Токсикология рекомендации. Методические рекомендации по оказанию медицинской помощи
 Скачать 363.02 Kb.
|
|
5. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ Оказание неотложной помощи пострадавшим при отравлениях продуктами термодеструкции включает: − мероприятия по восстановлению адекватного внешнего дыхания (туалет полости рта и верхних дыхательных путей, рефлекторное возбуждение дыхания, искусственная вентиляция легких) и прекращению дальнейшего поступления яда в организм; − применение антидотов (кислород, ацизол, тиосульфат натрия, препараты кобальта, ацетилцистеин, аскорбиновая кислота, пиридоксина гидрохлорид, раствор глюкозы, метиленовой синий, унитиол и др.); − мероприятия, направленные на коррекцию нарушений, вызванных ожоговым и другими видами шока, а также последствий первичного коллапса; − меры по восстановлению дыхания, кровообращения, нарушенных функций нервной системы, водно-электролитного и кислотно-основного баланса, а также коррекция метаболических расстройств и микроциркуляции; − мероприятия по предотвращению инфекционных осложнений; − меры по профилактике развития альвеолярной фазы токсического отёка лёгких, перехода более благоприятной формы отёка лёгких − «синей асфиксии» в «серую асфиксию», сопровождающуюся глубоким коллапсом и т. п. Выполняются общие принципы неотложной помощи при экзогенных отравлениях, но обязательно с учётом особенностей, которые накладывает комбинированная и сочетанная травмы, характерные для воздействии перечисленных поражающих факторов пожаров. Терапия острых отравлений токсичными продуктами горения должна быть комплексной, направленной на ускоренное выведение токсикантов из организма и ликвидацию последствий действия смешанной гипоксии, а также на предотвращение типичных осложнений (отек мозга, пневмония, альвеолит, бронхиолит, респираторный дистрес синдром взрослых и т.п.). Для прекращения поступления яда в организм используются средства защиты органов дыхания и предпринимаются меры, направленные на быстрейшее удаление пострадавшего из зараженной зоны. Практически во всех случаях показана ингаляция кислорода, как можно в более ранние сроки. Ингаляция кислорода (или кислородно-воздушных смесей) проводится с помощью имеющихся на снабжении технических средств (кислородные ингаляторы). При интоксикации СО в первые минуты рекомендуют вдыхать 100% кислород, а затем в 21 течение 1-3 часов − 80-90 % кислородно-воздушную смесь, позднее 40-50% смесь кислорода с воздухом. Продолжительность мероприятия определяется степенью тяжести интоксикации и общим состоянием больного. Бессознательное состояние, признаки ишемии миокарда, уровень карбоксигемоглобина в крови выше 60%, дыхательная недостаточность − это показания к проведению гипербарической оксигенации – ГБО (при наличии технических средств), т.е. инсуфляции кислорода под давлением 0,2-0,25 мПа (2-2,5 атм) в течение 1-2 ч. При отравлениях СО повышение парциального давления кислорода приводит к существенному ускорению диссоциации карбоксигемоглобина (в 3-4 раза) и выведению оксида углерода из организма. За счет дополнительного растворения кислорода в плазме крови при проведении гипербарической оксигенации улучшаются условия обеспечения тканей кислородом. Только в растворённом состоянии кислород может проникнуть через стенку капилляра во внеклеточную жидкость и далее в клетку. По тем же соображениям ГБО показана и в случаях развития тканевой гипоксии, например, при воздействии цианидов. В тех же случаях, когда имеются признаки отравлением пульмонотоксикантами прооксидантного действия (диоксид азота, пентаоксид азота, оксиды металлов, пероксид водорода и т.п.), кислородные ингаляции проводятся осторожно особенно в начале интоксикации. Ингаляция 35-40% кислородно-воздушной смеси циклами по 20 мин с 15- 20 мин интервалами только при явных признаках гипоксии. При этом как можно раньше показано назначение медикаментов антиоксидантного и антирадикального действия (аскорбиновая кислота, токоферол, ацетилцистеин как предшественник глютатиона, синтетические антиоксиданты, разрешённые к применению в клинической практике и др.). При отравлениях хлором оксигенотерапия в скрытом периоде токсического отёка лёгких противопоказана, поскольку кислород усиливает токсические эффекты хлора. Ацизол применяют в качестве антидота при угрозе отравления или при отравлении оксидом углерода и другими продуктами термоокислительной деструкции различной степени тяжести. Ацизол вводят внутримышечно по 1 мл 6% раствора в возможно более ранние сроки после