Ннн. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
 Скачать 221 Kb.
|
|
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндоскопия - это исследование полости внутренних органов путем осмотра их с помощью специальных оптических приборов с осветительным устройством. В гинекологии применяют лапароскопию, гистероскопию, кульдоскопию, кольпоскопию, цистоскопию, ректороманоскопию, диафоноскопию и др. Кольпоскопия - это осмотр шейки матки и слизистой оболочки влагалища с помощью оптического устройства кольпоскопа, который дает увеличение в 10-30 раз. Этим методом можно выявить изменения эпителия шейки матки, предраковые состояния, выбрать участок ткани для биопсии, а также наблюдать динамику изменений при тех или иных методах лечения шейки матки и влагалища. Необходимые инструменты и оборудование: гинекологическое кресло, кольпоскоп, зеркала, гинекологический длинный пинцет, раствор Люголя, 3-4% раствор уксусной кислоты, все, что нужно для проведения биопсии. Кольпоскопию проводят до бимануальном обследования, а ложкообразные зеркала вводят очень осторожно. Осматривают выделения шейку матки, протирают ее марлевым тампоном. Кольпоскоп устанавливают на расстоянии 20-25 см от поверхности, которую изучают. Пучок света приводят на шейку матки. Врач, глядя в очки кольпоскопа, устанавливает объективы так, чтобы получить четкое изображение слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, стенок влагалища или наружных половых органов. Шейку матки осматривают по часовой стрелке или по зонам, которые выделяют условно. Обращают внимание на форму и величину шейки матки, ее внешний зев, цвет и рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителиев, особенности эпителиальных и сосудистых тестов. Первый осмотр через кольпоскоп проводят без обработки шейки матки (простая кольпоскопия). Затем шейку матки смазывают 3% раствором уксусной кислоты (расширенная кольпоскопия). При этом эктопии, мозаика, участки дисплазии видно четче, так как под действием уксусной кислоты сужаются капилляры, исчезает слизь с поверхности шейки матки. При расширенной кольпоскопии проводят пробу Шиллера. Под действием 20 % водного раствора Люголя нормальный зрелый многослойный плоский эпителий шейки матки, богатый гликогеном, закрашивается в темно - коричневый цвет (положительная проба Шиллера). Все патологически измененные участки раствором Люголя НЕ окрашиваются или окрашиваются в светло- желтый цвет. Таким образом, проба Шиллера позволяет выявить патологически измененные участки и границы поражения. После кольпоскопии при необходимости проводят биопсию. В настоящее время применяют кольпомикроскопию, при которой исследуемый участок поверхности осматривается при увеличении в 160-280 раз. Тубус кольпомикроскопа вводят во влагалище, объектив подводят к слизистой оболочки шейки матки. Исследование проводят только после предварительной окраски шейки матки 1% раствором толуидина синего или гематоксилином. Изучают особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностного эпителия, эктопические островки, сосуды. Кольпомикроскопия дополняет раннюю диагностику предраковых состояний и рака шейки матки. Цервикоскопия - это обзор канала шейки матки с помощью специальных приспособлений (цервикоскопа) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич). Гистероскопия - это метод осмотра полости матки с помощью гистероскопа, который имеет оптическую и осветительную системы. Ее проводят для диагностики и контроля за эффективностью проводимого лечения, перед выполнением оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки. Метод используют при дисфункциональных маточных кровотечениях, кровотечениях в период менопаузы, подозрении на фибромиому матки, аденомиоз и рак эндометрия, аномалиях развития матки. Гистероскопию применяют для проведения полипэктомии, иссечение перегородок и синехий в полости матки, удаление инородных тел и внутриматочных спиралей из полости матки. Противопоказания к проведению гистероскопии: общие инфекционные заболевания, тяжелое состояние больного при заболеваниях сердечно - сосудистой системы, паренхиматозных органов, III-IV степени чистоты влагалищного секрета, острые воспалительные заболевания женских половых органов. В настоящее время широко применяют контрастную, газовую или жидкостную гистероскопию. При всех методиках гистероскопии исследования начинают с общего