Методические рекомендации (версия 2 от 18 апреля 2020 года)
 Скачать 3.78 Mb.
|
|
УУР – С) 189. Рекомендуется провести консилиум в составе акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов и операционной бригады (УДД – 5, УУР – С) 190. Рекомендуется ежедневная оценка состояния плода, которое должно соответствовать обычным показателям согласно сроку беременности. Мониторирование проводится обычным способом: КТГ, УЗИ плода + допплерография (УДД – 5, УУР – С) 191. Не рекомендуется применять тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды (противопоказаны во время беременности) (УДД – 5, УУР – С) 192. У беременных с вероятным или верифицированным НКИ COVID-19 выбор метода и сроков родоразрешения рекомендуется определять в зависимости от акушерской ситуации (преимущество за родами через естественные родовые пути) (УДД -5, УУР – С) 193. У рожениц с вероятным или верифицированным НКИ COVID-19 во время родов рекомендуется постоянный мониторинг состояния плода (КТГ) и SpO 2 у матери (SpO 2 должна быть более 94%) (УДД -5, УУР – С) 40 194. Роженицам с НКИ COVID-19 и высоким риском оперативного родоразрешения рекомендуется рассмотреть целесообразность ранней установки эпидурального катетера (УДД – 5, УУР – С) 195. Роженицам с НКИ COVID-19 в случае проведения операции кесарева сечения при отсутствии дыхательной недостаточности рекомендуется использовать нейроаксиальную анестезию (УДД – 5, УУР – С) 196. У рожениц с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать активную тактику профилактики артериальной гипотонии при кесаревом сечении с применением внутривенного микроструйного введения норадреналина или фенилэфрина (мезатона) (УДД – 1, УУР – А) 197. У рожениц с НКИ COVID-19 при любом способе родоразрешения рекомендуется использовать минимально эффективные дозы утеротоников (окситоцина, карбетоцина, метилэргобревина) с профилактической и лечебной целью и исключить простагландины из схемы профилатики и лечения послеродовых кровотечений, поскольку они могут провоцировать бронхоспазм и усиливать одышку (УДД – 5, УУР – С) 198. Родильницам с НКИ COVID-19 в послеродовом (послеоперационном) периоде рекомендуется назначать НМГ (УДД – 3, УУР – A) 199. У пациенток с НКИ COVID-19 при нарастании дыхательной недостаточности на фоне тяжелой преэклампсии рекомендуется отменить магнезиальную терапию (УДД – 5, УУР – С) 200. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 в тяжелом или крайне тяжелом состоянии не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства (УДД – 5, УУР – С) 201. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 не рекомендуется использовать наркотические анальгетики для рутинного обезболивания, в связи с высоким риском развития депрессии дыхания (УДД – 5, УУР – С) 41 202. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать проводниковые методы анальгезии (TAP-, QL-блок). (УДД – 5, УУР – С) Особенности течения заболевания и интенсивной терапии у детей разных возрастных групп 203. У детей для подтверждения диагноза тяжелой пневмонии и исключения или подтверждения легочных осложнений рекомендуется рентгенологическое или КТ- исследование (УДД – 3, УУР – А) 204. У детей для оценки тяжести легочных повреждений целесообразно выполнение КТ- исследования (УДД – 3, УУР – А) 205. При невозможности измерения РаО 2 рекомендуется оценивать индекс насыщения кислородом (OSI) для достижении SpO 2 97% (УДД – 5, УУР – А) 206. У детей в экстренных ситуациях (апное, затрудненное или парадоксальное дыхание, тяжелый респираторный дистресс, центральный цианоз, шок, кома или судороги) рекомендуется обеспечить проходимость дыхательных путей и начать кислородотерапию для обеспечения целевого уровня SpO 2 94% и более; в остальных случаях целевой уровень SpO 2 должен составлять 90% и более (УДД – 5, УУР – А) 207. У детей раннего возраста рекомендуется использование назальных канюль в связи с их лучшей переносимостью; при этом не исключается проведение кислородотерапии другими методами (носовая канюля, простая лицевая маска и маска с резервуарным мешком) (УДД – 5, УУР – А) 208. У детей любого возраста перед интубацией трахеи в связи с возможной быстрой десатурацией рекомендуется преоксигенация 100% кислородом в течение 5 минут. (УДД – 5, УУР – А) 42 209. После оценки состояния дыхательных путей для снижения риска трудной интубации трахеи рекомендуется быстрая последовательная индукция масочным способом (УДД – 5, УУР – А) 210. При развитии у детей ОРДС на фоне НКИ COVID-19 целесообразно применение прон-позиции, что требует наличие опытного персонала с целью соблюдения безопасности применения этой методики (УДД – 5, УУР – А) 211. Прон-позицию рекомендуется применять у детей в течение 12-16 часов в условиях глубокой седации и миоплегии (УДД – 5, УУР – А) 212. Необходимо внимательно наблюдать за детьми с НКИ COVID-19 на предмет признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, и немедленно реагировать на изменяющееся состояние, как можно раньше распознавать ухудшение и проводить эскалацию терапии (УДД – 3, УУР – А) 213. Сепсис и септический шок являются крайне тяжелыми внелегочными осложнениями, требующими проведения интенсивной терапии. Подозреваемая или доказанная инфекция наряду с наличием