воздействия угарного газа и других продуктов горения. В случае тяжелого отравления ацизол вводят трехкратно в течение 2-х часов, затем по 1 мл 2 раза в сутки. Препарат может использоваться и с профилактической целью внутрь по 1 капсуле (120 мг) за 30-40 минут до вхождения в зону задымления (загазованности), при высоком риске ингаляции оксида углерода. Ацизол − комплексное соединение цинка, которое при действии на гемоглобин уменьшает его сродство к оксиду углерода. В основе эффективности ацизола лежит его 22 способность восстанавливать кооперативную функцию гемоглобина утраченную под влиянием оксида углерода. Ацизол способен нормализовать напряжение кислорода в тканях и увеличивать скорость выделения и суммарное количество выделяемого из организма оксида углерода. Ацизол снижает выраженность интоксикации при отравлении оксидом углерода по показателям тяжести метаболического ацидоза, препарат снижает потребность организма в кислороде, способствует повышению устойчивости к гипоксии органов, наиболее чувствительных к недостатку кислорода: головного мозга, миокарда, печени и др. Кроме того, установлено, что введение ацизола уменьшает степень повреждения оксидом углерода центральной нервной системы. Защитное действие препарата сохраняется в течение 2-3 часов Препарат быстро адсорбируется из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в плазме крови при приеме 120 мг препарата достигается через 1-1,5 часа. Период полувыведения составляет 1-1,5 часа. В виду специфичности действия препарата, его безопасности и отсутствия отрицательного воздействия на физическую и умственную работоспособность, допускается многократное применения препарата лицам, занятым при тушении лесных, торфяных и других пожаров, а также при продолжительном вынужденном нахождении в зоне задымления (загазованности), но не более 7 дней. Внутрь по 1 капсуле (120 мг) за 30-40 мин до вхождения в задымленную (загазованную) зону. Повторный прием ацизола целесообразен через 1,5-2 ч. Допускается многократное применение препарата при продолжительном воздействии СО и других продуктов горения или при отравлении ими по 1 капсуле (120 мг) 4 раза в первые сутки, в последующем по 1 капсуле 2 раза день в течение 7 дней. Максимальная суточная доза для взрослого человека 480 мг (4 капсулы). При сочетании действии ядовитых веществ на пожаре с цианидами применение медикаментозного лечения должно основываться на следующих принципах: 1) связывание свободной синильной кислоты с помощью метгемоглобина (применение метгемоглобинообразователей); 2) обезвреживание циркулирующих в крови цианидов с помощью серусодержащих препаратов, которые способствуют образованию после реакции с цианидами нетоксичных роданистых соединений; 3) окисление синильной кислоты до нетоксичной циановой (ингаляции кислорода особенно под давлением, введение препаратов метиленовой сини и т.п.); 23 4) нейтрализация цианидов с помощью глюкозы в сочетании с аскорбиновой кислотой: глюкоза образует с цианидами нетоксичные циангидрины, а аскорбиновая кислота стимулирует побочные пути тканевого дыхания; 5) связывание синильной кислоты с помощью препаратов, содержащих кобальт (гидроксикобаламин, Со-ЭДТА, цианодот и др.). Бурное течение интоксикации, возможность быстрого наступления смертельного исхода требуют экстренных мер по оказанию помощи пострадавшим. Чаще всего при оказании помощи приходится восстанавливать дыхание и сердечную деятельность. При потере сознания и остановке дыхания необходимо наладить ИВЛ в сочетании с одновременной подачей кислорода. Эффективность этих реанимационных мер и определяют судьбу пострадавших. В силу больших затруднений в постановке достоверного диагноза поражений цианистым водородом в ранние периоды отравлений в условиях пожара применение метгемоглобинообразователей становится весьма ограниченным из-за вызываемой ими гемической гипоксии. Недостатком препаратов антидотного действия при отравлениях синильной кислотой является обязательность их внутривенного введения, что требует соответствующей подготовки и оснащения бригад по ликвидации последствий пожаров. Тиосульфат натрия вводится внутривенно в дозе 20-50мл 30% раствора, при рецидиве – повторно в той же дозе Применяют 25% растворы глюкозы по 20-40 мл, при рецидивах повторно; вливание глюкозы сочетают с введением 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Препараты кобальта: Со-ЭДТА в вену в дозе от 300 мг до 900 мг; цианодот в разовой дозе 150 мг – оба препарата вводят на растворах глюкозы. Присутствие в действующих на