патофизиология. МетодРек2БолезниСлюнЖелез (4)14. Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии головы и шеи на кафедре патологической анатомии
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Аденокистозный (аденоидкистозный, цилиндрома) рак Одной из частых карцином слюнных желез является аденокистозный (аденоидкистозный, цилиндрома) рак. Он составляет от 1,2 до 10% всех злокачественных опухолей слюнных желез и является второй по частоте карциномой слюнных желез. Преимущественная локализация данной опухоли - малые слюнные железы, главным образом в области неба и околоушной железе. Опухоль может встречаться в поднижнечелюстной и подъязычной железах, но значительно реже. Преобладает у женщин (соотношение мужского и женского пола 1:1,6), а возрастной пик падает на е десятилетия. У молодых аденокистозная карцинома встречается редко. Аденокистозная карцинома имеет раннюю тенденцию к инвазивному росту, несмотря на ее медленный рост. Характерный инвазивный рост вдоль оболочек нервов с появлением болевого синдрома весьма заметная черта этой опухоли. Макроскопически опухоль обычно представлена плотными узлами размером от 1 до 4-5 см в диаметре. На разрезе серого или серовато-желтого цвета с нечеткими границами. Микроскопическая картина аденокистозной карциномы разнообразна. Клеточный атипизм в опухоли не выражен. По гистологической структуре в настоящее время выделено три ее варианта . криброзный, . тубулярный, . солидный. Гистологически для криброзного варианта аденокистозной карциномы характерно скопление опухолевых эпителиальных клеток с образованием "решетчатых" структур за счет наличия среди них множества мелких кист. Выстилку этих мелких кист составляют в основном атипичные клетки протокового эпителия, между кистами имеются миоэпителиальные клетки. Протоки и кисты часто содержат положительное вещество. При преобладании миоэпителиальных клеток отмечается накопление базофильного мукоидного вещества вокруг их скоплений, а также среди клеток, что приводит и высокодифференцированные, причем нередко. Имеется целый ряд высокодифференцированных мукоэпидермоидных раков без признаков полиморфизма, образованных полями эпидермоидных клеток со значительной примесью слизь- секретирующих, с обилием кист различного калибра. Они прорастают в окружающие неповрежденные ткани слюнной железы, соединительную и мышечные ткани метастазируют в основном лимфогенно. Тубулярныйвариант опухоли состоит из протокоподобных структур и эпителиальных трабекул, окруженных гиалинизированной стромой. Просветы тубулярных структур выстланы несколькими слоями клеток. Гистохимическое исследование секрета, находящегося в просвете тубулярных структур, показывает, что он является РАS- положительным в связи с наличием нейтральных гликозаминогликанов. Этот гистологический вариант составляет около 30% от всех разновидностей карциномы. Следует отметить, что как в тубулярной, таки в криброзной аденокистозных карциномах имеются два типа клеток полигональные и кубовидные. В полигональных клетках иногда наблюдается вакуолизация цитоплазмы, и они становятся светлыми. Эти клетки окружают тубулярные структуры. Второй тип клеток - кубовидные, для которых характерна эозинофильная цитоплазма. Эозинофильные кубовидные клетки, в отличие от 21 полигональных, выстилают просветы протоковых структур. Третий гистологический вариант данной опухоли - солидный. При этой разновидности аденокистозной карциномы эпителиальные клетки образуют обширные поля с редкими криброзными структурами, часто с центральным некрозом. Сами эпителиальные клетки мелкие, кубовидные или овальной формы, с базофильной цитоплазмой, гиперхромными ядрами, иногда в них встречаются митозы. Между солидными полями клеток имеется слаборазвитая строма. Все гистологические варианты аденокистозной карциномы представлены не только эпителиальными клетками протоков, нов той или иной степени миоэпителиальными клетками. Наиболее трудной является верификация солидного типа аденокистозной карциномы. В таких случаях бывает необходимо исключить не только некоторые доброкачественные опухоли (например, плеоморфную аденому, но и некоторые злокачественные новообразования, в частности базальноклеточную карциному. Солидный типаденокистозной карциномы, как, впрочем, и другие ее типы, характеризуется