акуш кровотечения. Методические рекомендации Ульяновск, 2008 Федеральное агентство по образованию РФ
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Ведение родов При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов. Роды следует вести под мониторным контролем материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям — инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения. При прогрессировании отслойки и появлении клинических симптомов во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной выше широкой части полости малого таза, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец. В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно в течение 2–3 ч. В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). При массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода, диагностируется в 5-8% родов. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300– 400 мл), считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной. Причины кровотечения в третьем периоде родов: нарушение отделения плаценты; нарушение выделения отделившегося последа; травмы мягких тканей родовых путей; наследственные и приобретённые дефекты гемостаза. НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА КОД ПО МКБ-10 О72 Последовое кровотечение. О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов. Кровотечение, связанное с задержкой, приращением или ущемлением плаценты. О73.0 Задержка плаценты без кровотечения (приращение плаценты без кровотечения). Нарушение отделения плаценты возможно при следующих ситуациях: патологическое прикрепление плаценты; гипотония матки; аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки. При нормальной плацентации ворсины плаценты располагаются в губчатом слое эндометрия, но не доходят до базального слоя, что позволяет плаценте отделяться при последовых схватках и смещении плаценты по отношению к мышечному слою. При истончении губчатого слоя вследствие абортов, воспалительных, рубцовых поражений эндометрия ворсины хориона проникают в базальный слой и прилегающий миометрий, при этом формируется патологическое прикрепление плаценты. К патологическому прикреплению плаценты относят: · плотное прикрепление плаценты – проникновение ворсин плаценты в базальный слой эндометрия (placenta adhaerens); · приращение плаценты к мышечному слою матки (placenta accreta); · врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta); · прорастание плаценты – прорастание ворсин во все слои миометриия вплоть до серозной оболочки (placenta percreta). Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении плаценты или на отдельном участке и классифицируется как: полное неполное (частичное). При плотном прикреплении плаценты интенсивные последовые схватки могут способствовать отделению плаценты, гипотония матки нередко препятствует отделению даже нормально прикрепленной плаценты. Отделение и выделение плаценты может нарушаться при большой площади плаценты, относительно тонкой, кожистой плаценте (placenta membranacea), двухдольчатой плаценте, при наличии добавочных долей, а также зависить от места прикрепления плаценты. При нормальном отделении плаценты послед может не выделяться в связи с ущемлением его в трубном углу матки или области внутреннего зева при наличии признаков отделения плаценты (Альфельда, Чукалова-Кюстнера, Шредера). При разрывах мягких тканей родовых путей кровотечение может быть обильным в связи с повреждением нисходящей ветви a. uterinae, a. vaginalis, a. pudenda, а также варикозно расширенных вен. При нераспознанных травмах кровотечение может быть массивным. Клиническая картина Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают неполное прикрепление плаценты, при котором часть плаценты отделяется от стенки матки, а в месте патологического прикрепления не отделяется. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. В начале кровь может скапливаться в полости матки и во влагалище, поэтому диагностика кровотечения может запаздывать. Отсутствие признаков отделения плаценты, наружное кровотечение, увеличение размеров матки, падение АД, появлении других признаков геморрагического шока указывают на нарушение отделения плаценты. Если признаки отделения плаценты имеются, но плацента не выделяется, кровотечение связано с ущемлением плаценты в трубных углах или в шейке матки. Клиника зависит от объема кровопотери. Диагностика Диагностика варианта патологического прикрепления плаценты, как правило, осуществляется при ручном отделении плаценты, а также целенаправленном УЗИ. При УЗИ для врастания плаценты характерны следующие критерии: расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см; наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист. При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, рукой можно удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удалённой в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде. Для диагностики травм мягких тканей необходим тщательный осмотр в зеркалах родовых путей. Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis При разрыве мягких тканей: кровотечение возникает сразу после рождения ребёнка; матка плотная, хорошо сократившаяся; кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета. При дефектах гемостаза — отсутствие сгустков крови, вытекающей из половых путей. Лечение Основная цель лечения при патологии отделения и выделения последа – остановить кровопотерю путем удаления последа из полости матки. Выполнение этой цели достигается консервативными и оперативными методами, выполняемыми в следующей последовательности: Катетеризация мочевого пузыря после рождения ребенка; Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для усиления сокращений матки. При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича). При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20–30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа под продолжающейся эпидуральной анестезией или внутривенном введении обезболивающих средств (пропофол, налбуфин). После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят наружно-внутренний массаж матки, располагая внутреннюю руку в заднем своде. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки и проводить подготовку к лапаротомии. После лапаротомии производят вначале перевязку внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов возможно иссечение участка матки вместе с вросшим участком плаценты и ушивание дефекта. При неэффективности или отсутствии условий для эмболизации производят ампутацию или экстирпацию матки. Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путём немедленного восстановления целостности тканей после выделения последа. После оценки объема кровопотери проводят нормализацию гемостаза. КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Кровотечение в течение 2 ч после родов возникает по следующим причинам: задержка частей последа в полости матки; гипотония и атония матки; разрыв матки и мягких тканей родовых путей; наследственные или приобретённые дефекты гемостаза. За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагают схему «4 Т»: · «Тонус» — снижение тонуса матки; · «Ткань» — наличие остатков плаценты в матке; · «Травма» — разрывы мягких тканей родовых путей и матки; · «Тромбы» — нарушение гемостаза. КОД ПО МКБ-10 О72 Послеродовое кровотечение. О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде. Кровотечение после рождения плаценты. Послеродовое кровотечение (атоническое). Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2–5% от общего количества родов. Для профилактики кровотечений необходимо соблюдать следующие требования: Выделение групп риска по кровотечению, обусловленному гипотонией матки, внутривенное введение окситоцина или окситоцина в сочетании с метилэргометрином в конце второго периода. Бережное и правильное ведение третьего периода родов, исключение необоснованных потягиваний за пуповину и пальпации матки. При наследственных и врождённых дефектах гемостаза план ведения родов составляют совместно с гематологами. Лечебные мероприятия заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов. Задержка частей последа в полости матки Задержка частей последа в полости матки препятствует нормальному сокращению матки и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке может стать частичное плотное прикрепление или приращение долек последа, задержка оболочек обычно связана с неправильным ведением последового периода и внутриутробным инфицированием. Задержка частей последа выявляется при осмотре выделившегося последа. Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Выявление дефекта последа даже при отсутствии кровотечения является показанием к ручному или инструментальному обследованию и опорожнению полости матки. Гипотония и атония матки Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа. Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки. Клиническая картина Основные симптомы гипотонии и атонии матки: кровотечение; снижение тонуса матки; клиническая картина геморрагического шока. Кровь при гипотонии вначале выделяется струей со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может подниматься до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока. При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют. Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей. Лечение Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери. Объем кровопотери определяется прямым гравиметрическим методом и оценкой его в соответствии с массой тела: менее 0,5-0,7% от массы тела – физиологическая кровопотеря (для женщины с массой тела 70 кг – 350-500 мл); 1,1-1,5% - патологическая кровопотеря (800-1000 мл); Более 1,5% - массивная кровопотеря (более 1000 мл). При кровопотере, превышающей 1,5% от массы тела, развивается геморрагический шок. На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, при необходимости двух вен и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену. Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки, холод на низ живота. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки. В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку для уменьшения притока крови к матке. Проводится контроль тонуса матки, продолжается внутривенное введение утеротонических средств. При продолжающемся кровотечении (1000 мл и более) необходимо оперативное лечение. Повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки неэффективны, и приводят к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, нарушению гемостаза, развитию геморрагического шока. Алгоритм мероприятий по гемостазу в послеродовом периоде представлен в табл. 1. Таблица 1. Очередность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде Консервативный этап (кровопотеря менее 1000 мл) Пособия Эти оло ги я «Тонус» Ручное обследование стенок полости матки (однократно) Ме роп ри яти я проводятся одн овре м ен но с пос тоян но й оц ен кой о бъ ем а кровоп отери н а фон е оц ен ки сос тояния и кон трол я жи зн ен но ва жн ых орга нов с це ль ю свое вр ем ен ного из м ен ен ия такт ик и ле че ни я «Ткань» «Травма» Осмотр родовых путей, ушивание разрывов. При разрыве матки - лапаротомия «Тромбин» Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы). Антифибринолитики У те р отон и к и Очередность 1-я очередь ОКСИТОЦИН 2-я очередь МЕТИЛЭРГОМЕТРИН 3-я очередь ПРОСТАГЛАНДИНЫ Начальная доза и способ введения 5 ЕД в/в (медленно) или 10 ЕД в/м 0,2 мг в/м или в/в (медленно) Динопростон 0,25 мг в/м возможно в шейку матки. Миролют (Мизопростол, Сайтотек) 800-1000 мкг рег rectum однократно Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) 10 ЕД в/в капельно в 500 мл раствора со скоростью 60 капель в мин (+энзапрост 2,5 мг первые 30 мин, поддерживающая доза 5 мг 1-3 часа) 0,2 мг в/м каждые 15 мин (при необходимости – 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа) 0,25 мг каждые 15 мин Максимальная доза Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин 5 доз (1,0 мг) 8 доз (2 мг) Противопоказания, предупреждения - Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца Нельзя вводить внутривенно. Астма, глаукома, артериальная гипертензия Промежуточные мероприятия между консервативным и хирургическим этапами Внутриматочный гемостатический баллон Сдавление брюшной аорты Хирургический этап (лапаротомия) (кровопотеря более 1000 мл) Поэтапный хирургический гемостаз менее 1500 мл более 1500 мл Ан ги огра фи че с- ка я эмболи за ци я (при н али чи и воз м ожн ос тей ) Инъекция простагландинов в миометрий (динопростон 0,5 мг) Ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии) Перевязка внутренних подвздошных артерий Гемостатические компрессионные швы на матку Перевязка внутренних подвздошных артерий Ампутация или экстирпация матки В качестве промежуточного метода при подготовке к операции рекомендуется управляемая внутриматочная баллонная тампонада (УБТ) с гемостатическим баллоном. Баллонная тампонада – быстрый, легкий, атравматичный метод, не требующий анестезии, в 90% случаев дает гемостатический эффект, она может проводится как временная гемостатическая процедура при подготовке к лапаротомии. При эффективном гемостазе баллон оставляется в матке на 30-40 мин с соблюдением техники УБТ. Для тампонады используются баллонные катетеры «Оптимисс», произведенные ООО «Гинамед» (Россия). Рис. 1. Баллон для внутриматочной тампонады. При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии сосудистого хирурга осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий или маточных сосудов, а также применяют вертикальную компрессию матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho, приводящую к ишемии матки и повышению ее сократительной способности. Методы компрессии матки выполняются опытным акушером, который при отсутствии эффекта может приступить к экстирпации матки. При отсутствии эффекта от проведенных гемостатических мероприятий при наличии условий возможно проведение эмболизации маточных артерий, дающий высокий гемостатический эффект. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови. При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза его коррекцию. Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию. |