человека смесях газов пульмонотоксикантов требует определенной направленности лечения. Оно должно проводиться как можно раньше от момента контакта в ядовитыми веществами. В первую очередь необходимо снять раздражающий эффект их на рецепторный аппарат верхних дыхательных путей. После промывания водой глаз носоглотки, ротовой полости, применяются лекарственные средства, анестезирующие рецепторы слизистых оболочек – летучие, местные анестетики: дикаин, новокаин, лидокаин, а также рецептурные смеси, например, комплект первой помощи при поражениях средствами раздражающего действия «Алмаз». Если эти препараты не купируют раздражение верхних дыхательных путей, допустимо введение наркотических анальгетиков (1 мл 1% морфина, 1 мл 2% промедола и др.). В виду 24 быстрого формирования гипоксии необходима щадящая транспортировка пострадавших, исключающая возможность дополнительных энерготрат. Поверхностное и частое дыхание в скрытый период отека легких, вследствие перевозбуждения дыхательного центра, способствует углублению гипоксии и требует применения препаратов тормозящих дыхательный центр. При этом необходимо помнить, что назначение опиоидных анальгетиков (1% растворы морфина, промедола и др.) возможно только при уверенности, что одышка связана с возбуждением дыхательного центра и без непрерывного мониторинга жизненно важных функций может привести к медикаментозной депрессии дыхания. Гипергидратация лёгких и повышение внутрилёгочного давления являются показанием к так называемому превентивному кровопусканию, которое проводится только в скрытый период в количестве 250-300 мл, что способствует уменьшению объёма циркулирующей крови и снижению фильтрационного давления в капиллярах лёгких. Манипуляция проводится только при устойчивом артериальном давлении. Для снижения давления в малом круге кровообращения при нормальных или повышенных показателях артериального давления применяют ганглиоблокаторы (0,5 мл 5% раствора пентамина и т.п.), α-адреноблокаторы (дроперидол 0,25% раствор 1-2 мл, галоперидол 0,5 % раствор 1-2 мл), диуретики (фуросемид 20-40 мг и более повторно до 200 мл с контролем электролитов плазмы во избежание гипокалиемии), нитраты в вену капельно или инфузоматом (перлингонит 0,1 % или нитроглицерин 0,1 % раствор со скоростью от 3-8 мг в час). Для предотвращения прогрессирования отёка лёгких с появлением первых симптомов раздражения верхних дыхательных путей, кожи лица, глаз применяются кортикостероидные препараты в высоких дозах местно и системно. Дексаметазон вводится ингаляционно всем пострадавшим при вероятном контакте с пульмонотоксикантами вне зависимости от их состояния по 4 разовых ингаляций сразу и далее повторно до полного выздоровления. Ингаляционная форма дексаметазона может быть заменена α-метилпреднизолоном, вводимым внутривенно в суточной дозе 1000 мг, распределённой на 5-6 введений. При отсутствии названных препаратов возможно внутривенное введение 100-200 мг преднизолона (10-15 мг дексаметазона). Помимо глюкокортикоидов, обязательно применение аскорбиновой кислоты в высоких дозах (5% раствор до 50 мл в вену, 10% до 25-30 мл), что способствует снижению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, а главное, оказывает антиоксидантное действие, необходимое для предотвращения влияния на ткань лёгких 25 пульмонотоксикантов с прооксидантным действием. Повторно препараты назначаются через 3-4 ч в половинной дозе. Возможен приём внутрь 3 г препарата повторно. Мероприятия медицинской помощи в период развившегося отёка лёгких направлены на обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей и уменьшение гипоксии, снижение транссудации отёчной жидкости, коррекцию нарушений сердечно- сосудистой системы, предупреждение развития тромбоэмболии и инфекционных осложнений. Для этих целей, прежде всего, проводят ингаляции кислорода с пеногасителями (70 0 этиловый спирт или 10% спиртовый раствор антифомсилана) сеансами по 40-45 мин. с перерывами 15-20 мин.; концентрация кислорода в смеси с воздухом − 40%. Спирт обладает раздражающим действием, поэтому для предотвращения бронхоспазма, необходимо дать поражённому возможность адаптироваться к дыхательной смеси. При выраженной гипоксии кислородная терапия проводится непрерывно. Продолжить введение аскорбиновой кислоты и глюкокортикоидов, как описано выше. Также проводится дегидратационная терапия салуретиками (фуросемид 30-40 мг 3- 4 раза в сутки) и меры по снижению внутрилёгочного давления введением α- адреноблокаторов, так как применение ганглиоблокаторов на