периневральным распространением опухолевого процесса. Кроме того, солидные поля нередко содержат мелкие кисты, и обычно наблюдается небольшое количество митозов. Все аденокистозные карциномы, независимо от их гистологических типов, являются биологически агрессивными, и метастазы их могут проявиться иногда даже через много лет после иссечения первичной опухоли. Степень злокачественности аденокистозной карциномы определяется исключительно эпителиальной популяцией клеток. Выделение различных гистологических вариантов аденокистозной карциномы имеет значение не только для патолога. Данные о морфологической характеристике этой опухоли имеют важное прогностическое значение. Заслуживает отдельного внимания соотношение различных гистологических вариантов аденокистозной карциномы с клиническим течением и прогнозом заболевания. Солидный вариант аденокистозной карциномы характеризуется высокой частотой рецидивов и метастазов (в 70% случаев) и имеет наихудший прогноз для выживаемости (8- летний срок только в 32% наблюдений) в противоположность криброзному и тубулярному типам, которые отличаются более благоприятным прогнозом (рецидивы и метастазы в 15- 35% случаев, а летняя выживаемость колеблется от до 100%). Наиболее низкая продолжительность жизни больных после удаления опухоли отмечается при локализации аденокистозной карциномы в малых слюнных железах. Однако сроки выживаемости больных аденокистозной карциномой после хирургического лечения относительно выше, чем при других карциномах. Кроме того, важными факторами в прогнозе заболевания являются анатомическая локализация опухоли (поражение центральных или периферических отделов железы, близость к нервным стволикам и т.д.) и качество хирургического вмешательства. Карцинома в плеоморфной аденоме представляет собою отдельную онконозологическую единицу. Частота ее колеблется от до 10%. Эта разновидность карциномы, поданным ряда авторов, составляет от 1,5 до 6% среди всех опухолей слюнных желез, от 15 до 20% среди злокачественных новообразований данной локализации. Карцинома в плеоморфной аденоме подразделяется на неинвазивную и инвазивную. Термин "неинвазивная карцинома" предпочтительнее термина "карцинома на месте, Термин "инкапсулированная карцинома" неудачен, т.к. плеоморфная аденома слюнных желез не всегда имеет капсулу. Возраст больных при этой опухоли колеблется от 30 до 65 лета возрастной пик приходится на е десятилетие (30% случаев. Опухоль локализуется в околоушной, поднижнечелюстной и малых слюнных железах в области неба. Макроскопически опухоль представляет собой либо конгломерат узлов с 22 нечеткими границами размером дох см, либо отдельный узел диаметром до 3 см бело-серого или желтого цвета на разрезе. Микроскопическив плеоморфной аденоме могут быть обнаружены различные гистологические типы карцином: до 35% - аденокистозная карцинома, до 25% - мукоэпидермоидная карцинома, около 25% - недифференцированная карцинома, в 15- 20% случаев аденокарцинома. Почти все варианты карцином сопровождались наличием очагов некроза, кровоизлияниями и гиалинозом стромы. Обнаружение подобного рода находок в плеоморфной аденоме служит основанием для более тщательного исследования опухоли на серии гистологических срезов (по типу гистотопограмм) на предмет доказательства или исключения малигнизации данного новообразования. Ускорение роста плеоморфной аденомы, наблюдаемое в клинике, может лишь служить относительным признаком развития в ней карциномы. Если плацдармом для рецидивов плеоморфной аденомы обычно является ее тубулярно-трабекулярный вариант с выраженным миксоидным или миксоидно- хондроидным компонентом, то фоном, на котором развивается рак в данной опухоли, обычно служит солидный вариант плеоморфной аденомы. Выделение опухоли типа карциномы в плеоморфной аденоме имеет не только практическое значение, но и служит определенным стимулом к дискуссии, касающейся морфогенеза злокачественных опухолей из эпителиальной ткани, и не только в слюнных железах. Литературные данные не дают возможности представить конкретную схему развития карциномы в плеоморфной аденоме. Для этого требуется проведение специального исследования. Не следует применять термин "малигнизированная" плеоморфная аденома, поскольку до сих пор в этой карциноме не обнаружено четких доказательств "дедифференцировки" предсуществующей доброкачественной опухоли. Однако обнаружение морфологических черт злокачественной опухоли является абсолютным показателем зачисления ее в рубрику карцином. В 1972 г. Donath К. с соавторами описали 8 случаев редкого рака слюнных желез - эпителиально-миоэпителиальную карциному исчерченных протоков. До установления злокачественной природы данного новообразования эту опухоль называли светлоклеточной аденомой. К настоящему времени в литературе опубликовано около 100 наблюдений эпителиально-миоэпителиальной карциномы. Эта редкая опухоль встречается главным образом у женщин, с максимальной частотой в м десятилетии, локализуется преимущественно в околоушной слюнной железе и составляет менее 1 % всех новообразований слюнных желез. Опухоль обычно характеризуется уницентрическим типом роста, реже мультицентрическим. Размеры опухолевых узлов чаще всего не превышают 3-4 см в диаметре, нов случаях с инвазивным ростом они неправильной формы без четких границ и гораздо больших размеров. При всей своей редкости только в единичных случаях встречаются в малых слюнных железах. Эпителиально-миоэпителиальный рак чаще имеет тенденцию к экспансивному росту, не всегда с четкими границами без образования капсулы. Поданным а. et al., Simpson R., в 30-40% случаев отмечается локально инвазивный рост и рецидивы. В 10-20% наблюдений опухоль дает метастазы в лимфатические узлы шеи, и крайне редко встречаются отдаленные метастазы, в том числе и гематогенные. Отдаленность результатов данные катамнеза) приходятся за период от 2 до 15 лет. Микроскопически эпителиально-миоэпителиальный рак является типичной высокодифференцированной карuиномой и состоит в классических случаях из двух типов клеток, формирующих двухслойные протокоподобные структуры внутренний слой представлен клетками с эозинофильной цитоплазмой, а наружный - светлыми, 23 вакуолизированными клетками. Наружные клетки содержат гликоген и миозина базальная мембрана протокоподобных структур положительна при РАS-реакции. Иммуногистохимическое и электронно-микроскопическое исследования показывают, что структура опухоли похожа на систему исчерченных протоков, Т.К. протокоподобные образования в опухоли выстланы двумя типами клеток, характерными для данного протока внутренний слой представлен эпителиальными клетками, а наружный миоэпителиальными, содержащими гликоген и миофиламенты. В настоящее время выделяют три гистологических варианта этой опухоли тубулярный, солидный и склерозирующий. Классический тубулярный вариант эпителиально-миоэпителиальной карциномы, как описано выше, состоит из двух типов клеток, формирующих двухслойные протокоподобные структуры внутренний слой представлен кубическими клетками с эозинофильной цитоплазмой, наружный - светлыми цилиндрическими клетками. Реакция Крейберга показывает, что светлые клетки не содержат слизь. Она же выявляет базальную мембрану протокоподобных структур, которая окрашивается в красный цвет. Второй гистологический вариант эпителиально-миоэпителиальной карциномы - солидный, или преимущественно светлоклеточный. Приданном гистологическом варианте опухоль состоит из клеток, которые похожи на наружные (светлые) клетки классического варианта. Эти клетки образуют солидные поля, отделенные друг от друга тонкими прослойками стромы. В опухоли присутствуют также клетки внутреннего слоя, но их дифференцировка затруднена. Третий гистологический вариант рассматриваемой опухоли - склерозирующий. Микроскопически он характеризуется гиалинизированной стромой, среди которой располагаются отдельные двуслойные протокоподобные структуры, описанные выше в классическом варианте. Во всех гистологических вариантах, но чаще всего при классическом, в опухоли местами отмечается наличие клеточного полиморфизма, фигуры митоза, встречаются также участки анаплазированных светлых клеток веретенообразной и полигональной формы, очаги некроза и кровоизлияния. Следует подчеркнуть, что в классическом варианте данной опухоли тубулярные структуры напоминают вставочные протоки, которые состоят из двух типов клеток - эпителиальных и миоэпителиальных. Повсеместное участие данных клеток в построении протокоподобных структур в этом варианте эпителиально-миоэпителиальной карциномы представляет определенный теоретический интерес, т.