Методические рекомендации (версия 2 от 18 апреля 2020 года)
 Скачать 3.78 Mb.
|
|
энтеральных диет (тип Стандарт), а у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом- с энтеральных смесей типа Диабет (УДД – 2, УУР – B). 30 125. При введении ЭП в прон-позиции следует держать изголовье кровати приподнятым (обратный Тренделенбург) по крайней мере на 10-25 градусов, чтобы уменьшить риск аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии (УДД – 3, УУР – B). 126. У пациентов с высоким риском аспирации или явной непереносимостью энтерального питания следует проводить парентеральное питание (УДД – 2, УУР – B) 127. У пациентов на ИВЛ при проведении парентерального питания на фоне длительной седации пропофолом рекомендуется существенно сократить количество вводимой жировой эмульсии (УДД – 3, УУР – B) 128. У пациентов на ЭКМО рекомендуется начинать раннее трофическое (25-30 мл\час) ЭП с тщательным мониторингом толерантности к ЭП и медленным увеличение обьемов ЭП в течение первой недели критического состояния (УДД – 3, УУР – B). Контроль гликемии 129. У пациентов с гипергликемией рекомендуется определять глюкозу крови каждые 4 часа с момента поступления в ОРИТ (УДД – 2, УУР – B) 130. Коррекцию уровня глюкозы крови инсулином рекомендуется проводить при величинах более 10 ммоль/л (УДД – 2, УУР – B) Место ЭКМО Особенности проведения ЭКМО у пациентов с COVID-19 131. Не рекомендуется создавать новые центры ЭКМО только с единственной целью лечения пациентов с НКИ COVID-19 (УДД – 5, УУР – С) 126. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется проводить интенсивную терапию с применением ЭКМО в медицинских организациях, где уже есть центр ЭКМО и опыт проведения ЭКМО (УДД – 5, УУР – С) 132. У пациентов с НКИ COVID-19 применение ЭКМО не рекомендуется: 31 - при ограниченных ресурсах лечебного учреждения; - у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями или полиорганной недостаточностью; - при наличии значительных сопутствующих заболеваний. 133. При отсутствии восстановления функции легких или сердца после 21 дня использования ЭКМО, может быть рассмотрен переход на традиционную терапию. (УДД – 5, УУР – С) Показания к ЭКМО 134. Использование ЭКМО рекомендуется рассмотреть в тех случаях, когда стандартная респираторная и дополнительная терапия (протективная вентиляция легких с ДО 6 мл/кг с поддержанием Pплато менее 30 см H 2 O и ПДКВ более 10 см H 2 O, рекрутмент маневр, прон-позиция, мышечная релаксация и седация) неэффективны для коррекции дыхательной недостаточности (УДД – 5, УУР – С) 135. Рекомендуется соблюдать следующие критерии начала ЭКМО: PaO 2 /FiO 2 менее 80 мм рт.ст. с FiO 2 более 80% более 6 часов или PaO 2 /FiO 2 менее 50 мм рт.ст. с FiO 2 более 80% более 3 часов, респираторный ацидоз: рН менее 7,25, РаСО 2 более 60 мм рт.ст. более 6 часов с Pплато более 32 см Н 2 О; оценка по шкале повреждения (LIS) 3 и более баллов (УДД – 2, УУР –В) Противопоказания к ЭКМО Не существует абсолютных противопоказаний к ЭКМО, каждый пациент должен оцениваться индивидуально с учетом риска и пользы. Противопоказания для ЭКМО: • ИВЛ с жесткими параметрами (FiO 2 более 0,9, Pплато более 30 см Н 2 О) более 7 дней • Выраженная фармакологическая иммуносупрессия (абсолютное количество нейтрофилов менее 400/мм 3 ) • Недавние кровоизлияния в ЦНС • Необратимая сопутствующая патология, такая как обширное повреждение ЦНС или терминальная стадия злокачественных новообразований 32 Особенности течения заболевания и интенсивной терапии при сопутствующей патологии Коррекция ранее получаемой терапии сопутствующих заболеваний 136. У пациентов НКИ COVID-19 с выраженной неврологической симптоматикой рекомендуется подозревать развитие вирусного энцефалита (УДД – 4, УУР – С) 137. У пациентов с