Ннн. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
 Скачать 221 Kb.
|
|
Основные методы исследования. Исследования гинекологической больной проводится после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполненного кишечника в горизонтальном положении на гинекологическом кресле. Исследование проводят в стерильных перчатках. Осмотр наружных половых органов. Осмотр наружных половых органов начинают с лобка. Обращают внимание на его форму, состояние подкожного жирового слоя, характер оволосения (женский, мужской или смешанный тип). Одновременно осматривают внутреннюю поверхность бедер, обращая внимание на гиперемию, пигментацию, экзему, кондиломы и варикозное расширение вен. Потом осматривают большие и малые половые губы - их величину, пигментацию, наличие отека, опухолей, язв, варикоза. Обращают внимание на степень замыкания половой щели, предлагают женщине потужиться (определяют, есть ли опущение или выпадение стенок влагалища и матки.) Оценивают состояние промежности - наличие старых разрывов, рубцов. Далее проводят осмотр анального отверстия с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя или слизи из прямой кишки). Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки. Проводят осмотр клитора, наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов, внутренней поверхности малых и больших половых губ, девственной плевы. Одновременно обнаруживают признаки инфантилизма (узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность). После завершения осмотра наружных половых органов проводят осмотр зеркалами. Осмотр зеркалами. Исследование с помощью зеркал проводят после осмотра наружных половых органов. Для этого используют вагинальные зеркала ложкообразный зеркало Симса с подъемником, двустворчатое зеркало Куско. Определяют состояние слизистой оболочки стенок влагалища, цвет, наличие язв, опухолей, разрастаний, характер выделений, своды и шейки матки (величина, форма - цилиндрическая, коническая, форма наружного зева - круглая, щелевидная, различные патологические состояния - старые разрывы, эрозии, эпителиальные дисплазии, эндометриоз). Влагалищное исследование. По окончании осмотра зеркалами проводят влагалищное исследование. Его проводят с помощью введенных в вагину пальцев, двумя руками. Большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы, средний и указательный палец правой руки вводят во влагалище, оценивают чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость ее стенок, состояние слизистой оболочки, наличие опухолей, перегородки. Далее исследуют влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму, величину, форму наружного зева, наличие рубцов, разрывов после родов, опухолей. Вагинально - абдоминальное исследование. Затем проводят двуручное (бимануальное) комбинированное вагинально - абдоминальное исследование. Это основное гинекологическое исследование, поскольку позволяет оценить положение, величину, форму матки, определить состояние приложений, тазовой брюшины и клетчатки При бимануальном обследовании ткани и органы пальпируют НЕ кончиками пальцев, а, по возможности, всей поверхностью пальцев. Бимануальное обследование - это продолжение вагинального обследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (внешняя) - над лоном. Исследование начинают с матки. В норме матка расположена по средней линии малого таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в передне - заднем направлении, поверхность ее ровная. При осмотре матка безболезненная, подвижная во всех направлениях, ее консистенция в норме тугоэластической. После обследования матки пальпируют Придатки (яичники и маточные трубы). В норме они не пальпируются. Трубы, связки, клетчатка в норме не определяются. Ректально - абдоминальное обследование. Если осмотр через влагалище невозможно (у девушек, при атрезии влагалища, опухолевых образованиях), проводят ректальное комбинированное исследования. Исследование проводят на гинекологическом кресле в резиновой стерильной перчатки, которая смазана вазелином. Предварительно нужно назначить очистительную клизму. Комбинированное ректально - вагинально - абдоминальное обследование проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища или прямой кишке. Для этого во влагалище вводят указательный палец, в прямую кишку - средний палец правой руки, а левой рукой пальпируют тазовые органы через брюшную стенку. В настоящее время обследуют всех женщин для исключения рака прямой кишки. Дополнительные методы исследования используют для уточнения диагноза гинекологических больных, особенно женщин, которые проходят профилактические осмотры. Инструментальные методы исследования В гинекологической практике чаще всего используют следующие инструменты: ложкообразные зеркала, двустворчатые зеркала, подъемники, пулевые щипцы, зонды, кюретки, расширители Гегара. Исследования с помощью пулевых щипцов помогает определить происхождение опухоли - из матки или придатков. Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пинцет, пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают 70 % этиловым спиртом, захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу (при необходимости другими щипцами захватывают заднюю губу), зеркала вынимают. Проводят бимануальное исследование, левой рукой через брюшную стенку смещают опухоль вверх, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки щипцы смещаются больше, чем при опухоли придатков. Можно использовать другой прием. Правой рукой проводят бимануальное исследование, а левой через переднюю брюшную стенку смещают опухоль вверх. Одновременно помощник оттягивает вниз пулевые щипцы. При этом ножка опухоли натягивается и становится доступной для пальпации. Зондирование матки проводят для определения проходимости цервикального канала, положение и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок матки. Его используют не только с диагностической целью, но и перед некоторыми операциями (выскабливание стенок полости матки, ампутация шейки матки и др.). Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд. Зонд - металлический гибкий инструмент длиной 20-30 см. На одном его конце утолщение в виде пуговицы, другой конец сделано в виде плоской рукоятки. На поверхности зонда является сантиметровые деления. Зондирование проводят только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики. Шейку матки обнажают зеркалами, протирают спиртом, захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами, вынимают подъемник, подтягивают шейку ко входу во влагалище, выпрямляют цервикальный канал. Зонд осторожно вводят сначала в канал шейки матки (у перешейка матки ощущается небольшое сопротивление), далее без применения силы - в полость до дна матки. При этом по шкале зонда определяют длину полости матки. Направление движения зонда определяет положение матки: в положении anterflexio зонд направляется кпереди, в положении retroflexio - кзади. Скользя по всем стенкам матки, определяют форму полости матки, наличие в ней опухолей, перегородок, полипов. При зондировании могут возникнуть следующие осложнения: перфорация матки, кровотечение, инфицирование. Противопоказаниями к зондированию матки являются острые и подострые воспалительные процессы в половых органах, подозрение на маточную и внематочную беременность, наличие опухоли на шейке матки Биопсия - это иссечение и микроскопическое исследование кусочка ткани с диагностической целью. Чаще материал берут с влагалищной части шейки матки при дисплазии, которая не лечится консервативно, папилломах, язвах, опухолях и др. Применяют следующие инструменты: ложкообразное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, ножницы, пинцет, иглодержатель, шовный материал. Биопсию необходимо проводить только после кольпоскопического исследования, так как это позволяет точно определить участок шейки матки для исследования. Шейку матки обнажают зеркалами, дезинфицируют, фиксируют пулевыми щипцами. Скальпелем или конхотомом высекают часть участка шейки матки с окружающими тканями на границе здоровой и патологически измененной ткани. Полученный материал заливают 10 % раствором формалина, направляют на гистологическое исследование. При необходимости накладывают 1-2 кетгутовых шва. Диагностическое выскабливание стенок полости матки - это инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с патологическими образованиями. Его проводят при маточных кровотечениях, дисфункциональных нарушениях менструального цикла, подозрении на злокачественные опухоли матки, плацентарный и децидуальный полипы, гиперплазии и полипозе слизистой полости матки, неполном выкидыше и др. Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пулевые щипцы, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток, пинцет. Операцию выполняют в стационаре с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики, под общим или местным обезболиванием. Шейку матки обнажают в зеркалах, дезинфицируют спиртом, увлекают за переднюю губу пулевыми щипцами. Если матка в положении retroflexio, лучше захватить шейку за заднюю губу. Проводят зондирование матки и расширения канала шейки расширителями Гегара в № 9-10 Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. После расширения канала шейки вводят кюретку. Сначала проводят выскабливание цервикального канала. Затем кюретку осторожно вводят до дна матки, скользящими движениями от дна к