высоте отёка опасно. Для предотвращения тромбоэмболических осложнений вводят гепарин по 1500- 2000 ЕД каждые 1-1,5 ч (суммарная доза гепарина в 1-е сутки лечения отёка – до 30-50 тыс. ЕД) При прогрессировании отёка, неэффективности проводимой терапии, нарастании гипоксии, что проявляется в нарушении ритма дыхания, потери сознания, необходим переход на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) в сочетании с регулярным (каждые10 -15 мин) удалением отёчной жидкости из дыхательных путей. Оптимальным считается проведение ИВЛ в режиме положительного остаточного давления в конце выдоха (ПДКВ), равном 8-15 см вод ст. Этот метод ИВЛ увеличивает внутриальвеолярное давление, снижает транссудацию отёчной жидкости, уменьшает артерио-венозное шунтирование в лёгких. В состоянии «серой асфиксии», в основе которой лежит стремительное развитие гипокапнии, целесообразно ингалировать карбоген – смесь 95% кислорода и 5% диоксида углерода в течение 5-10 мин, с последующим переходом на кислородно-воздушную смесь. При симптомах острой сосудистой недостаточности в условиях отёка лёгких применение адреналина противопоказано. Показано капельное введение 400 мл полиглюкина или препаратов с подобным действием, вазопрессорные средства (1мл 1% 26 раствора мезатона или 1-2 мл 0,02% раствора норадреналина гидротартрата внутривенно, капельно), кортикостероиды (до 100 мл преднизолона в вену). Профилактика пневмонии осуществляется введением антибиотиков в обычных дозах. Синдромальный принцип терапии при экзогенных интоксикациях, кроме перечисленного, должен включать медикаментозную коррекцию сосудистой недостаточности, шока (травматического, ожогового, экзотоксического и др.), психомоторного возбуждения и судорог («литические коктейли», включающие 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% димедрола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена, 1 мл 2% раствора промедола; противосудорожные препараты, барбитураты и др.), отёка мозга (краниоцеребральная гипотермия, повторные люмбальные пункции, введение диуретиков, гипертонических растворов глюкозы с инсулином, растворов глицерина и др.), нарушений кислотно-основного состояния (инфузии полиионных растворов, 4,2% и 8,4% растворов гидрокарбоната натрия). Для предотвращения серьёзных осложнений со стороны органов дыхания при воздействии дымов и аэрозолей с первых же суток проводится интенсивная бронхолитическая и муколитическая терапия и назначается адекватное антибактериальное лечение. На эффективность лечебных мероприятий влияет своевременное применение сеансов бронхиального лаважа, что требует быстрейшей эвакуации пострадавших на этапы квалифицированной и специализированной помощи. 6. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ Организация лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации последствий пожаров предусматривает: − своевременность оказания первой и доврачебной помощи в очаге поражения и доставку пострадавшего в короткие сроки этапы врачебной помощи (первой врачебной, квалифицированной, специализированной); − приближение всех видов медицинской помощи, в том числе и врачебной к очагу поражения; − преемственность и последовательность в проведении лечебных мероприятий на этапах оказания помощи. Первая помощь. Осуществляется тушение горящей одежды. После выноса пораженного из очага пожара с него необходимо снять тлеющую или сгоревшую одежду и 27 одежду пропитанную химикатами. Приставшие к обожженной поверхности фрагменты одежды не отрывают, а срезают. Осуществить по возможности охлаждение ожоговой поверхности прохладной проточной водой или аппликацией охлажденных предметов (криопакетов и т.п.). При небольших ожогах на область поражения накладывается повязка с помощью индивидуального перевязочного пакета. При обширных ожогах для повязки можно использовать любую сухую чистую ткань, не содержащую мазей или жиров. При ожогах конечностей, сопровождающихся переломами костей, необходима транспортная иммобилизация. Необходимо применить обезболивающие средства. Для снятия болевого синдрома применяют бупренорфин из шприц-тюбика (или другие обезболивающие средства). Таблетированные антибиотики из аптечки (доксициклина гидрохлорид 0,2 г – 2 шт). Необходимо проверить и обеспечить проводимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и верхние дыхательные пути от копоти, сажи, слизи и рвотных масс. При остановке дыхания и сердечной проводиться комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации (непрямой массаж сердца, дыхание «изо рта в рот») |