Методические рекомендации распечатано СанктПетербургское психологическое общество
 Скачать 90.18 Kb.
|
|
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИНАМИКИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И УЧЕТЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ Психологический эксперимент позволяет фиксировать структуру нарушения психики не только одномоментно, но и дает возможность обнаружить изменение в психическом состоянии больного на различных этапах течения болезни. С его помощью можно также учитывать изменения в психическом состоянии человека, которые возникают при медикаментозном воздействии. Решение этих вопросов достигается при неоднократном обследовании больного методиками одинаковой сложности, но различающимися по конкретному содержанию. Важно также исключить возможность упражняемости. В подразделениях пограничных состояний психолог может оценивать эффективность проведенной индивидуальной и групповой психотерапии. УЧАСТИЕ В ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ Психологическое обследование является важным элементом психиатрических экспертиз (медико-педагогической, врачебно-трудовой, военно-врачебной, судебно-психиатрической, судебной психолого-психиатрической). В зависимости от вида экспертизы и содержания поставленных перед экспертом вопросов психологическое обследование подчиняется тем или иным задачам. В случаях врачебно-трудовой экспертизы наиболее важным аспектом деятельности психолога является получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. Большое значение имеет здесь оценка психофизиологического состояния испытуемого, оценка выносливости, утомляемости, лабильности волевого усилия и др. психофизиологических характеристик. Необходим как учет отношения больного к своему заболеванию, субъективная оценка им своих трудовых возможностей, так и возможностей коррекции состояния пациента. Обследования для военно-врачебной и судебно-психиатрической экспертизы, как правило, существенно не отличаются от обычных психодиагностических обследований. Но следует иметь в виду два важных в этих случаях обстоятельства. Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденции к аггравации или диссимуляции. При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением. С другой стороны, сама экспертная ситуация (особенно судебно-психиатрическая), как и предшествующие ей события, неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние, требующее учета при проведении исследования и интерпретации его результатов. Особенно важно учитывать эти обстоятельства при проведении комплексной психолого-психиатрической или самостоятельной судебно-психологической экспертизы, которые предъявляют особые требования квалификации психолога и занимают значительно больше времени, чем простые психодиагностические обследования. В рамках проведения комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы (КСППЭ) психолог, наряду с врачами-психиатрами, входит в состав экспертной комиссии, где выступает в роли самостоятельного эксперта. При КСППЭ сохраняются все требования, предъявляемые к полному психодиагностическому обследованию, кроме того, психолог проводит специально направленную беседу с испытуемым о ситуации правонарушения, изучает и анализирует материалы уголовного дела и медицинскую документацию, составляет выписки, необходимые для экспертного заключения. По окончании обследования психолог обязан в пределах своей компетенции ответить на вопросы судебно- следственных органов, при этом его выводы должны быть развернуты, обоснованы и аргументированы. Судебно-психиатрическая и комплексная СППЭ проводятся амбулаторно или стационарно, причем амбулаторные комиссии, как правило, рассматривают диагностически более простые случаи, не требующие длительного наблюдения. Задачи, стоящие перед психологом, проводящим экспертное обследование, существенно отличаются от проблем обычного психиатрического стационара, где психологическая диагностика играет обычно вспомогательную роль, определяется необходимостью установления диагноза, назначения медикаментозного лечения или психокоррекционных мероприятий. При проведении СПЭ точная диагностика и объективная оценка психического состояния испытуемого приобретает особое значение, поскольку наличие психического расстройства является медицинским критерием при решении вопроса о способности субъекта (в том числе и не в полной мере) осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Кроме того, в СПЭ чаще встречаются испытуемые с пограничными психическими расстройствами, впервые диагносцируемыми заболеваниями и с так называемой "стертой" симптоматикой. Поэтому возрастает потребность в данных экспериментально-психологического