осмотра стенок полости матки. Обращают внимание на рельеф слизистой оболочки стенок матки, эндометрия, осматривают устья маточных труб. При необходимости проводят биопсию, пересечения синехий и перегородок, катетеризацию и бужирование маточных труб. После удаления гистероскопа из полости матки осматривают канал шейки матки. Лапароскопия - это осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью оптических инстументов, введенных через разрез передней брюшной стенки. При использовании разреза через задний свод применяют кульдоскопия. Лапароскопию и кульдоскопию проводят для дифференциальной диагностики опухоли матки и ее придатков, при подозрении на склерокистоз, внутренний эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, туберкулез, внематочную беременность, а также для уточнения причин бесплодия и боли неясной этиологии. Противопоказания к проведению лапароскопии: легочная недостаточность, инфекционные болезни, гипертония, острые воспалительные процессы половых органов, менструация, беременность, выраженные спайки в брюшной полости. К лапароскопии больного готовят так, как к полостной операции. Необходимый инструментарий: лапароскоп, который состоит из троакара с боковым каналом для ввода воздуха и оптической системы с осветительным устройством. Троакар и мандрен стерилизуют. Оптическую систему обрабатывают спиртом. Необходимые стерильные инструменты и лекарственные средства: скальпель, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, хирургическая игла с иглодержателем, шприц с иглами, 200-500 мл 0,5-0,25 % раствора новокаина, щипцы- кусачки для биопсий и др. Лапароскопию проводят в операционной. После обработки кожи обычным способом на месте разреза осуществляют инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина. Перед лапароскопией необходимо наложить пневмоперитонеум, чтобы создать пространство для обзора. В брюшную полость вводят до 2 л кислорода, углекислого газа или закиси азота. Брюшная полость должна сильно заполниться газом, чтобы при введении троакара исключить опасность травмирования органов брюшной полости. Затем больного переводят в положение Тренделенбурга. Скальпелем надрезают кожу до 0,5 см, в брюшную полость вводят троакар, который легко проходит через мышечную стенку и брюшину. При прохождении всех слоев брюшной стенки отмечается симптом " провала". После прокола брюшной стенки троакар удаляют из футляра. Стерильный и нагретый до температуры тела оптический прибор вводят через футляр троакара в брюшную стенку и проводят осмотр органов малого таза. Для правильной ориентации в брюшной полости сначала находят матку, далее осматривают яичники, маточные трубы, сальник, кишечник. При необходимости выполняют определенные манипуляции и операции: биопсию, пункцию, электрокоагуляцию спаек, стерилизацию маточных труб, кистэктомию, резекцию яичников и др. По окончании осмотра прибор удаляют, газ выпускают через футляр троакара. После удаления футляра троакара на разрез кожи накладывают шов. При лапароскопии возможные осложнения: ранения сосудов передней брюшной стенки, сальника, брыжейки кишечника и стенки кишки. В таких случаях рекомендуется операция. Кульдоскопия проводят с помощью лапароскопа, введенного через небольшой разрез в области заднего свода влагалища. После обработки наружных половых органов и влагалища дезинфицирующими растворами и парацервикальной анестезии больного переводят в коленно - локтевое положение. В вагину вводят ложкообразное зеркало, обнажают шейку матки. Заднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, в центре заднего свода иглой делают прокол. При этом спонтанно создается пневмоперитонеум. Затем за ходом иглы разрезают задний свод влагалища до 0,3-0,5 см, через разрез вводят троакар, мандрен удаляют и оставляют оптическую систему лапароскопа. При осмотре хорошо видно заднюю поверхность матки, яичники и трубы, осмотр органов брюшной полости ограничен по сравнению с лапароскопией. Диафаноскопия - это исследование тонкостенных органов с помощью просвечивания их полости изнутри. В гинекологической практике применяют везиковагинальную диафаноскопию, т.