каналу шейки матки постепенно выскабливают и удаляют слизистую оболочку. Выскабливание осуществляют в определенном порядке: сначала соскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. При выскабливании задней стенки, не вынимая кюретку из полости матки, осторожно поворачивают ее на 180о. Углы матки выскабливают наименьшей кюреткой. Полученный материал собирают в пробирку с 10% раствором формалина и направляют на гистологическое исследование. Противопоказаниями к проведению выскабливание стенок матки являются острые воспалительные процессы в половых органах. Пункция брюшной полости через задний свод - это ближайший и самый удобный доступ в полость малого таза (пространство Дугласа), где при разных патологических процессах накапливается жидкость (кровь, гной, экссудат), чаще гинекологического происхождения. Этот метод используют для диагностики нарушенной внематочной беременности, пельвиоперитонита. Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пулевые щипцы, шприц с длинной иглой, пинцет. Пункцию заднего свода проводят в условиях стационара с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Шейку матки обнажают зеркалами, дезинфицируют спиртом и 5% раствором йода, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу и подтягивают ее к лобку. При этом задний свод влагалища растягивается. Прокол иглой делают строго по средней линии, отступая на 1 см от места перехода свода в влагалищную часть шейки матки. При растянутом своде тазовая брюшина прилегает к стенке влагалища, поэтому достаточно ввести иглу в брюшную полость на 1-2 см, чтобы получить пунктат. При проколе своды ощущается проваливания иглы в пустоту. После этого нужно оттянуть поршень шприца на себя. Пунктат набирается в шприц. Его осматривают, определяют характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое или биохимическое исследование материала. Рентгенологические методы исследования Гистеросальпингография (метросальпингография) - это контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии. Данный метод используют для определения проходимости маточных труб, пороков развития матки, эндометриоза, туберкулеза маточных труб, наличия подслизистых фиброматозных узлов, синехий, полипов. Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, шприц Брауна, контрастное вещество (веротраст, уротраст, верографин, диодин, кардиотраст, кардиотрасил и др.). Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают дезинфицирующим раствором, захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами, в полость матки с помощью шприца Брауна медленно вводят 4-5 мл контрастного вещества, делают первый рентгеновский снимок. На снимках отчетливо видны внутренние контуры матки, полость ее в норме имеет треугольную форму. При проходных трубах контрастное вещество проникает в брюшную полость. Если контрастное вещество не попала в трубы, то через 15-20 минут делают второй снимок. Когда она заполнила всю полость труб, а в свободную брюшную полость не попала, через 1 сутки делают контрольный снимок. Противопоказаниями к метросальпингографии есть общие и местные инфекционные процессы, острые и подострые воспалительные процессы в женских половых органах, беременность и подозрение на беременность. Гинекография (пневмопельвиография). Для выявления контуров внутренних половых органов необходимо ввести в брюшную полость газ (кислород, углекислый газ, закись азота), на фоне которого делают рентгеновский снимок. Этот метод используют для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей органов малого таза, распространенности опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях гениталий, для диагностики аномалий развития половых органов. Газ вводят путем пункции брюшной полости в положении больного на спине в рентгенодиагностическом кабинете с помощью аппарата для наложения пневмоторакса или пневмоперитонеума. Как правило, медленно вводят около 800-1500 мл газа, в зависимости от массы тела, под контролем манометра. После создания пневмоперитонеума больную кладут на рентгенологический стол животом вниз. Затем рентгеновский стол переводят в положение Тренделенбурга. При этом петли кишечника отходят к диагфрагмы, хорошо видно органы малого таза. Делают рентгеновский снимок, на котором четко видны контуры матки, связь, придатков. Противопоказаниями к пневмопельвеографии являются сердечно - сосудистые заболевания с декомпенсацией и нарушением кровообращения, острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости, грыжи, тяжелые экстрагенитальные заболевания. Ангиогистеросальпингография - это одновременное контрастирования сосудов таза, полости матки и маточных труб. Применяют для дооперационной