обследования пациента, дающих объективную информацию об особенностях когнитивной, эмоционально-волевой и личностной сфер пациента. Все это значительно повышает ответственность, в том числе и законодательную, психолога при проведении экспериментального исследования, анализе полученных результатов и написании заключения, возрастает цена диагностической ошибки. Помимо этого, психологом проводится и самостоятельное экспертное обследование в тех случаях, когда назначена КСППЭ, что требует от психолога специальных познаний и широкой подготовки не только в области медицинской, но и судебной, возрастной и прочих разделах психологической науки, а также психиатрии. УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА В ПСИХОКОРРЕКЦИОННОЙ, ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ РАБОТЕ Реабилитация больных, понимаемая как "широкая система мер, в которой фармакобиологические средства, психосоциальные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации, взаимосвязано фокусируются на предотвращение или снижение стойких последствий заболевания и на восстановление статуса больных" (13, стр.19), безусловно, требует активного участия медицинского психолога. Психолог, участвующий в реабилитационной работе, изучает личность больного, структуру нарушений и механизмы их компенсации, исследует общение и взаимоотношения больных в семьях и в лечебных группах, оценивает психологические факторы внетерапевтического окружения, совместно с психиатром и психотерапевтом, лечащим врачом проводит мероприятия, способствующие изменению влияний среды в нужном направлении, непосредственно участвует в проведении лечебно-приспособительной, психотерапевтической и психокоррекционной работы. Медицинский психолог одинаково успешно может осуществлять задачи психокоррекции и реабилитации больных и в психоневрологической клинике, и в клинике неврозов и психосоматических состояний, и в наркологии, и в общесоматических учреждениях здравоохранения. Основные формы работы медицинского психолога - это индивидуальная и групповая психокоррекция и психотерапия. При индивидуальной работе с клиентом, какими бы теоретическими направлениями ни руководствовался психолог-консультант, первое занятие (сеанс, сессию) целесообразно проводить по следующей схеме: Присоединение к клиенту. Изложение клиентом его видения проблемы. Переформулирование проблемы. Постановка цели. Определение средств и путей достижения цели, выявление ресурсов. Проведение конкретных техник (методик). Домашнее задание. Последующие встречи с клиентом, как правило, подчиняются определенным закономерностям: Анализ домашнего задания. Коррекция цели, средств и путей ее достижения. Проведение конкретных техник. Домашнее задание. Психокоррекционная работа в группах должна строиться с учетом их особенностей и механизмов их функционирования. Она использует всю совокупность явлений, происходящих в психотерапевтической группе, и требует контроля за всей системой взаимодействия, складывающейся между ее участниками. Роль психолога в групповой работе определяется его профессиональной подготовкой, которая позволяет ему оценить сущность процессов и явлений, происходящих в группе, и социальных (групповых) факторов, воздействующих на каждого из участников, и способствовать более эффективному их использованию. При оптимальных условиях врач-психотерапевт и психолог выполняют в психотерапевтической группе обязанности котерапевтов. Различные формы групповой работы отличаются как по интенсивности вовлечения больных в групповое взаимодействие, так и по глубине раскрытия психологических проблем и выяснения связей между историей жизни пациентов, особенностями их личности, способами решения конфликтных ситуаций и психологической уязвимостью. Группы поведенческой, психомоторной терапии, группы пантомимы, коммуникативно-активирующие группы нацелены преимущественно на развитие процесса общения и социальную активацию больных. Группы более глубинные (транзактные, психодраматические, патогенетические) направлены на перестройку и коррекцию личности. Число участников группы, в зависимости от вида групповой работы, может варьироваться. В группах, где используются глубинные методы психотерапии, количество участников не должно превышать 7-9 человек, в группах общения, аутотренинга и саморегуляции, музыкотерапии число участников может доходить до 12-15. При неврозах, где психотерапия должна являться основным методом патогенетического лечения, и при психических заболеваниях, групповая психотерапия, несмотря на общность механизмов и близость целей, характеризуется различиями в постановке задач. При психозах (в инициальном периоде, в фазе затухания острых психотических расстройств, при вялом