е. просвечивания стенок мочевого пузыря после введения цистоскопа. Этот метод используют для изучения границ мочевого пузыря при мочеполовых свищах и при выпадении передней стенки влагалища, для определения наличия цистоцеле, а также для дифференциальной диагностики опухолей органов малого таза. Исследования проводят на гинекологическом кресле. Мочевой пузырь наполняют 250-300 мл 3 % раствора борной кислоты, затем в него вводят цистоскоп и включают осветительное устройство. При кистомах, прилегающих к стенке мочевого пузыря, опухоль слабо просвечивается, имеет сетчатый рисунок. Плотные опухоли с густым содержимым (фибромиома, густой коллоид и т.д.) при диафаноскопии не просвечиваются. Цистоскопия - это осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Цистоскоп - это катетероподобный эндоскопический прибор с оптической системой и осветительным устройством. Показания к цистоскопии: заболевания мочевого пузыря (воспалительные процессы, полипы, камни, опухоли) и половых органов (рак матки и влагалища, хронические воспалительные процессы, смещение половых органов, мочеполовые свищи). Противопоказания к цистоскопии: узкий мочеиспускательный канал, слишком мутная моча (примеси крови, гноя, солей), острый уретрит и др. Исследования проводят на гинекологическом кресле. Перед цистоскопией мочевой пузырь заполняют 200-250 мл 0,5 % раствора борной кислоты. Если есть мочеполовые свищи, необходимо затампонировать вагину или использовать коленно - локтевое положение или положение и Тренделенбурга. Цистоскоп осторожно вводят в мочевой пузырь. Для полного обзора обследования проводят по определенному плану, ориентируясь на опознавательные пункты: внутренний сфинктер, треугольник мочевого пузыря, отверстия мочеточников, воздушный пузырек, который всегда есть в наполненном мочевом пузыре и занимает его высшую зону. Цистоскоп медленно поворачивают вокруг оси на 3600 и осматривают все стенки мочевого пузыря. При цистоскопии определяют локализацию патологического процесса (отек, язвы, туберкулезные бугорки, камешки, сифилитические папилломы, канцерозные массы и др.), характер секрета (слизистый, пленочный, дифтерический, пропитанный солями и др.). Часто патологические изменения в мочевом пузыре тесно связаны с состоянием половых органов (параметрит, рак шейки матки, мочеполовые свищи и др.), Поэтому цистоскопия является важным методом для диагностики гинекологических заболеваний, особенно, когда нужно уточнить стадию рака матки и диагностировать метастазирования его в мочевой пузырь. Ректоскопия и ректороманоскопия. Ректоскопия - это осмотр слизистой оболочки прямой кишки с помощью специального прибора с системой зеркал и осветительным устройством (ректоскопа). При более глубоком введении ректоскопа можно исследовать нижний отдел сигмовидной кишки (ректороманоскопия). Взятие мазков на онкоцитологическое исследования, степени чистоты влагалища, гонорею, " гормональное зеркало". Для взятия любого мазка нужно иметь: • влагалищные зеркала; • ложечку Фолькмана; • пинцет; • предметное стекло; • ватный шарик; • раствор антисептика; • бланк направления в лабораторию. Подготовка больного. • Положить больного гинекологическое кресло. • Провести туалет наружных половых органов. • Ввести гинекологическое зеркало во влагалище, вывести шейку матки в зеркалах. Онкоцитологическое исследование проводят с целью ранней диагностики онкологических заболеваний. Техника взятия мазка на Онкоцитологическое исследование: • Осторожно ватным шариком, зажатым в пинцете, снять остатки слизи из шейки матки; • материал для исследования берут из переднебоковой свода влагалища гинекологическим шпателем, а также щеткой или желобоватым зондом нужно сделать соскоб эпителия из цервикального канала; • нанести на предметное стекло; • вынуть зеркало; • написать направление в лабораторию. Массовое цитологическое обследование дает возможность выделить контингент женщин, которые требуют более детального обследования (биопсия, диагностическое выскабливание). Различают 6 типов мазков: I тип - неизмененный эпителий IIа тип - воспалительный процесс IIб тип - пролиферация, метаплазия IIIа тип - слабая умеренная дисплазия на фоне доброкачественных проявлений IIIб тип - выраженная дисплазия плоского эпителия на фоне доброкачествен - ных процессов IV тип - подозрение на малигнизации, возможно внутриэпителиаль - ный рак. V тип - рак VI тип - мазок неинформативен (материал взят неправильно). Бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого дает возможность определить степень чистоты, микробную флору влагалища. Этот метод позволяет диагностировать воспалительный