лабораторного анализа крови, мочи, соскобов кожи, специальных исследований и др. В тех случаях, когда первичный диагноз отличается от окончательного, необходимо объяснить на основании каких признаков был поставлен предварительный диагноз и как он уточнился по мере обнаружения новых симптомов. Основной диагноз следует дифференцировать от сходных по симптомам заболеваний любой этиологии. Во всех случаях необходимо описать не только различие, но и сходство дифференцируемых болезней. Прогноз болезни устанавливается с учетом поставленного диагноза, тяжести её течения, развития осложнений, состояния защитных организма и показателей лабораторных исследований. При обосновании прогноза следует отметить предположение в отношении жизни больного животного и возможные исходы в отношении восстановления морфологических и функциональных нарушений. При несовпадении прогноза с фактическим исходом болезни нужно объяснить причины расхождения. Важной составной частью развернутого анализа болезни курируемого животного является обоснование избранного курса лечения, диеты и режима содержания. В этом разделе описывается вся лечебная работа, проделанная за время курации. Необходимо кратко изложить возможные схемы лечения, рекомендованные в литературе, а затем подробно описать проведенное лечение. Если применялось оперативное вмешательство, то описывается и обосновывается предоперационная подготовка животного, метод обезболивания, оперативный доступ и ход операции с учетом анатомо- топографических особенностей органов. Применяемые лекарственные средства не просто перечисляют, а подробно описывают их фармакодинамику, указывают, к какому методу терапии они относятся: причинной, патогенетической, заместительной и др. Если для лечения применялась физиотерапия, то следует объяснить механизм действия на организм физических факторов. Следует обосновать назначение диеты, режима содержания: покой, проводка и др. В конце раздела дается краткое резюме о правильности избранного курса лечения и его эффективности или, наоборот, отмечаются ошибки в выборе средств и методов терапии. В разделе «Исход болезни» указывается исход заболевания: выздоровление, улучшение, выбраковка, вынужденный удой, летальный исход в момент окончания курации, его соответствие прогнозу, степень восстановления хозяйственно – полезных качеств животного. В случае гибели пациента описывается картина вскрытия и дается заключение о соответствии прижизненного и посмертного диагноза. Протокол вскрытия трупа прилагается к истории болезни. При выбраковке животного должны быть изложены причины. В разделе «Профилактические мероприятия» описываются системы мер: противоэпизоотических, санитарно- гигиенических, которые необходимо выполнять, чтобы остановить заболевание и предупредить возникновение подобных признаков в будущем. ЭПИКРИЗ Эпикриз (ері - после, crisis- суждение) — научный вывод, сделанный на основе истории болезни и суждения относительно происхождения данной патологии, течения, лечения и её окончания. Написание данного раздела истории болезни является творческим процессом, показывающим умение куратора правильно исследовать и ставить на основе анализа полученных сведений соответствующий диагноз, применять рациональное лечение. Написание данного раздела истории болезни свидетельствует о профессиональной подготовленности будущего ветеринарного врача и свидетельствует о его способности к врачебному мышлению. Эпикриз не должен составляться в форме краткого изложения учебника или в виде реферата. Он каждым куратором индивидуально, по указанной схеме: 1. Окончательный диагноз; 2. Основные этиологические причины вызвавшие данную патологию; 3 Симптомы болезни, обнаруженные у курируемого животного; 5. Диагноз и его обоснование; 6. Обоснование избранного курса лечения, диеты и режима содержания, где куратор должен обосновать, с какой целью он назначил данный препарат или почему необходимо соблюдать назначенный диетический рацион; 9. Исход заболевания у курируемого животного; 10. Дата, подпись куратора. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Внутренние болезни животных. /Под ред. Г.Г. Щербакова, А.В. Коробова. — СПб: Издательство «Лань», 2004. — 736 с. 2. Внутренние болезни животных: методические указания к выполнению курсовой работы. Для студентов факультета ветеринарной медицины / А.В. Сенько, Ю.Н. Бобёр, Д.В. Воронов. — Гродно: УО ГГАУ, 2011 – 35 с. 3. Донская Т.К. Методические рекомендации для выполнения академической истории болезни по внутренним незаразным болезням животных /Т.К. Донская, Г.В. Полушин. - СПб. - 2005.- 24 с. 4. Ковалёв С.П. Методические указания: клиническая оценка гематологических исследований у сельскохозяйственных животных/С.П. Ковалёв. - СПб. - 2005.- 39 с. 5. Методическое пособие для выполнения курсовой работы по внутренним незаразным болезням для студентов очного и заочного обучения по специальности 111201 «Ветеринария» / сост. Е.Н. Любченко; ФГОУ ВПО «Приморская гос.с.-х. академия», - Уссурийск, 2008. -27с. 6. Симонов, Ю.И. Учебно-методическое пособие к выполнению курсовой работы по внутренним незаразным болезням животных. / Ю.И. Симонов, Л.Н. Симонова. Брянск: Издательство Брянской ГСХА, 2011. - 16 с. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Образец оформления титульного листа истории болезни МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РФ ДЕПАРТАМЕНТ НАУЧНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ И ОБРАЗОВАНИЯ ФГБОУ ВО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ» Факультет ветеринарной медицины _______________ форма обучения Кафедра внутренних болезней животных им. А.В. Синева КУРСОВАЯ РАБОТА По дисциплине: «Внутренние незаразные болезни» На тему « ______________________________________________________ _______________________________________________________________» Выполнил студент _______ курса _______ группы _________________________________________ (ФИО) Научный руководитель _________________________ (звание, должность) ___________________________________________ (ФИО) Дата сдачи курсовой работы _________________ Подпись студента _______________________ Санкт-Петербург, 2020 Приложение 2 ГУ Санкт-Петербургская городская ветеринарная лаборатория г. Санкт-Петербург, Лиговский проспект 291, тел. 388-95-34 (Наименование лаборатории) АНАЛИЗ КРОВИ № 422 Вид животного собака пол кобель возраст (лет) 4 года Порода беспородная кличка или инв. Номер Джек кому принадлежит Кирличенко И.В. Адрес г. Санкт-Петербург, Московский проспект 125, кв. 200 Дата взятия крови «10» марта 2019 г. Общий клинический анализ Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/ч 4 (норма 2-3,5) Гемоглобин, г/л 118(норма 110-170) Эритроциты, 1012/л 5.7(норма 5,2-8,4) Тромбоциты, 109/л Не определяли (норма 250-550) Лейкоциты, 109/л 7,8(норма 8,0-10,5) Лейкограмма, %
Заведующий отделом Ветврач Гаскарова Г.Н. «10» марта 2019 г. Приложение 3 ГУ Санкт-Петербургская городская ветеринарная лаборатория г. Санкт-Петербург, Лиговский проспект 291, тел. 388-95-34 (Наименование лаборатории) АНАЛИЗ МОЧИ № 983 Вид животного собака пол кобель возраст (лет)4 года Порода беспородная кличка или инв. Номер Джек кому принадлежит Кирличенко И.В. Адрес г. Санкт-Петербург, Московский проспект 125, кв. 200 Дата взятия крови «10» марта 2019 г. Результат исследований ЦветСветло-жёлтыйУдельный вес 1,025 Прозрачность мутноватая Реакция 7,5 Белок + Сахар - Желчные пигменты - Желчные кислоты - Гнойные тельца - Пигменты крови - |