акуш кровотечения. Методические рекомендации Ульяновск, 2008 Федеральное агентство по образованию РФ
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК (ГШ) Геморрагический шок развивается вследствие уменьшения ОЦК при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей. КОД ПО МКБ-10 O75.1 Шок во время или после родов и родоразрешения. Эпидемиология От кровотечений, связанных с родами, в мире ежегодно умирают 125 000 женщин. МС от акушерских кровотечений и геморрагического шока в РФ за 2001–2005 гг. составляет 63–107 на 100 000 живорождённых или 15,8–23,1% в структуре МС. Профилактика Основная причина смертности при геморрагическом шоке в акушерстве — недооценка объёма кровопотери, запоздалые и недостаточно энергичные лечебные мероприятия. При акушерских кровотечениях необходимо своевременное оказание квалифицированной помощи. Классификация Акушерские кровотечения подразделяют на четыре класса в зависимости от величины кровопотери (табл. 2). Таблица 2. Классификация акушерских кровотечений и клинические стадии геморрагического шока. Таблица 2. Показатели Класс кровотечения 1 2 3 4 Кровопотеря, мл 1000 1000– 1500 1500–2100 2100 % ОЦК* ≤15 15–25 25–35 ≥35 % массы тела ≤1,5 1,5–2,5 2,5–3,5 ≥3,5 ЧСС/мин Н 100 100–120 120–160 Систолическое АД, мм рт.ст.** Н 100 80–100 ≤60–80 Пульсовое давление, мм рт.ст. 30 30 ≤30 Значительно снижено Шоковый индекс (ШИ) – ЧСС/АД 0,5- 0,7 0,85-1,0 1,0-1,5 ≥1,5 Заполнение капилляров, сек ≤2 ≥2 ≥2 Не определяется Частота дыхания в минуту Н ≥20 30–50 ИВЛ Диурез Н Снижен Олигурия Анурия Сознание Н Н Беспокойство, возбуждение Заторможенность, сопор Тяжесть/стадия шока Нет Лёгкий I степень Умеренный II степень Тяжёлый III степень Примечание: * % массы тела х 10 = %ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела. ** При исходном АД более 100 мм рт.ст. В норме ШИ всегда меньше 1. При оценке объема кровопотери по величине ШИ можно примерно судить о дефиците ОЦК. Таблица 3. Соответствие шокового индекса и дефицита ОЦК. Величина ШИ Объем кровопотери (в % от ОЦК) 0,8 0,9 – 1,2 1,3 – 1,4 1,5 и более 10% 20% 30% 40% Клиническая картина и диагностика У пациенток с кровотечением 1 класса (см. классификацию) редко встречается дефицит ОЦК, признаков шока нет. При кровотечении 2 класса часто присутствуют жалобы на необъяснимое беспокойство, чувство холода, ощущение нехватки воздуха или плохое самочувствие. Отмечаются признаки лёгкого или компенсированного геморрагического шока: умеренная тахикардия, тахипноэ. Возможны ортостатические изменения АД, нарушения периферического кровообращения в виде положительного теста заполнения капилляров, пульсовое АД 30 мм рт.ст. Тест заполнения капилляров проводят прижатием ногтевого ложа, возвышения большого пальца в течение 3 сек до появления белого окрашивания. В норме после окончания давления розовая окраска восстанавливается менее чем за 2 сек. Кровотечение 3 класса характеризуется проявлениями умеренного геморрагического шока: выраженная гипотензия, тахикардия и тахипноэ. Нарушения периферического кровообращения выражены. Кожные покровы холодные и влажные. При кровотечении 4 класса пациентка находится в тяжёлом или декомпенсированном геморрагическом шоке - возможно отсутствие пульсации на периферических артериях, АД определить не удаётся, олигурия (диурез 0,5 мл/(кг´ч) или анурия. При недостаточной объёмозамещающей инфузионной терапии возможно развитие циркуляторного коллапса и остановки сердечной деятельности. Многие факторы осложненной беременности и родов снижают толерантность регулирующих систем к кровопотере, поэтому ГШ при акушерских кровотечениях имеет характерные особенности: при тяжелом гестозе, сопровождающемся дефицитом ОЦК и гипопротеинемией, ГШ развивается при небольшой кровопотере. ГШ развивается в короткий промежуток времени вследствие острой массивной кровопотери; При артериальной гипертензии снижение АД происходит внезапно; В 85% случаев кровотечений на фоне ГШ развивается ДВС-синдром При ГШ, развившимся на фоне анемии беременных требуется большой объем гемотрансфузии. Для