НКИ COVID-19 или вероятной НКИ COVID-19 рекомендуется обсудить возможность изменения или отмены терапии глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами, включая биологические агенты, с профильным специалистом. (УДД – 5, УУР – С) 138. Не рекомендуется избегать применения НПВС, когда это клинически обоснованно. (УДД – 5, УУР – С) 139. Не рекомендуется продолжать терапию препаратами, удлиняющими интервал QT c (антиаритмические препаратов Ia, Ic и III классов, трициклические антидепрессанты, нейролептики фенотиазинового ряда, некоторые противовирусные и противогрибковые препараты) на фоне этиотропной терапии НКИ COVID-19 следующими лекарственными средствами: хлорохином, гидроксихлорохином, азитромицином, так существует риск развития синдрома удлиненного QT c и угрозы полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) (УДД – 3, УУР – В) 140. Не рекомендацется продолжать терапию ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы при этиотропном лечении НКИ COVID-19 комбинацией лопинавир/ритонавир (высокий риск рабдомиолиза), с осторожностью следует продолжать терапию блокаторами кальциевых каналов (риск усиления побочных эффектов) УДД – 3, УУР – В Сердечно-сосудистая система 33 141. Пациентам с НКИ COVID-19 и с атеросклерозом и стентированием коронарных артерий рекомендуется продолжать принимать антиагреганты для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (УДД – 5, УУР – С) 142. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые принимают иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, рекомендуется продолжить прием этих препаратов, так как их отмена может привести к декомпенсации заболеваний сердечно- сосудистой системы и усугубить течение НКИ COVID-19 (УДД – 5, УУР – С) 143. Рекомендуется принимать во внимание вероятность пересечения клинической кардиальной картины при НКИ COVID-19 и ОКС (УДД – 4, УУР – С) Онкологические заболевания 144. Для онкологических пациентов рекомендуется обеспечить строгие карантинные меры и средства индивидуальной защиты (УДД – 3, УУР – В) 145. У онкологических паицентов с респираторными симптомами и/или лихорадкой рекомендуется исключить НКИ COVID-19, а уже потом проводить дифференциальную диагностику между токсичностью химиотерапии, послеоперационными осложнениями, прогрессией опухолевого процесса и другими причинами (УДД – 4, УУР – С) 146. У онкологических пациентов с вероятной или подтвержденной НКИ COVID-19 рекомендуется отложить плановое хирургическое лечение (УДД – 3, УУР – С) Нарушения ритма и остановка кровообращения 147. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется ограничить количество персонала до минимально достаточного (УДД – 5, УУР – С) 148. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации персоналу рекомендуется применять аэрозоль-изолирующие средства индивидуальной защиты, аналогичные таковым при выполнении интубации трахеи (УДД – 5, УУР 34 – С) 149. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется максимально быстро обеспечить изоляцию дыхательных путей пациента НКИ COVID-19 наиболее эффективным из доступных методов. В ОРИТ методом выбора является выполнение оротрахеальной интубации (УДД – 5, УУР – С) 150. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется использовать устройства для механических компрессий грудной клетки при наличии такой возможности с целью защиты персонала (УДД – 5, УУР – С) 151. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации у пациента НКИ COVID-19 на спине рекомендуется проводить компрессии грудной клетки по стандартной методике (УДД – 5, УУР – С) 152. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации у пациента НКИ COVID-19 в прон-позиции рекомендуется проводить компрессии грудной клетки путем надавливания на позвоночник в межлопаточной области (УДД – 5, УУР – С) Тромбопрофилактика 153. Пациентам с НКИ COVID-19 для профилактики ТЭЛА рекомендуются низкомолекулярный или нефракционированный гепарин, а также механическая профилактика (УДД – 5, УУР – С) Анестезия у пациентов с НКИ COVID-19 Организационные вопросы 154. Рекомендуется подготовить и запротоколировать план работы бригады анестезиологов, который должен иметь чёткие определения и ясную постановку задачи (УДД – 4, УУР – В) 155. Рекомендуется освободить коридоры и лифты от всех, кто не участвует в перевозке (УДД – 5, УУР – В) 35 156. Рекомендуется уделять внимание вентиляции помещения, которая должна быть в идеале с отрицательным давлением или прервана (УДД – 4, УУР – В) 157. Количество персонала, задействованного в операции, рекомендуется свести к минимуму. Смена персонала во время анестезии не рекомендуется (УДД – 4, УУР – В) 158. Гидрофобный фильтр с высокой способностью к фильтрации рекомендуется расположить между вентиляционным каналом и лицевой маской со стороны пациента и/или между трахеальной трубкой и Y-коннектором. Линия сброса газа из аппарата для анестезии должна быть подключена выше фильтра со стороны аппарата, чтобы избежать заражения резервуара с газом и как следствие самого аппарата для анестезии. Дополнительный фильтр на уровне клапана выдоха рекомендован в связи с риском заражения блока пациента во время ежедневного отсоединения и замены фильтра, соединенного с Y-коннектором (Приложение 6) (УДД – 2, УУР – С) 159. Не обнаружено никаких дополнительных преимуществ механических фильтров перед электростатическими против COVID-19. Фильтры рекомендуется менять ежедневно и после каждого пациента с COVID – 19: сначала - фильтр между трахеальной трубкой и Y-коннектором, после этого - фильтр на уровне клапана выдоха (УДД – 2, УУР – С) 160. Рекомендуется использовать закрытые аспирационные системы для санации трахеобронхиального дерева (Приложение 6) (УДД – 2, УУР – С) 161. Рекомендуется использовать один и тот же наркозный аппарат только для случаев COVID-19 (УДД – 2, УУР – С) 162. Оборудование, которое не может быть использовано однократно, обрабатывается смесью этанола и хлоргексидина (УДД – 4, УУР – В) 163. После анестезии, весь материал, не защищённый гидрофобным фильтром, использованный для вентиляции, и материал для интубации рекомендуется продезинфицировать стандартным дезинфицирующим средством перед утилизацией (УДД – 2, УУР – С) 36 Управление анестезией 164. Для пациентов с подозрением или подтверждением на НКИ COVID-19 рекомендуется общая анестезия, другие виды анестезии могут быть выбраны в зависимости от типа операции и потребности отдельного пациента (УДД – 2, УУР – С) 165. Для снижения риска контаминации медперсонала в ходе масочной вентиляции рекомендуется преоксигенация чистым кислородом и быстрая последовательная индукция (УДД – 4, УУР – С) 166. В том случае, если быстрая последовательная индукция невозможна, рекомендуется масочная вентиляция с малым дыхательным объемом (ДО). В случае масочной вентиляции, лицевую маску рекомендуется держать обеими руками, чтобы минимизировать утечку (УДД – 4, УУР – С) 167. Интубация с использованием фиброскопа не рекомендуется из-за риска кашля (УДД – 5, УУР – А) 168. Рекомендуется использование видеоларингоскопии, которая отдаляет анестезиолога от пациента (УДД – 5, УУР – А) 169. В период индукции анестезии персоналу операционной рекомендуется находиться не ближе 2 метров от пациента (УДД – 3, УУР – А) 170. Использование трахеальной интубации предпочтительнее ларингеальной маски (УДД – 2, УУР – С) 171. Механическая вентиляция лёгких с положительным давлением рекомендуется только после раздувания манжеты интубационной трубки (УДД – 2, УУР – С) 172. Для профилактики и купирования