Методические рекомендации распечатано СанктПетербургское психологическое общество
 Скачать 90.18 Kb.
|
Санкт-Петербургское психологическое общество Saint-Petersburg psychological association http://spbpo.ru/info.php?ID=1_5_2#1 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д. 6, комн. 209а Тел./факс (812) 305-06-42, эл. почта spbpo@psy.pu.ru О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Методические рекомендации Методические рекомендации содержат основные положения деятельности медицинского психолога в учреждениях здравоохранения и адресованы администрации учреждений здравоохранения для руководства и контроля над работой психологов и психологам в качестве методических указаний в практической работе. В подготовке настоящих рекомендаций участвовали: Фалалеева О.И., главный психиатр департамента здравоохранения Вологодской области; Гиндин Г.И., главный медицинский психолог департамента здравоохранения Вологодской области; Прахов В.Е., главный врач ГУЗ "ВОПБ", кандидат медицинских наук заслуженный врач РФ. Автор-составитель: Денисова Т.Н., медицинский психолог высшей категории, кандидат психологических наук. СОДЕРЖАНИЕ: Введение – 4 стр. Участие медицинского психолога в решении задач дифференциальной диагностики в психоневрологической клинике – 5 стр. Особенности работы психолога в детских и подростковых психоневрологических и соматических учреждениях (подразделениях) – 7 стр. Установление динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности проводимой терапии – 8 стр. Участие в экспертной работе – 9 стр. Участие медицинского психолога в психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе – 10 стр. - Психокоррекция и психотерапия зависимостей – 11 стр. - Психокоррекция, психотерапия и реабилитация в неврологической и соматической клинике (подразделениях) – 12 стр. Построение и порядок проведения экспериментально-психологического обследования 1. Построение психологического эксперимента – 14 стр. 2. Порядок проведения психологического обследования – 15 стр. Организационные вопросы работы медицинского психолога. 1. Психологический кабинет (лаборатория) – 16 стр. Должностные обязанности медицинского психолога, участвующего в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи. Нормативы нагрузки – 17 стр. Нормативы психокоррекционной и психотерапевтической работы медицинского психолога – 21 стр. Приложения 1. Приложение 1 – 23 стр. 2. Приложение 2 – 24 стр. 3. Приложение 3 – 25 стр. 4. Приложение 4 – 26 стр. 5. Приложение 5 – 27 стр. ВВЕДЕНИЕ Необходимость появления данных рекомендаций обусловлена утверждением в современной медицине целостного подхода к личности пациента, с учётом взаимодействия социальных, духовных, психических и биологических факторов. В связи с этим возрастает роль медицинской психологии в структуре специализированной (психиатрической, наркологической, психотерапевтической) и общетерапевтической помощи населению, увеличивается число специалистов-психологов в психиатрии, психотерапии, наркологии, общесоматических учреждениях здравоохранения, возникает потребность в упорядочении деятельности медицинских психологов, уточнении их должностных обязанностей и нормативов работы. Медицинская психология представляет собой отрасль психологии, использующую психологические закономерности в диагностике, лечении, профилактике заболеваний. Предмет медицинской психологии составляет применение методов психологии для изучения психических проявлений болезней; особенностей личности больного и его отношений: роли психического фактора в развитии, лечении, предупреждении заболеваний. Медицинская психология делится на две основные области: 1) применение психологии в клинике нервно-психических заболеваний, где основной проблемой является изучение влияния на психику больного изменений структуры и функционирования мозга, обусловленных прижизненно приобретенной патологией либо врожденными, в частности генетическими, аномалиями; 2) применение психологии в клинике соматических заболеваний, где основная проблема - влияние психических состояний (факторов) на соматические процессы. Важными разделами медицинской психологии являются патопсихология, нейропсихология, психологические основы психотерапии и реабилитации больных. Патопсихология как раздел медицинской психологии, находящийся на стыке с психопатологией и психиатрией, играет ведущую роль в клинике нервно-психических заболеваний. Патопсихологию определяют как отрасль психологической науки, изучающую болезненные изменения психики. Изучая закономерности изменения и распада психики, патопсихология сопоставляет их с закономерностями протекания нормальной психической деятельности. Исследования в области патопсихологии имеют большое значение для практики психиатрии; их данные используются при решении вопросов дифференциального