своевременной диагностики ДВС-синдрома необходима экспересс-диагностика: наличие сгустков истекающей крови; определение времени свертывания в динамике по Ли -Уайту и Сухареву проведение этанолового и протаминсульфатного тестов; выявление фрагментированных эритроцитов в мазке крови; определение количества тромбоцитов; определение протромбинового индекса; определение концентрации фибриногена Лечение Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком — комплексная проблема, требующая координированных действий команды специалистов – акушеров- гинекологов, реаниматологов, хирургов. При лечении ГШ ставятся 3 главные задачи: остановка кровотечения восстановление ОЦК ликвидация гипоксии. Для остановки кровотечения во время беременности показано экстренное родоразрешение и применение утеротоников. При неэффективности переходят к мероприятиям в следующей последовательности: 1) селективная эмболизация маточных артерий (при технических возможностях); 2) гемостатические швы: «рюкзачный» по B-Lynch, «квадратный» по Cho, «матрасный» по Hamann, а также шов, стягивающий нижний маточный сегмент; 3) перевязка маточных и/или магистральных сосудов (a. hypogastrica) 4) гистерэктомия. Показано, что необходимость в экстренной экстирпации матки после родов через естественные родовые пути составляет 0,02%, после кесарева сечения – 0,7%. Для остановки кровотечения после родов следует примененять в порядке очередности: 1) наружный массаж матки; 2) утеротоники; 3) ручное обследование матки; 4) ушивание разрывов родовых путей; 5) баллонный тампонадный тест. После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады (тампонадный тест). При отсутствии эффекта показано применение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов остановки кровотечения. Возможный объем оперативных вмешательствпри массивном послеродовом кровотечении. Перевязка маточных артерий по О'Лири - На уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки ребро матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматичной игле. Проверяют проходимость мочеточника и перевязывают сосуды. Кровотечение, как правило, останавливается, постепенно восстанавливается тонус матки, а в последующем и кровоснабжение. Перевязка дополнительно яичниковых артерий мало эффективна. Перевязка внутренних подвздошных артерий - Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза. Мочеточник смещают медиально, отсепаровывают брюшину с клетчаткой до бифуркации общей подвздошной артерии изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви. Экстирпация матки - При продолжающемся кровотечении после перевязки подвздошных артерий производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки Реанимационное пособие осуществляют по схеме ABC: дыхательные пути (airway), дыхание (breathing) и кровообращение (circulation) - необходимо оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию кислорода или ИВЛ с кислородом и восстановить адекватное кровообращение проведением инфузионной терапии. Для выполнения реанимационных мероприятий необходимо обеспечить периферический или центральный венозный доступ через два или более катетера, провести катетеризацию мочевого пузыря, электрокардиоскопию, пульсоксиметрию, определение АД, учёт кровопотери. Основные задачи инфузионной терапии — восстановление и поддержание следующих показателей: ОЦК; транспорта кислорода и оксигенации тканей; системы гемостаза; температуры тела; КОС и электролитного баланса. При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1–2 класса) и остановленном кровотечении проводят возмещение кристаллоидами в 2-кратном объёме по отношению к кровопотере. Если кровотечение продолжается или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более (кровотечение 3–4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве последних используются 6% гидроксиэтилкрахмал (предпочтительно Волювен) или 4% модифицированный желатин. Для первоначального возмещения ОЦК при кровотечении 3–4 класса с кровопотерей 30–40% ОЦК применяют инфузию 2 л кристаллоидов и 1–2 л коллоидов (табл. 