к. подобная картина не наблюдается нив одной из известных новообразований слюнных желез. Особенностью эпителиально-миоэпителиальной карциномы, при всех ее признаках дифференцированной карциномы, является тот факт, что миоэпителиальные клетки не участвуют в образовании миксоидного и хондроидного вещества. Правда, возможен синтез продуктов базальных мембран, что приводит при склерозирующем варианте к явлениям выраженного гиалиноза. При микроскопическом исследовании необходимо проводить дифференциальный диагноз эпителиально-миоэпителиальной карциномы с мукоэпидермоидной, ациноклеточной, сальной карциномами, а также метастазами почечноклеточного рака и светлоклеточного рака щитовидной железы. Выделение этого вида карциномы представляет не только теоретический интересно имеет вполне обоснованную клиническую настороженность. Даже раньше, когда эту опухоль относили к доброкачественным новообразованиям, называя ее светлоклеточной аденомой, подчеркивали, что ее поведение непредсказуемо. Ациноклеточная (ацинозноклеточная) карцинома исторически в процессе изучения прошла те же этапы, что и мукоэпидермоидный рак. До концах годов ХХ столетия входила в группу карцином, затем, в 1972 r., экспертами ВОЗ была зачислена в 24 группу "промежуточных" и вновь переименована в карциному ими же в 1990 г. Данная опухоль встречается гораздо реже мукоэпидермоидной карциномы. Обычно сообщается о ее частоте вот общего числа злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез. Иногда можно встретить меньшие или большие цифры. Большинство случаев описаны в околоушной, встречается поражение поднижнечелюстной и малых слюнных желез. Описывается даже локализация в челюстной кости, что является редкостью. Казуистикой является двухстороннее поражение. Вообще ациноклеточная карцинома до недавнего времени была сравнительно слабо изучена. Она стала предметом пристального изучения в последние 10-15 лет, когда в литературе развернулась дискуссия о ее биологическом потенциале. Необходимо отметить, что по причине редкости ациноклеточной карциномы большинство исследований на эту тему базируются на сериях по 10-15 случаев. Более крупные серии единичны. Возраст больных различный, в том числе детский. Имеется нечеткий возрастной пик частоты ациноклеточной карциномы в м десятилетии жизни. Чаще эта опухоль встречается у больных женского пола. Клиника часто отсутствует, и наличие узла (около 50% случаев - болезненного) является единственным симптомом. Типичен медленный рост. Узел обычно хорошо отграничен, часто инкапсулирован. Консистенция узла плотноэластическая, размеры небольшие (в среднем до 1 см в диаметре. Микроскопическиопухоль состоит из клеток, подобных серозным клеткам ацинусов слюнных желез, имеющих зернистую базофильную цитоплазму. Возможны варианты с незернистыми клетками и светлыми клетками. Опухоль представлена солидными, цистопа- пиллярными и фолликулярными структурами с мелкими кистами. Чаще встречаются солидные структуры и мелкие кисты, но около половины опухолей содержат разные виды структур. Солидный вариант состоит из пластов опухолевых клеток, которые строят органоидные структуры. Микрокистозный тип представлен мелкими кистозными образованиями, которые формируются в результате соединения внутриклеточных вакуолей или перфорированных клеток. В 25% метастазировавших опухолей доминировал микрокистозный тип строения. Все остальные формы злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез, в том числе и аденокарцинома, сохраняют общие принципы их морфологической характеристики, приемлемые для других эпителиальных органов. 4. Оснащение занятия Макропрепараты: плеоморфная аденома слюнной железы мукоэпидермоидный рак слюнной железы. Микропрепараты: острый гнойный сиаладенит; хронический сиаладенит; киста слюнной железы нижней губы, плеоморфная аденома слюнной железы рак слюнной железы аденолимфома слюнной железы. 5. План занятия Макропрепараты. 1. Плеоморфная аденома слюнной железы. Обратите внимание на внешний вид опухоли (четко очерченный, иногда дольчатый узел, на цвет опухоли на разрезе белесоватый цвет, ткань блестящая с характерными хрящевидными полупрозрачными и слизистыми участками. 