акуш кровотечения. Методические рекомендации Ульяновск, 2008 Федеральное агентство по образованию РФ
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Методические рекомендации Ульяновск, 2008 Федеральное агентство по образованию РФ Министерство здравоохранения Ульяновской области Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет Кафедра акушерства и гинекологии Современные аспекты диагностики и лечения акушерских кровотечений Методические рекомендации Ульяновск, 2008 СОГЛАСОВАНО: Министр здравоохранения Ульяновской области ______________ Прокин Ф.Г. «_____»__________2008 г. СОГЛАСОВАНО: Директор ИМЭиФК Ульяновского госуниверситета _______________Мидленко В.И. «_____»__________2008 г. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Составители: Трубникова Л.И., Кан Н.И., Таджиева В.Д., Тетерина Н.Г., Жданова В.Ю. Под редакцией проф. Л.И. Трубниковой Акушерские кровотечения до настоящего времени остаются основной причиной материнских потерь, особенно в странах с высоким и средним уровнем материнской смертности. Причины акушерских кровотечений хорошо установлены, однако, при анализе клинических ситуаций достаточно часто выявляются совершаемые ошибки в диагностике и терапии осложнений беременности, предрасполагающих к развитию кровотечения, а также развившегося геморрагического шока и ДВС-синдрома. Настоящие методические рекомендации базируются на современных представлениях об акушерских кровотечениях, изложенных в национальном руководстве 2007 г., предназначенном для совершенствования акушерской помощи населению страны. В методических рекомендациях освещены вопросы диагностики, акушерской тактики, реанимационных мероприятий при акушерских кровотечениях различного генеза. Рекомендации предназначены для врачей акушеров-гинекологов, реаниматологов, хирургов, ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских факультетов. Акушерские кровотечения среди осложнений беременности и родов занимают одно из значительных мест и колеблются в пределах 3-8%. Акушерское кровотечение – кровянистые выделения объемом более 500 мл (более 0,5% от массы тела) в различные сроки беременности, в родах и послеродовом периоде. Характерно, что с увеличением частоты кесарева сечения растет доля массивных акушерских кровотечений. Анализ показал, что при абдоминальном родоразрешении частота кровотечений в 3-5 раз выше, чем при спонтанных родах через естественные родовые пути, объем кровопотери также существенно выше и в среднем составляет 3900 и 2450 мл соответственно. По официальным данным в РФ в структуре материнской смертности кровотечения составляют в отдельные годы 14,7-25,7%, причем 64,9% женщин погибают от кровотечений в родах и послеродовом периоде, 18,1% - от кровотечений после аборта, 17,0% - при внематочной беременности. В ведущих родовспомогательных учреждениях при уменьшении других причин в структуре материнской смертности удельный вес кровотечений сохраняется довольно стабильно. Причиной этого являются объективные медицинские причины, а также несовершенные организационные аспекты: запоздалый и неадекватный гемостаз; нарушение этапности оказания акушерской помощи; необоснованная тактика инфузионно-трансфузионной терапии. Частота кровотечений в Ульяновской области соответствует российскому показателю и при расчете на 1000 родов колеблется от 25,5 до 29,5, из них кровотечения в связи с ПОНРП и предлежанием плаценты составляют 1/3 (4,8 – 10,9), кровотечения в последовом и послеродовом периоде – 14,3 – 19,2, при нарушении гемостаза - 0,6 – 1,5. В структуре материнской смертности в Ульяновской области в последние годы кровотечения превышают общероссийский показатель, находятся на первом месте и в среднем составляют 31,8%. Надо полагать, что в практическом здравоохранении снижение частоты акушерских кровотечений возможно при учете факторов риска развития и своевременной профилактики патологической кровопотери. К факторам риска следует относить акушерские, гинекологические и экстрагенитальные причины: наследственные нарушения в системе гемостаза; хронический ДВС-синдром при сосудистых, почечных и т.д. заболеваниях; заболеваниях крови; эндокринопатии; гестозы; предлежание плаценты; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; антенатальная гибель плода; многоплодие; многоводие; крупный плод; аномалии развития матки; миома матки и т.д. При учете факторов риска необходима разработка эффективных профилактических мероприятий, рациональное планирование абдоминального родоразрешения, использование современных гемостатических, плазмозамещающих средств, новых технологий кровосбережения. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЗДНИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2–3,0%. КОД ПО МКБ-10 О44 Предлежание плаценты. О44.0 Предлежание плаценты, уточнённое как без кровотечения. О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление плаценты без дополнительных указаний или с кровотечением. Классификация Во время беременности различают: полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев; неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него; низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева. Во время родов при открытии маточного зева на 4 см и более при вагинальном исследовании, выполняемом при развернутой операционной выделяют: - центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются; - боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые; - краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки. Клиническая картина Главный симптом предлежания плаценты — кровотечение из половых путей, возникающее часто внезапно среди полного здоровья, обычно в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. Диагностика Диагностическими критериями являются: кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке; высокое стояние предлежащей части плода; неправильные положения или тазовое предлежание плода; нечеткое определение предлежащей части при влагалищном исследовании. Основным диагностическим методом при беременности является трансвагинальная эхография, при которой выделяют 4 степени предлежания: I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него; II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично; IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ зависит от: наличия или отсутствия кровяных выделений; интенсивности кровотечения; срока гестации. При обильных кровяных выделениях (кровопотеря достигла 300,0 мл и продолжается) показано срочное родоразрешение — чревосечение и кесарево сечение (КС), независимо от срока гестации. При ультразвуковой диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместре беременности пациентку наблюдают в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования гемостатических свойств крови. В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально в зависимости от места жительства женщины и осуществляют госпитализацию в 32–33 нед. беременности. При отсутствии кровотечения беременность можно пролонгировать до 37–38 нед, после чего при полном предлежании плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят кесарево сечение. При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения в момент начала родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути. Выполнение амниотомии предупреждает дальнейшую отслойку плаценты. При этом головка плода опускается и прижимает обнажённый участок плацентарной площадки к костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина. При появлении или усилении кровотечения после вскрытия плодного пузыря показано оперативное родоразрешение. При преждевременных родах, неполном предлежании, отсутствии кровотечения и нежизнеспособном (пороках развития, не совместимых с жизнью) или мёртвом плоде после амниотомии возможно использование кожноголовных щипцов по Иванову–Гауссу. В случае неэффективности вмешательства производят КС. При госпитализации женщины осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности под контролем коагулограммы, назначают спазмолитики, β-адреномиметики партусистен), при выявлении дефектов гемостаза вводят свежезамороженную плазму, дезагрегационные препараты (дипиридамол, пентоксифиллин), лекарственные средства, направленные на активацию свертывания и улучшение микроциркуляции. Одновременно проводят антианемическую терапию, осуществляют ультразвуковой контроль расположения плаценты. Хирургическое лечение При родоразрешении кесаревым сечением при расположении плаценты на передней стенке матки для снижения кровопотери производится корпоральное КС. Если при КС возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротонических препаратов, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы; при отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. При предлежании плаценты усиление кровотечения, вплоть до массивного, обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента или плотным прикреплением или приращением плаценты. При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента или разрывом шейки матки после родов через естественные родовые пути. Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце второго периода родов или во время КС после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или ПГ (динопростон, динопрост) внутривенно в течение 3–4 ч. Ввиду большой опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показано интраоперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия, которое продолжается в послеоперационном периоде. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). КОД ПО МКБ-10 О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae). О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови. О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты. О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая. Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3–0,4% родов. Классификация В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной при отслойке центральной части с образованием ретроплацентарной гематомы. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей. По клиническому течению выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую ПОНРП. Лёгкая форма — отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общее состояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на плаценте. Средняя степень тяжести — отслойка плаценты на 1/3–1/4 поверхности. Из половых путей кровянистые выделения со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, гипертонус матки. В родах матка между схватками не расслабляется, может быть асимметричной, резко болезненной при пальпации. При развивающемся шоке плод погибает. Тяжёлая форма — отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапно возникает боль в животе, кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро появляются симптомы шока, острой гипоксии или гибели плода. Матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Тяжесть состояния усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты. Окончательно этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: 1. сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), 2. гемостатический (тромбофилия), 3. механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите. Клиническая картина Основными симптомами ПОНРП являются: кровотечение и симптомы геморрагического шока; боль в животе; гипертонус матки; болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; напряжение плодного пузыря; околоплодные воды с примесью крови; острая гипоксия плода или антенатальная гибель. Диагностика ПОНРП основана на: клинической картине заболевания; данных УЗИ; изменениях гемостаза. УЗИ при продольном и поперечном сканировании позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выделяется из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, образуется ретроплацентарная гематома, кровь пропитывает стенку матки. Общее состояние определяется внутренней кровопотерей и болевым шоком. Болевой синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, при образовании ретроплацентарной гематомы и обусловлен имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Боли могут быть интенсивными. При ПОНРП, расположенной на задней стенке матки, боли локализованы в поясничной области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяют резко болезненную локальную «припухлость» и гипертонус матки. Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется. Острая гипоксия плода возникает вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока и отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода — единственный симптом отслойки плаценты. Дифференциальную диагностику проводят с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом сосудов пуповины. УЗИ позволяет с достаточной долей вероятности уточнить диагноз Тактика ведения и лечения. Тактика ведения и лечения при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери; акушерская ситуация; состояние беременной и плода; срок гестации; наличие родовой деятельности; состояние гемостаза. Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует произвести экстирпацию матки. Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов аутокрови (например, «Cell saver», «Haemolit» и др.). С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты возвращают в организм. При лёгкой форме ПОНРП, при сроке гестации до 34–35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении β-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. |