4). Таблица 4. Первоначальная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении (масса тела 60 кг, объём циркулирующей крови 6000 мл) Кровопотеря, мл до 1000 1000–1500 1500–2100 2100 и более Кровопотеря, % ОЦК до 15 15–25 25–35 35 и более Кровопотеря, % массы тела до 1,5 1,5–2,5 2,5–3,5 3,5 и более Кристаллоиды, мл Объём кровопотери х2 2000 2000 2000 Коллоиды (6% гидроксиэтилкрахмал 130/0,4 или 4% модифицированный желатин), мл – 500–1000 1000–1500 2000 Свежезамороженная плазма, мл – – 700 –900 или 12–15 ≥ 900 или 15 и более мл/кг Эритроцитарная масса, мл – – 250–500 500 и более Необходимо проведение мониторинга инфузионной терапии Первоначальное возмещение ОЦК проводят со скоростью 2–3 л за 5–15 мин под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, объёма диуреза. Необходимо стремиться к уровню систолического АД 90 мм рт.ст. или 100 мм рт.ст. при АГ в анамнезе. При геморрагическом шоке венозный тонус повышен, а ёмкость венозного русла снижена, поэтому замещение потерянного ОЦК может вызвать затруднения. Быстрая внутривенная инфузия в объёме 2–3 л считается безопасной. Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно (250–500 мл за 10–20 мин) с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом ЦВД. Получение достаточного для восстановления тканевой перфузии заполнения левых отделов сердца требует довольно высоких значений ЦВД (10 см вод.ст. и выше). Восстановление кислородотранспортной функции крови Трансфузия эритроцитарной массы позволяет значительно увеличить содержание кислорода в артериальной крови. Показания к переливанию эритроцитарной массы — снижение Hb до 60–70 г/л, кровопотеря 40% ОЦК. Для переливания желательно использовать систему с лейкоцитарным фильтром, что способствует уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией лейкоцитов. В качестве альтернативы трансфузии эритроцитарной массы предложены следующие методы: аутодонорство, острая нормоволемическая и гиперволемическая гемодилюция. Возможно выполнение интраоперационной аппаратной реинфузии крови, состоящей из сбора крови во время операции, отмывания эритроцитов и последующей трансфузии эритровзвеси. Относительное противопоказание — примесь околоплодных вод (ОВ). Попадание фетальных эритроцитов в состав аутоэритровзвеси допустимо, однако, при резус- положительном новорождённом, резус-отрицательной родильнице необходимо ввести увеличенную дозу анти-резусгаммаглобулина (Бей-роу Ди фирмы «Байер», Германия) Коррекция свёртывающей системы крови Во время лечения пациентки с кровотечением функция системы гемостаза наиболее часто страдает под влиянием препаратов для инфузии, при коагулопатии разведения и при возникновении ДВС-синдрома. Коагулопатия разведения имеет клиническое значение при замещении более 100% ОЦК, проявляясь снижением содержания плазменных факторов свертывания. На практике коагулопатию разведения трудно отличить от ДВС-синдрома, развитие которого возможно в следующих случаях: преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты; внутриутробная гибель плода; эмболия ОВ; массивная кровопотеря и геморрагический шок В фазу гипокоагуляции ДВС-синдрома происходит быстрое падение концентрации факторов свёртывания и содержание тромбоцитов (факторы свёртывания — 30% от нормы, протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличены в 1,5 раза от исходного уровня). Клинически диагноз подтверждают при отсутствии образования сгустков в излившейся крови при продолжающемся кровотечении. Свежезамороженная плазма.