2. Мукоэпидермоидный рак слюнной железы. Обратите внимание на внешний вид опухоли в виде плотного узла, на цвет опухоли на разрезе (белесоватый цвет, иногда со слизистой поверхностью разреза, часто с наличием мелких и крупных кистозных полостей, на наличие или отсутствие границы между опухолью и окружающими тканями 25 Микропрепараты: Изучите, зарисуйте и опишите следующие микропрепараты. 1. Острый гнойный сиаладенит. Обратите внимание на воспалительный лейкоцитарный) инфильтрат в строме, отек, полнокровие сосудов. 2. Хронический сиаладенит. Обратить внимание на воспалительный (лимфоплазмоцитарный) инфильтрат в строме, на склероз стромы, на атрофию ацинарных и протоковых структур. 3. Киста слюнной железы нижней губы. Обратить внимание на наличие гистологических структур слюнной железы в ткани губы и кисты (обратить внимание на стенку кисты и эпителиальную выстилку) 4. Плеоморфная аденома слюнной железы. Обратить внимание на эпителиальный итак называемый мезенхимальных компоненты опухоли (эпителиальный компонент представлен железистыми, микрокистозными, трабекулярными, солидно-альвеолярными структурами из клеток различной величины и формы с разными соотношениями ядра и цитоплазмы мезенхиальный компонент представлен миксоидными и хондроидными зонами, фибробластоподобными клетками. 5. Рак слюнной железы. Обратить внимание настроение опухоли, найти признаки тканевого и клеточного атипизма. 6. Аденолимфома слюнной железы. Обратить внимание настроение опухоли, найти признаки тканевого атипизма, обратить внимание на выраженную лимфоцитарную инфильтрацию. Ситуационные задачи Ситуационная задача № 1 Больной П, 29 лет, обратился к врачу с жалобами на нарушения речи, затруднения вовремя приема пищи. При осмотре обнаружено овальной формы выбухание в передне- боковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка, образование просвечивает голубоватым оттенком. Вовремя операции обнаружено, что образование тесно связано с подъязычной слюнной железой. Образование удалено оперативно. При макроскопическом исследовании выявлено, что образование представлено полостью с тонкой беловато-голубой оболочкой, в просвете полости - тягучая прозрачная жидкость. При микроскопическом исследовании обнаружено, что стенка полости представлена фиброзной и грануляционной тканью, в просвете - белковые свертки. Вопросы к ситуационной задаче № 1: 1) Какой патологический процесс подъязычной слюнной железы имел место у данного больного 2) Какие могут быть осложнения и исходы описанного патологического процесса Ситуационная задача № 2. Больная Слет, обратилась к врачу с жалобами на сухость во рту, сухость и чувство жжения в области глаз, боли в суставах. Выполнена биопсия левой околоушной слюнной железы. При гистологическом исследовании обнаружено очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы железы, повреждение ацинарных клеток в виде дистрофии и некроза, атрофия ацинусов железы, пролиферация эпителия выводных протоков, изменения артериол. Вопросы к ситуационной задаче № 2: 1) Какой патологический процесс имел место у данного больного 2) Какие возможны исходы данного патологического процесса Ситуационная задача № Больной Т, 39 лет, обратился к врачу с жалобами на наличие опухолевидного образования в подчелюстной области. Образование удалено оперативно, при 26 гистологическом исследовании обнаружена ткань слюнной железы с признаками хронического воспаления продуктивного характера в виде очаговых и диффузных гистиолимфоцитарных инфильтратов с наличием макрофагов, разрастание грубоволокнистой соединительной ткани с атрофией ацинарных и протоковых структур, местами - кистозно расширенные протоки с атрофией эпителия в них, с наличием секрета в просвете. Вопросы к ситуационной задаче № 3: 1) Какой патологический процесс имел место у данного больного 2) Какая это морфологическая форма описанного патологического процесса 3) Какие Вызнаете другие разновидности данного патологического процесса 4) Какие возможны исходы данного патологического процесса Ситуационная задача № 4. Мальчик 5 лет, находится в стационаре на лечении по поводу цитомегаловирусной инфекции. Вопросы к ситуационной задаче № 4: 1) Опишите возможную макроскопическую картину слюнных желез приданной инфекции. 2) Опишите возможную микроскопическую картину слюнных желез приданной инфекции. 