процесс. Бактериологическое исследование: проводят с целью выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Материал для исследования может быть содержание цервикального канала, влагалища, уретры, пунктат. Этот материал сразу же после получения следует направить в бактериологическую лабораторию. В направлении необходимо указать дату и время, когда взят материал. Техника взятия мазка на UVC: • взять материал из уретры; • ввести во влагалище гинекологическое зеркало. Гинекологическим пинцетом или шпателем взять часть выделений из заднего свода влагалища и штрихоподобными движениями нанести на стекло; • взять материал из цервикального канала (щеточкой Браша) • вынуть зеркало из влагалища; • написать направление в лабораторию. Давая оценку мазке, лаборант определяет количество эпителиальных клеток, лейкоцитов, палочки Додерлейна. Согласно характера мазка различают 4 степени чистоты влагалища: I ст. - Клетки плоского эпителия - единичные. Палочки Додерлейна - в большом количестве. Другая флора и лейкоциты - отсутствуют. II ст. - Клетки плоского эпителия - единичные. Палочки Додерлейна - в значительном количестве. Лейкоциты - единичные. Сапрофиты в небольшом количестве. III ст. - Клетки плоского эпителия -в значительном количестве. Палочки Додерлейна - единичные или отсутствуют. Лейкоциты -в значительном количестве. Коков флора -в значительном количестве. IV ст. - Палочки Додерлейна - отсутствуют. Лейкоциты -в значительном количестве. Коки -в значительном количестве. Наличие специфического возбудителя - трихомонады, гонококки. Мазок на наличие гонореи. Материал берут из цервикального канала: из уретры, из прямой кишки. Мазок на гормональное зеркало. Материал берут легким прикосновением инструмента с верхней трети боковых сводов не ранее, чем через 2-3 дня после прекращения любых манипуляций во влагалище. Полученное содержимое наносят на предметное стекло. В направлении указывают возраст женщины, срок беременности. Этот метод можно использовать для диагностики угрозы прерывания беременности, нарушения менструального цикла. Определение гормонов в крови I. Эстрадиол (пг/мл): Фолликулярная фаза: 12,5 - 166,0 Овуляционный фаза: 85,8 - 498,0 Лютеиновая фаза: 43,8 - 211,0 Пост менопауза: до 54, 7 беременность: I триместр: 215,0 - 4300,0 II триместр: 800,0 - 5760,0 III триместр: 1810,0 - 13900,0 II. ФСГ (мМЕ/мл): Фолликулярная фаза: 3,5 - 12,5 Овуляционный фаза: 4,7 - 21,5 Лютеиновая фаза: 1,7 - 7,7 Пост менопауза: 25,8 - 134,8 III. ЛГ (мМЕ/мл): Фолликулярная фаза: 2,4 - 12,6 Овуляционный фаза: 14,0 - 95,6 Лютеиновая фаза: 1,0 - 11,4 Пост менопауза: 7,7 - 58,5 IV. Прогестерон (нг/мл): Фолликулярная фаза: 0,2 - 1,5 Овуляционный фаза: 0,8 - 3,0 Лютеиновая фаза: 1,7 - 27,0 Пост менопауза: 0,1 - 0,8 беременность: I триместр: 11,2 - 90,0 II триместр: 25,6 - 89,4 III триместр: 48,4 - 422,5 V. Пролактин (нг/мл): Женщины: 4,79 - 23,3 беременность: I триместр: 23,5 - 94,0 II триместр: 94,0 - 282,0 III триместр: 188,0 - 470,0 VI. Тестостерон общий (нг/мл): 21 - 50 лет: 0,20 - 1,65 После 50 лет: 0,09 - 1,50 VII. Свободный тестостерон (пг/мл): С нормальным менструальным циклом: 0 - 4,1 Пост менопауза: 0,1 - 1,7 Методы функциональной диагностики: • Свойства слизи шейки матки. Во время менструального цикла благодаря действию эстрогенов и прогестерона свойства шеечной слизи изменяются. Наибольшее её количество секретируется во время овуляции, наименьшее - перед менструацией. • Симптом " натяжения слизи ". • Симптом " Зрачка ". • Симптом " папоротника". • Измерение базальной температуры. Тесты функциональной диагностики 1. Симптом зрачка: Основан на повышении количества слизи в цервикального канале в дни, предшествующие овуляции (эстрогенная насыщенность). С 8-9 дня цикла отверстие цервикального канала начинает расширяться и поэтому появляется прозрачная слизь. До 10-14 дня цикла расширяется, становится черным, блестящим и при освещении напоминает зрачок (положительный симптом зрачка). В последующие дни цикла количество слизи в цервикального канале снова уменьшается, а с 18-19 дня - отверстие закрывается, слизь исчезает, шейка становится сухой (отрицательный симптом зрачка) 2. Симптом натяжения слизи: Отображает эстрогенную насыщенность организма. На середине цикла натяжение слизи более 6-8 см, дальше во II фазе уменьшается за счет действия прогестерона, который сгущает цервикальную слизь. |