Показание для переливания свежезамороженной плазмы — замещение плазменных факторов свёртывания крови в следующих ситуациях: АЧТВ 1,5 от исходного уровня при продолжающемся кровотечении; при кровотечении III–IV класса (геморрагическом шоке II–III). Начальная доза составляет 12–15 мл/кг, повторные дозы — 5–10 мл/кг. Есть данные о том, что при гипокоагуляционной фазе ДВС-синдрома эффективны дозы свежезамороженной плазмы 30 мл/кг. Скорость трансфузии свежезамороженной плазмы — не менее 1000–1500 мл/ч, при стабилизации коагуляционных показателей скорость уменьшают до 300–500 мл/ч. Цель применения свежезамороженной плазмы — нормализация АЧТВ. Желательно использовать свежезамороженную плазму, прошедшую лейкоредукцию. Криопреципитат содержащий фибриноген и фактор VIII, показан как дополнительное средство лечения нарушений гемостаза при содержании фибриногена ≤1 г/л. Обычная доза составляет 1–1,5 ЕД/10 кг (8–10 пакетов). Цель — повышение концентрации фибриногена до ≥ 1 г/л. Тромбоконцентрат. Возможность трансфузии тромбоцитов рассматривают в следующих случаях: содержание тромбоцитов менее 70 – 50 х10 3 мм 3 на фоне кровотечения; содержание тромбоцитов менее 20–30 х х10 3 мм без кровотечения при клинических проявлениях тромбоцитопении или тромбоцитопатии (петехиальная сыпь). Одна доза тромбоконцентрата повышает уровень тромбоцитов примерно на 5000/мм 3 Обычно применяют 1 ЕД/10 кг (5–8 пакетов). Антифибринолитики. Транексамовая кислота и апротинин ингибируют активацию плазминогена и активность плазмина. Показание для применения антифибринолитиков — патологическая первичная активизация фибринолиза. Для диагностики этого состояния используют тест на лизис эуглобулинового сгустка с активизацией стрептокиназой или 30- минутный лизис при тромбоэластографии. Концентрат антитромбина III. При снижении активности антитромбина III менее 70% показано восстановление противосвёртывающей системы с помощью переливания свежезамороженной плазмы или концентрата антитромбина III. Активность антитромбина III необходимо поддерживать в пределах 80–100%. Рекомбинантный фактор VIIа - НовоСэвен(Novo Nordisk; Дания) - Рекомбинантный активированный фактор VII был разработан для лечения эпизодов кровотечения у пациентов с гемофилией A и B. В качестве эмпирического гемостатика препарат успешно применяют при различных состояниях, связанных с неконтролируемыми тяжёлыми кровотечениями. В связи с недостаточным количеством наблюдений, окончательно не определена роль рекомбинантного фактора VII A в лечении акушерских кровотечений. Препарат может быть использован после стандартных нерадикальных хирургических и медикаментозных средств остановки кровотечения. В настоящее время использование НовоСэвен является целесообразным для предотвращения экстирпации матки. Условия применения: Hb 70 г/л, фибриноген 1 г/л, тромбоциты 50 000/мм 3 ; тромбопластиновое время >40; pH 7,2 (коррекция ацидоза); желательно согревание пациентки Возможный протокол применения (по Собешчик и Бреборович): первоначальная доза — 40–60 мкг/кг внутривенно (1-2 флакона по 2,4 мг при массе женщины до 55 кг, 3 флакона по 2,4 мг при массе 55-80 мг, 4 флакона по 2,4 мг при массе свыше 80 кг); при продолжении кровотечения — повторные дозы по 40–60 мкг/кг 3–4 раза через 15– 30 мин; при достижении дозы 200 мкг/кг и отсутствии эффекта необходимо проверить условия для применения; только после проведения коррекции может быть введена следующая доза 100 мкг/кг. Поддержание температурного, кислотно-основного и электролитного баланса Гипотермия нарушает функцию тромбоцитов и снижает скорость реакций каскада свёртывания крови (10% на каждый 1°С снижения температуры тела). Кроме того, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, транспорт кислорода (смещение кривой диссоциации Hb — О 2 влево), элиминация лекарств печенью. Крайне важно согревать как внутривенные растворы, так и пациентку. Центральную температуру необходимо поддерживать близкой к 35°С. При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза бикарбонатом натрия. Послеоперационная терапия После остановки кровотечения интенсивную терапию продолжают до восстановления адекватной перфузии тканей. Цели проводимой терапии: поддержание систолического АД ≥ 100 мм рт.ст. (при предшествующей АГ - 110 мм рт.