диагноза, вопросов экспертизы (судебной, трудовой, воинской), восстановления трудового, социального статуса больного, коррекции невротических состояний. Развитие концепции реабилитации, основным принципом которой является обращение к личности больного, по-новому поставило вопрос о месте и роли психологов в деятельности психиатрических и общесоматических учреждений здравоохранения учреждений и существенно расширило стоящие перед ними задачи. Особое значение приобретает вопрос о привлечении психологов к участию в проведении психотерапевтической и психокоррекционной работы, которой отводится важная роль в системе восстановительного лечения (реабилитации) вне зависимости от нозологической принадлежности и выраженности патологического процесса. Конкретное содержание работы психолога может широко варьировать в зависимости от типа учреждения здравоохранения (психиатрическая больница, стационар для больных неврозами и пограничными состояниями, психоневрологический диспансер, наркологическая клиника и другие специализированные, либо общесоматические отделения), контингента больных (возраст, вид и степень выраженности расстройства). Основные разделы работы медицинского психолога определяются его участием в: решении задач дифференциальной диагностики; оценке структуры и степени нервно-психических расстройств; диагностике психического развития и выборе путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения; исследовании личности, социальной среды и социальных позиций пациента в целях получения данных для функционального диагноза; оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффективности терапии; экспертной работе; психокоррекционной, психотерапевтической, реабилитационной работе с пациентами, их родственниками, персоналом лечебных подразделений; улучшении производственного климата подразделений и проведении образовательных программ по медицинской психологии, задачи психогигиены и психопрофилактики, санитарной пропаганды. УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА В РЕШЕНИИ ЗАДАЧ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ Экспериментально-психологическое исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболевания, в начальных стадиях и в периоде ремиссии. Чаще всего задачи дифференциальной диагностики возникают при необходимости отграничения начальных проявлений и форм шизофрении от неврозов, психопатий, патологических развитий личности и органических заболеваний мозга, алкоголизма с психотическими явлениями, при распознавании стертых или "маскированных" депрессий, диссимулируемых бредовых переживаний, некоторых форм патологии позднего возраста. Одним из путей решения задачи применения патопсихологических данных для дифференцированной нозологической диагностики может служить разработанное и апробированное в лаборатории психологии ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского выделение патопсихологических симптомокомплексов(синдромов). Патопсихологический симптомокомплекс - это относительно специфический паттерн внутренне связанных, родственных по происхождению (патогенезу) и механизмам развития психологических феноменов (симптомов) - признаков нарушения поведения, эмоционального реагирования и познавательной деятельности, несущих информацию об уровне (глубине), объеме (тяжести) психического поражения и некоторых его нозологических характеристиках (диагностической "окраске"). Наиболее часто в психоневрологической практике встречаются следующие патопсихологические симптомокомплексы: шизофренический, органический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации психической деятельности. Для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса наиболее характерны симптомы распада мыслительных процессов, признаки диссоциации личностно-мотивационной и операциональной сфер мышления, специфические нарушения динамики мыслительной деятельности.Эти основные расстройства проявляются при патопсихологическом исследовании в нецеленаправленности мыслительного процесса, непоследовательности суждений, специфическом эмоционально выхолощенном и бесплодном резонерстве, символике, искажении процессов обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации слабых и латентных признаков предметов и понятий, феноменах патологического полисемантизма (многосмыслия), причудливости, несоответствия, выхолощенности ассоциаций, фрагментарности восприятия, своеобразных изменениях внимания и умственной работоспособности, связанных с мотивационными расстройствами, в нарушениях критичности мышления и неправильной самооценке. В органическом симптомокомплексе преобладают изменения операциональной сферы мышления и процессов памяти по типу снижения интеллектуальных и мнестических возможностей, исследуемых в сочетании с относительной сохранностью личностно-мотивационной сферы