кашля и распространения контаминирующего аэрозоля рекомендуется интубация трахеи с использованием миорелаксантов (УДД– 2, УУР – С) 37 173. Рекомендуется использование лидокаина 1,5 мг/кг в/в с целью подавления кашля и формирования аэрозоля (УДД – 4, УУР – С) 174. Использование опиоидов рекомендуется после введения миорелаксантов, в связи с возможностью опиоидов провоцировать кашель (УДД – 2, УУР – А) 175. С целью сокращения периода от утраты сознания до начала эффективной вентиляции в условиях дыхательной недостаточности рекомендуется выполнение интубации трахеи в течение 20 - 60 сек (УДД – 2, УУР – В) 176. Если есть показания к экстубации, рекомендуется ее проводить в операционной. Перед экстубацией рекомендуется использовать два слоя мокрой марли, покрывающие нос и рот пациента, чтобы свести к минимуму аэрозольное распространение вируса во время экстубации. (УДД – 2, УУР – С) 177. При пробуждении пациента рекомендуется рассмотреть возможность легкой седации дексмедетомидином 0,4 мкг/кг/час (УДД – 5, УУР – С) Особенности течения заболевания и интенсивной терапии у беременных и родильниц 178. При оценке состояния у беременных, рожениц и родильниц рекомендуется учитывать физиологические изменения со стороны органов дыхания и газообмена, иммунного статуса и системы гемостаза для правильной интерпретации диагностических исследований и построения лечебной и анестезиологической тактики (УДД – 5, УУР – С) 179. Рекомендуется соблюдать социальное дистанцирование и использовать лицевую маску при посещении женских консультаций и стационаров. Необходимо выполнять требования дородового наблюдения (скрининг) так как отказ от него приводит к высокому риску материнской и перинатальной смертности (УДД -5, УУР – С) 38 180. Беременным с легкими/умеренными признаками НКИ COVID-19 рекомендуется соблюдать режим самоизоляции дома (УДД -5, УУР – С) 181. У беременных с вероятной или верифицированной НКИ COVID-19 рекомендуется проведение ультразвуковых (УЗИ), рентгенологических (включая KT) методов исследования и магниторезонансную томографию (МРТ) для диагностики и дифференциальной диагностики поражения легких (пневмония, ТЭЛА, ЭОВ, туберкулез и т.д.) (УДД – 3, УУР – В) 182. Беременным, роженицам и родильницам с признаками дыхательной недостаточности рекомендуется проведение эхокардиографии (УДД -5, УУР – С) 183. При сроке до 12 недель гестации на фоне тяжелого и среднетяжелого течения COVID-19 в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода (УДД – 5, УУР – С) 184. У беременных, рожениц и родильниц рекомендуется контролировать признаки декомпенсации дыхательной недостаточности (увеличение FiO 2 более 40%, частота дыхания более 30 в мин, олигурия, сонливость, даже при нормальной SpO 2 ) и своевременно начинать кислородотерапию для поддержания SpO 2 более 94% (УДД -5, УУР – С) 185. У беременных, рожениц и родильниц с НКИ COVID-19 рекомендуется индивидуальный подход к назначению противовирусной терапии с учетом противопоказаний во время беременности и грудного вскармливания (УДД – 5, УУР – С) 186. При невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном шоке по жизненным показаниям в интересах матери рекомендуется досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по 39 профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения (приложение 11) (УДД – 2, УУР – А) 187. Рекомендуется учитывать такие же особенности искусственной вентиляции легких, как и при ведении беременных, рожениц и родильниц с пневмонией H1N1 или НКИ COVID-19 (УДД – 5, УУР – С) 188. Беременных с НКИ COVID-19 рекомендуется госпитализировать в помещение с отрицательным давлением (если пациентке требуется инсуффляция кислорода, то необходимо поместить носовые канюли под хирургическую маску для лица) (УДД – 5, |