дифференциальной диагностики опухолей матки и ее придатков. Исследование выполняют с помощью универсальной ангиографической аппаратуры. После очистительной клизмы и премедикации в канал шейки матки вводят мягкий наконечник для гистеросальпингографии, соединяют его с системой для ввода рентгеноконтрастных растворов в полость матки. Далее катетеризуют брюшную часть аорты по методу Сельдингера, верхушка катетера размещается над бифуркацией аорты. Раствор верографина или урографина одновременно вводят в брюшную часть аорты (45-50 мл.) И в полость матки (4-8 - мл.), Затем делают 10 рентгенографических обследований и оценивают результат. В основе лимфографии лежит способность лимфатических капилляров всасывать водорастворимые и коллоидные рентгеноконтрастные вещества, которые вводят парентерально. Этот метод применяют для диагностики рака половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки, при необходимости - для уточнения стадии распространения опухолевого процесса, контроля по радикальности проведенной операции, при подозрении на рецидив злокачественной опухоли после проведенного лечения, для контроля за эффективностью лучевой и химиотерапии. Флебография (венография) - это наполнение контрастным веществом венозной сетки малого таза. Данный метод применяют для диагностики заболеваний нижней полой вены, тазовых вен и вен нижних конечностей, для дифференциации опухолей матки и ее придатков от опухолеподобных образований воспалительного характера, а также для исключения урологических заболеваний. Для введения контрастного вещества в венозную систему таза используют три пути: внутривенный, внутрикостный, внутриорганный. Радиоизотопную диагностику все чаще применяют в гинекологической практике для изучения функционального состояния маточных труб при бесплодии, наличия опухолей половых органов, особенно злокачественных. Метод основан на способности злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор интенсивнее, чем окружающие здоровые ткани. Компьютерная томография - это рентгенологический метод, с помощью которого получают изображение поперечного сечения тела без наложения объектов. Принцип компьютерной томографии базируется на получении тонкого среза при прохождении строго ограниченного пучка рентгеновских лучей через тело пациента. Преимущество метода заключается в том, что полученные структуры не накладываются друг на друга, изображение передает только те детали, которые находятся в плоскости определенного слоя. Кроме того, изображение несет количественную информацию о плотности структур слоя, что позволяет сделать вывод о характере поражения. Диагностика с помощью компьютерной томографии основана на рентгенологических симптомах: локализации, форме, размерах, плотности опухолевых образований, а также сжатии или прорастании опухолью окружающих тканей, состояния лимфатических узлов. Этот метод выявляет опухоль диаметром около 2 см, проводит топической диагностике опухолей матки и ее придатков, позволяет отдифференцировать солидные образования яичников от кистозных, регистрировать экстракапсулярной рост. Термография - это регистрация инфракрасного излучения человеческого тела. С помощью данного метода возможна ранняя диагностика патологического процесса или признаков улучшения. Его применяют при динамическом наблюдении за больным, массовых диспансерных осмотрах в группах повышенного риска как вспомогательный метод, а также для диагностики воспалительных заболеваний гениталий, контроля за эффективностью противовоспалительного лечения, диагностики туберкулеза женских половых органов. Результаты исследования фиксируют на термограммах. Ультразвуковой метод исследования (эхография) - наиболее простой и безопасный. Он основан на способности тканей различной плотности по разному отражать или поглощать ультразвуковую энергию. С помощью ультразвука можно получить отражение образований недоступном для рентгенологического исследования через небольшую плотность. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет исследовать органы малого таза с помощью различных датчиков: абдоминальных, вагинальных, ректальных. Ультразвук в гинекологической практике используют для дифференциации новообразований матки и яичников, диагностики внематочной беременности. Преимущество метода заключается в его высокой информативности, правильном установлении диагноза, простоте исследования и отсутствии противопоказаний. Для лучшей визуализации внутренних половых органов исследование проводят с наполненным мочевым пузырем после очистительной клизмы. С целью диагностики проходимости маточных труб проводят ультразвуковое исследование с применением 20% раствора галактозы (эховист). |