3) Укажите возможные осложнения данного заболевания. Ситуационная задача № 5. Мальчик, 10 лет, находится в стационаре на лечении по поводу вирусного паротита. Вопросы к ситуационной задаче № 5: 1) Опишите возможную макроскопическую картину околоушной слюнной железы приданной инфекции. 2) Опишите возможную микроскопическую картину околоушной слюнной железы приданной инфекции. 3) Укажите возможные осложнения данного заболевания. Ситуационная задача № 6. Больной Д, 40 лет, после проведенного обследования поставлен диагноз Синдром Шегрена». Вопросы к ситуационной задаче № 6: 1) Укажите возможную локализацию патологического процесса. 2) Опишите возможную макроскопическую картину данного заболевания 3) Опишите возможную микроскопическую картину данного заболевания. 4) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания. Ситуационная задача № 7 Больной Д, 29 лет, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающие боли и припухлость околоушно-жевательной области слева. Болен 3 года. При осмотре припухлость левой околоушно-жевательной области, при пальпации – плотный, бугристый, болезненный инфильтрат. В полости рта из протока левой околоушной слюнной железы выделяется вязкий, мутный секрет. На сиалограмме: околоушный проток расширен до 4 мм, прерывист протоки I и II порядков прерывисты, определяются не во всех отделах протоки III-V порядков невидны имеется множество полостей с четкими контурами, диаметром около 5 мм. УЗИ диффузное понижение эхогенности паренхимы околоушной слюнной железы, выводной проток расширен, его стенки утолщены и уплотнены. Контрастная сиалография: околоушный проток – до 4 мм в диаметре, прерывист, протоки I и II порядков прерывисты, определяются не во всех отделах паренхима не просматривается, видно 27 множество полостей, заполненных контрастом. Цитологическое исследование секрета околоушной железы лимфоциты, клетки плоского эпителия, нейтрофилы, клетки цилиндрического эпителия. Вопросы к ситуационной задаче № 7: 1) Какое заболевание имело место у больного 2) Какая это разновидность данного заболевания 3) Опишите возможную микроскопическую картину данного заболевания. 4) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания. Ситуационная задача № 8 У больного М, 47 лет, удалено опухолевидное образование в области правой околоушной слюнной железы. Макроскопически опухоль представлена образованием серо- белого цвета с мелкими полостями, заполненными слизью. Микроскопическая картина эпидермоидные клетки, напоминающие клетки многослойного плоского эпителия клетки, секретирующие слизь клетки промежуточного типа имеются кистозные полости. Вопросы к ситуационной задаче № 8: 1) Какой патологический процесс околоушной слюнной железы имел место у данного больного 2) Какая это форма описанного патологического процесса 3) Какие возможны исходы данного патологического процесса Ситуационная задача № 9. У больного К, 55 лет, удалена опухоль правой околоушной слюнной железы. После проведенного гистологического исследования поставлен диагноз «Аденолимфома». Вопросы к ситуационной задаче № 9: 1) Опишите возможную макроскопическую картину данной опухоли. 2) Опишите возможную микроскопическую картину данной опухоли. 3) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания. Ситуационная задача № 10. У больного К, 53 лет, удалена опухоль левой околоушной слюнной железы. После проведенного гистологического исследования поставлен диагноз Смешанная опухоль слюнной железы. Вопросы к ситуационной задаче № 10: 1) Опишите возможную макроскопическую картину данной опухоли. 2) Опишите возможную микроскопическую картину данной опухоли. 3) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания. Ситуационная задача № 11. У больного М, 42 лет, удалена опухоль левой околоушной слюнной железы. После проведенного гистологического исследования поставлен диагноз «Мономорфная аденома слюнной железы. Вопросы к ситуационной задаче № 11: 1) Опишите возможную макроскопическую картину данной опухоли. 2) Опишите возможную микроскопическую картину данной опухоли. 3) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания. 28 Вопросы текущего тестового контроля. Выберите один правильный ответ. 1. К врожденным заболеваниям слюнных желез относятся все ниже перечисленные, кроме а) агенезия желез, б) слюнно-каменная болезнь, в) гипоплазия желез, г) эктопия желез, д) добавочные железы. 2. |