течении и затянувшемся становлении ремиссии) групповая психотерапия преследует прежде всего задачи адекватной социальной активации больных, повышения самостоятельности и укрепления социальных позиций, формирования системы ценностных ориентаций и установок, соответствующих возможностям больного, и выработки адаптивных стереотипов к различным социально-бытовым условиям). Подобные задачи психолог может выполнять в сотрудничестве со специалистом по социальной работе. При неврозах и пограничных состояниях основная задача сводится к перестройке личности и радикальному изменению системы ее отношений, что создает условия для устранения болезни как таковой, а задачи повышения приспособляемости к социальным требованиям, тренировки адаптивных форм поведения, относящиеся при эндогенных психозах к основным, здесь приобретают более частный характер. ПСИХОКОРРЕКЦИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ Групповая психотерапия и психокоррекция при алкоголизме признаётся основным методом лечения (Б.Д. Карвасарский,1985). Она должна быть направлена, прежде всего, на преодоление анозогнозии, изменение неадекватного отношения больных к своей болезни и формирование установок на полное воздержание от употребления алкоголя. Целью последующих этапов работы в группе является коррекция интрапсихических и межличностных проблем, формирование адекватного представления больного алкоголизмом о себе. Для реализации этих задач применяются различные техники групповой работы - дискуссии, беседы (с применением приёмов рациональной психотерапии), разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приёмы, аутотренинг и т.д. При лечении больных с наркотической зависимостью роль психотерапии и психокоррекции также является ведущей. В.Е. Рожнов (1979) указывает на необходимость "перевоспитывающей корректировки личности" наркомана. Психокоррекционная работа с больными наркотической зависимостью чрезвычайно сложна прежде всего из-за отсутствия у них установки на полный отказ от любых веществ, одурманивающих сознание. Первые этапы коррекции личности наркомана должны быть направлены на создание мотивации на комплексное лечение (а не только на детоксикацию) и установки на трезвость в полном смысле этого слова. В рамках групповой работы показаны арттерапия, телесно-ориентированная терапия. Индивидуальная работа психолога с больным наркоманией может быть наиболее эффективным видом его коррекции. Хорошо себя зарекомендовали в практике работы с зависимыми пациентами методы "новой волны" в психотерапии и медицинской психологии - эриксонианский гипноз, нейро-лингвистическое программирование. Необходимо подчеркнуть, что эффективность лечения химически зависимых лиц тесно связана с коррекцией семейных взаимоотношений, работой с созависимыми членами семьи (мужьями, женами, родителями и пр.), и такая работа должна проводиться параллельно с индивидуальной или групповой работой с самими зависимыми. Форма занятий может быть разной - от семейного консультирования до индивидуальных занятий с членами семьи зависимого. ПСИХОКОРРЕКЦИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ИСОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ (ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ) Психотерапевтическое и психокоррекционное воздействие целесообразно применять далеко не только в психиатрической или наркологической практике. Практически все пациенты соматических клиник нуждаются в психотерапевтической работе. Так, при различных поражениях центральной нервной системы, нарушениях корковой нейродинамики, вторичная невротизация в качестве реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении, депрессивные расстройства часто становятся спутниками органического патологического процесса. В таких случаях показаны занятия с элементами внушения, рациональной психотерапии, легкие игровые упражнения, повышающие оптимизм и убежденность пациентов в больших компенсаторных возможностях нервной системы, направленные на устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь. Б.