мышления, достаточной адекватностью эмоциональных реакций. Отмечаются выраженная тенденция к образованию конкретно-ситуационных связей, обстоятельность суждений, снижение всех видов запоминания, замедленность, примитивность, стереотипность ассоциаций, нарушения умственной работоспособности с истощаемостью, лабильностью внимания, субъективной утомляемостью и колебаниями качества ответов по мере увеличения интеллектуальной нагрузки, снижение критичности мышления при относительно верной самооценке. Психопатический симптомокомплекс складывается из характерных явлений нарушений самооценки, неадекватного уровня притязаний( чаще завышенного), аффективной обусловленности поведения, расстройств прогностической и регуляторной функций мышления со своеобразным эмоционально насыщенным рассуждательством (резонерством), неустойчивостью мотивации в процессе обобщения, выраженной аффективной логикой суждений при затрагивании наиболее личностно значимых тем, явлениями парциальной некритичности при оценке своего поведения и ситуации. Основу патопсихологического симптомокомплекса психогенной дезорганизации психической деятельности, свойственного реактивным психозам, составляют характерные признаки специфической хаотичности, нецеленаправленности деятельности, своеобразные "искажения" процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями, нарушениями в операциях обобщения и абстрагирования. Отмечается снижение уровня обобщений, чаще динамического характера (выделение конкретно-ситуационных признаков). Обнаруживаются затруднения при понимании логических связей событий, неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искаженной переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого ( отрицательно окрашенного) компонента. Характерны также динамические нарушения конструктивных способностей (праксиса) привычных навыков, памяти (всех ее видов), сочетающиеся с трудностями переключения внимания, замедленным и неравномерным темпом психической деятельности. При некоторых случаях деперсонализации и дереализации, квалификация которых бывает затруднена, нейропсихологическое исследование гнозиса и праксиса может помочь их отграничению от внешне сходных нарушений высших корковых функций у больных с органическими заболеваниями и очаговыми поражениями головного мозга. При дифференциальной диагностике депрессивных состояний психолог чаще всего привлекается к участию в решении двух основных задач. Одна из них - установление происхождения депрессивного состояния, его нозологической природы, и состоит в определении значимой роли психологических факторов (ситуационных и личностных) в картине болезни и тем самым ее возможного психогенного происхождения или в обнаружении органических изменений психической деятельности. Другая заключается в идентификации самого депрессивного состояния, распознавании скрытых "маскированных" депрессий и их отграничения от апатических и неврозоподобных картин. Особое значение может иметь обнаружение диссимулируемых суицидальных тенденций, которые можно выявить при использовании соответствующих приемов психологического исследования. Данные психологического исследования могут быть использованы при разграничении различных психических нарушений у больных пожилого и старческого возраста - для различения типов деменции, нарушений памяти, общего психического снижения. Существенное значение психологическое обследование (с применением методов нейропсихологии) может иметь при дифференциации атеросклеротической деменции от болезней Пика и Альцгеймера, характеризующихся своеобразными очаговыми выпадениями речи, нарушениями праксиса и гнозиса в отличие от общего снижения интеллекта с характерными изменениями эмоциональности при церебральном атеросклерозе. Особо эффективным является сотрудничество психолога и врача в клинике неврозов и пограничных состояний. Психологическое обследование в этих случаях включает в себя описание той или иной дисфункции и интерпретацию ее психологических механизмов на основе анализа личности и выделения таких ее особенностей как неадекватные социальные установки, повышенный уровень притязаний или наличие противоположно направленных стремлений, которые в определенном соотношении с ситуационными факторами приобретают патогенетическое значение. Подобный анализ помогает не только уточнению клинической диагностики внутри группы неврозов, психопатий и других пограничных состояний, но и способствует более глубокому раскрытию сущности болезненного состояния и его патогенеза, содействует рациональному выбору психотерапевтических, психокоррекционных и реабилитационных мероприятий. ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ПСИХОЛОГА В ДЕТСКИХ И ПОДРОСТКОВЫХ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ И СОМАТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ) Перед медицинским психологом, работающим с детьми и подростками, ставятся задачи определения степени умственного развития аномального ребенка и выбора путей его общеобразовательного и трудового обучения, прогноза его обучаемости, установления рационального соотношения между собственно педагогическими и лечебными мерами компенсации выявившейся аномалии, разработки коррекционных рекомендаций, проведения психокорекционных занятий. Для решения этих задач психолог должен использовать данные детской возрастной психологии о развитии высших психических функций, владеть специфическими приемами и методами психокоррекционной работы с детьми. Чаще всего психологи имеют дело с двумя вопросами - о причинах неуспеваемости и (или) степени и структуре отставания в психическом развитии, с одной стороны, и о трудностях поведения у психически здоровых детей и подростков, с другой стороны. Отставание в психическом развитии может быть связано как с наличием олигофрении, так и с другими причинами: педагогической запущенностью, последствиями длительной астенизации, прогредиентными психическими заболеваниями. Медицинский психолог может квалифицированно оценить не только степень и характер задержки умственного развития, но и сделать вывод о потенциальных возможностях отстающего ребенка, используя в своей работе принцип построения эксперимента по типу "обучающего". Отсюда следует заключение о соответствии возможностей ребенка требованиям массовой школы или необходимости направления ребенка на обучение в специализированные заведения. Психологическое исследование также может помочь психиатру обнаружить лежащее в основе задержки умственного развития процессуальное психическое заболевание, требующее лечебного вмешательства. Другую сторону работы медицинского психолога в детских и подростковых учреждениях составляет его участие в обследовании и коррекции поведения так называемых трудных детей. Нарушения поведения у таких детей могут быть связаны с неправильным воспитанием в семье, педагогическими просчетами, могут быть выражением пубертатных кризисов, различных акцентуаций характера. Эти отклонения и акцентуации корригируются с помощью различных воспитательных мероприятий педагогами, воспитателями и родителями с учетом рекомендаций психолога. В других случаях указанные трудности являются проявлениями невропатии, патологического развития личности подростка, остаточной органической патологии или является симптомом процессуального заболевания. Применение психологического исследования оказывается в этих случаях полезным для получения важной диагностической информации. Своевременная диагностика указанных расстройств психики, нарушений социальной адаптации является базисом для профилактики таких актуальных сегодня проблем, как детская беспризорность, ранняя алкоголизация и наркотизация. Важнейшей составляющей работы детского медицинского психолога является психокоррекция. Для решения этой задачи психолог должен владеть различными приёмами игровой психотерапии. В отделении (подразделении) должна быть специальная игровая комната размерами не менее 3,5х 4,5 м с набором игрушек и игровых материалов. Игрушки и материалы для игровой комнаты можно сгруппировать в три большие класса: Игрушки из реальной жизни. Кукольное семейство, кукольный домик, марионетки, куклы с пустым лицом, машинки, лодки, игрушечная магазинная касса и т.п. Игрушки, помогающие отреагировать агрессию. Игрушечные солдатики, ружья, резиновые ножи, игрушки, изображающие диких животных, глина. Игрушки для творческого самовыражения и ослабления негативных эмоций. Песок, глина, вода - наиболее эффективное терапевтическое средство из всех игровых материалов, т.к. они не имеют структуры и могут превращаться во что угодно. Требуется также наборы кубиков, красок, палитра. Медицинский психолог, работающий в соматической детской клинике, выполняет, как правило, задачу психокоррекционной работы с детьми с целью снятия напряжения и страха у госпитализированного ребёнка. Сама ситуация госпитализации, когда ребёнок находится в незнакомой обстановке, где с ним производят различные неприятные процедуры, вызывает у него тревогу. Если у детей нет возможности в приемлемой форме выражать свои страхи и справляться с ними, могут возникать новые эмоциональные проблемы, и приспособляемость будет нарушена. В больницах США, например, внедрена программа "Жизнь ребёнка", широко использующая приёмы и методы игровой психотерапии. В специально оборудованных игровых комнатах, используя медицинские инструменты (стетоскоп, шприц, марлевые повязки и т.п.), а также кукол и игрушечных зверей, специалист знакомит детей с медицинскими процедурами в процессе целенаправленной игры, и тем самым беспокойство ребёнка значительно уменьшается. Кроме того, в процессе игры дети часто отыгрывают то, что им уже довелось пережить. |