ст.); содержание Hb и уровень Ht, достаточные для транспорта кислорода; нормализация гемостаза, электролитного баланса, температуры тела (≥36 °С); диурез более 30 мл/час; увеличение сердечного выброса; обратное развитие ацидоза, снижение содержания лактата до нормальных значений. При лечении ГШ следует ожидать положительного исхода при восстановлении параметров центральной гемодинамики и тканевого кровотока в течение первых 6 ч. Успех терапии акушерских кровотечений в значительной мере зависит от полноценной диагностики акушерской причины кровотечения, тщательного определения объема кровопотери, состояния и функции жизненно важных органов в ответ на кровопотерю и мониторинга проводимых мероприятий. Для преемственности курации женщин необходимо тщательное ведение медицинской документации, обоснования диагноза и тактики проводимых мероприятий на каждом этапе. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Очерки по производственной и клинической трансфузиологии / Под общ. ред. А.И. Воробьёва. — М.: Ньюдиамед, 2006. — 632 с. Габа Д.М., Фиш К.Д., Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 2000. — 440 с. Интенсивная терапия / Под общ. ред. Малышева В.Д. — М.: Медицина, 2002. — 584 с. Акушерство / Под общ. ред. Савельевой Г.М. — М., Медицина, 2000. — 416 с. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. Руководство для врачей. - Москва. – Медиздат., 2003. – 520 с. Практическое руководство по оказанию неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. Под общей редакцией Мамедалиевой Н.М. – Алматы, 2006. – 350 с. Акушерство. Национальное руководство / Под редакцией Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1046 с. Benedetti T.J. Obstetric Hemorrhage // S.G. Gabbe Obstetrics — normal and problem pregnancies, 4th ed. — Philadelphia: Churchill Livingstone, 2002. B-Lynch C., Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M. A textbook of postpartum hemorrhage. — Duncow: Sapiens Publishing, 2006. — P. 468. Fujitani S., Baldisseri M.R. Hemodinamic assessment in a pregnant and peripartum patient // Crit Care Med. — 2005. — N 33(Suppl.). — P. 354–361. Jones A.E., Kline J.A. Shock // J.A. Marx Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. — 6 th ed. — Philadelphia, Mosby, 2006. Martel M.J. et al. Hemorrhagic shock. SOGC Clinical practice guidelines // J. Obstet. Gynaecol. — 2002. — N 24(6). — P. 504–511. Miller R.D. Miller’s Anesthesia. — 6 th ed. — Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005. Roberts J.R., Hedges J.R., Chanmugam A.S., Chudnofsky C.R. et al. Clinical procedures in emergency medicine. — 4 th ed. — Philadelphia: Saunders, 2004. Suresh M.S. Obstetric hemorrhage / D.J. Birnbach Ostheimer’s manual of obstetric anesthesia. — 3 rd ed. — Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000. Wali A., Suresh M.S., Gregg A.R. Antepartum hemorrhage / S. Datta. Anesthetic and obstetric management of high-risk pregnancy. — 3 rd ed. — New York, Springer–Verlag, 2004. УДК 618.179:614.215 Печатается по решению Ученого совета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета Рецензент – зав. кафедрой акушерства и гинекологии Мордовского государственного университета, профессор Л.П.Пешев СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ/ Составители: Трубникова Л.И., Кан Н.И., Таджиева В.Д., Тетерина Н.Г.,Жданова В.Ю.:под редакцией проф. Л.И. Трубниковой Акушерские кровотечения до настоящего времени остаются основной причиной материнских потерь, особенно в странах с высоким и средним уровнем материнской смертности. Причины акушерских кровотечений хорошо установлены, однако, при анализе клинических ситуаций достаточно часто выявляются совершаемые ошибки в диагностике и терапии осложнений беременности, предрасполагающих к развитию кровотечения, а также развившегося геморрагического шока и ДВС-синдрома. Настоящие методические рекомендации базируются на современных представлениях об акушерских кровотечениях, изложенных в национальном руководстве 2007 г., предназначенном для совершенствования акушерской помощи населению страны. В методических рекомендациях освещены вопросы диагностики, акушерской тактики, реанимационных мероприятий при акушерских кровотечениях различного генеза. Рекомендации предназначены для врачей акушеров-гинекологов, реаниматологов, хирургов, ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских факультетов. |