Д. Карвасарский (1985) отмечает хорошие результаты групповой работы с больными, страдающими сосудистыми заболеваниями. На групповых занятиях рассматриваются особенности заболевания (течение, прогноз); в дальнейшем обсуждаются проблемы, волнующие всех пациентов - необходимость и пути повышения их эмоционально-волевой и социальной активности, коррекция установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватного отношения к симптомам заболевания, противодействия их возникновению. Рядом авторов (5) разработаны методы работы с группой постинсультных больных. Объектом воздействия здесь являются реактивно-личностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. В рамках реабилитации, комплексной восстановительной терапии на первых этапах лечения показаны аутогенная тренировка, мотивированное внушение и самовнушение, направленные на произвольное расслабление патологически повышенного мышечного тонуса, улучшение чувствительности и координации движений, снятие болевого синдрома. В дальнейшем присоединяются индивидуальная и групповая рациональная психотерапия, музыкотерапия, семейная терапия. Широко распространены афатические расстройства разной степени тяжести у постинсультных и посттравматических больных. Здесь необходимую помощь пациентам в восстановлении высших психических функций может оказать медицинский психолог, специализирующийся по нейропсихологии. В настоящее время отмечается всё большая интеграция психологии и психотерапии в соматической медицине. Объектом воздействия здесь в первую очередь становятся психосоматические расстройства. Чаще всего это гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, дерматиты, бронхиальная астма. С помощью методов психотерапии и психокоррекции можно воздействовать на сопутствующие им психопатологические нарушения - страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем). Отмечается эффективность личностно-ориентированной групповой психотерапии с психосоматическими больными. Показаны также различные приёмы релаксации и аутотренинга. Объектом групповой психотерапии психосоматических расстройств являются психологические факторы патогенеза заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психологической защиты; "внутренняя картина болезни", в том числе реакция личности на заболевание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента). Психотерапия и психокоррекция становятся важным компонентом лечения, например, кардиохирургических больных, больных с почечным гемодиализом и при трансплантации почек (8, стр. 219). На основании изучения психологического статуса кардиохирургических больных разработана система психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий, учитывающая необходимость проведения: 1) дооперационной психологической подготовки больных; 2) психокоррекционных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде; 3) психокоррекция в реабилитационном отделении и 4) психологических воздействий в отдаленном послеоперационном периоде. Психотерапевтическое воздействие крайне необходимо и онкологическим больным. В специальной литературе описывается опыт групповой работы в онкологической клинике (8, стр. 220). Исследования психического состояния онкологических больных до и после операции, особенностей их "внутренней картины болезни", психологических защитных механизмов, процесса формирования "синдрома изоляции" позволяют использовать отдельные стороны личностно ориентированной групповой психотерапии как в лечении этой категории больных, так и в психопрофилактической работе с ними. В качестве одной из форм групповой психотерапии указывают одночасовые еженедельные занятия, на которых члены группы обеспечивают взаимную моральную поддержку, делятся собственным опытом адаптации к своему заболеванию и нахождения альтернативных путей преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызванных болезнью. Описаны попытки проведения групповой психотерапии даже с безнадёжно больными. Занятия проводились ежедневно в течение 90 минут в группе из 6-7 пациентов. Такая форма работы является эффективным средством, обеспечивающим пациентов поддержкой и позволяющим им более действенно справиться с огромным стрессом путем совершенствования адаптации к эмоциональным расстройствам, сопровождающим заболевание. Открытая конфронтация со смертью позволяет пациенту ориентироваться не на прошлое или будущее, а на настоящее. Группа поддержки больных и их семей, ранняя психотерапевтическая помощь могут существенно уменьшить риск возникновения выраженных и не поддающихся коррекции психологических и психопатологических реакций на заболевание раком. Ещё одна из важных задач медицинского психолога в онкологической клинике - работа с персоналом - врачами, медсестрами с целью коррекции их негативного эмоционального состояния (напряженности, озабоченности, тревоги), возникающего при работе с раковыми пациентами. В заключение следует отметить, что, как и при других группах заболеваний, в соматической клинике решающее значение при включении психокоррекции и психотерапии в систему комплексного лечения больных приобретает правильное соотношение личностно-ориентированной и симптоматической психотерапии, определение целей, задач и выбор конкретных техник с учётом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов соматического расстройства и его специфики на различных этапах лечения. |