двух и более критериев синдрома системного воспалительного ответа (один из которых включает изменения со стороны температуры тела и лейкоцитов), свидетельствуют о течении септического процесса (УДД – 3, УУР – А) 214. Любая артериальная гипотензия или 2-3 признака из следующих: измененное психическое состояние; тахикардия или брадикардия (ЧСС менее 90 ударов в минуту или более 160 ударов в минуту у младенцев и ЧСС менее 70 ударов в минуту или более 150 ударов в минуту у детей); симптом белого пятна более 2 сек или слабый пульс; тахипноэ; нарушения микроциркуляции или сыпь (петехиальная или пурпурная); повышенный лактат в артериальной крови; олигурия; гипертермия или гипотермия свидетельствуют о наличии у ребенка септического шока(УДД – 3, УУР – А) 215. У детей с ОРДС необходимо придерживаться консервативной (рестриктивный режим) инфузионной терапии с поддержанием адекватной перфузии. Данная методика 43 сопровождается уменьшением количества дней нахождения пациента на ИВЛ(УДД – 3, УУР – А) 216. В настоящее время данных о применении ЭКМО у детей с COVID-19 нет. Вероятнее всего, показания и противопоказания к ЭКМО будут традиционными, возможно лишь с той разницей, что при очень быстром нарастании клинической и рентгенологической картины ОРДС не стоит дожидаться классических респираторных показателей, а следует подключать ЭКМО уже при снижении PаО 2 /FiO 2 менее 100-150 мм рт. ст. и при неэффективности ИВЛ в течение 5-7 суток (УДД – 3, УУР – А) Лекарственные взаимодействия при анестезиолого-реанимационном обеспечении пациентов с COVID-19 217. У пациентов с НКИ COVID-10 рекомендуется пользоваться известными сведениями о совместимости препаратов – приложение 12 (УДД- 5, УУР – С ) Адаптировано на основе ресурса http://www.covid19-druginteractions.org/ Таблицы совместимости препаратов приведены в Приложении 12. Транспортировка пациентов с COVID-19 Общие принципы транспортировки 218. Транспортировка пациента с НКИ COVID-19 или подозрением на заражение рекомендуется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения (УДД – 5, УУР – А) 219. Персонал и водителя, контактирующих с пациентами с НКИ COVID-19 (при подозрении на инфекцию), рекомендуется обеспечивать средствами индивидуальной защиты (УДД – 5, УУР – А) 44 220. При проведении транспортировки пациента на самостоятельном дыхании, пациенту рекомендуется находиться в маске (УДД – 5, УУР – А) 221. Кислородную ингаляцию (через канюли или маску) рекомендуется использовать только если есть медицинские показания (УДД – 5, УУР – В) 222. Если установлены назальные канюли, то поверх них рекомендуется надеть маску для лица (УДД – 5, УУР – В) 223. Аппараты ручной и аппаратной вентиляции рекомендуется оснастить вирусно- бактериальными фильтрами (УДД – 5, УУР – А) 224. При переключении между аппаратами вентиляции рекомендуется использовать следующую последовательность действий: • Повысить концентрацию O 2 в дыхательной смеси до 100% • Пережать инубационную трубку (используйте зажим) • Отсоединить контур аппарата 1 • Подсоединить контур аппарата 2 • Освободить трубку и начать вентиляцию легких! (УДД – 5, УУР – С) 225. В отношении членов бригады, проводившей медицинскую эвакуацию, устанавливается карантин на срок 14 дней (УДД – 5, УУР – А) Особенности транспортировки пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса 226. Пациентов или лиц с подозрением на НКИ COVID-19 рекомендуется при наличии возможности перевозить с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования (УДД – 5, УУР – С) 45 227. Для медицинской эвакуации пациента рекомендуется медицинская бригада в составе 3-х специалистов (1 врач-специалист, 1 фельдшер, 1 санитар и водитель), обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции (УДД – 5, УУР – С) 228. Порядок действий бригады при перевозке пациента в ТИБ и рекомендуется согласно приложению 13 (УДД – 5, УУР – С) 229. Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы рекомендуется утилизировать в установленном порядке (УДД – 5, УУР – С) 230. Всем членам бригады рекомендуется пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара (УДД – 5, УУР – С) Формирование перечня лекарственных препаратов и расходных материалов для анестезиолого-реанимационного обеспечения пациентов с НКИ COVID-19 231. Рекомендуется формировать запас препаратов и изделий медицинского назначения согласно приложению 14 (УДД – 5, УУР – С) Профилактика иммобилизационных осложнений пациентов с НКИ COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапи 232. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется обеспечивать выполнение раздела «Позиционирование и мобилизация» клинических рекомендаций ФАР по ранней реабилитации в условиях ОРИТ (УДД – 3, УУР – Б) 233. При ИВЛ в прон-позиции в дополнение к стандартным приемам ухода за пациентом рекомендуется использовать чек-лист мероприятий по профилактике развития пролежней и прочих иммобилизационных осложнений (УДД – 1, УУР – Б). 46 Часть тела Контрольные моменты Проверено Голова и лицо Контроль ЭТТ/трахеостомы – доступность, нет перегибов Все соединения между ЭТТ и дыхательным контуром надежны Контроль давления в манжетке ЭТТ/трахеотомы ЭТТ не давит на губы Прокладки для защиты кожи под тесемками, фиксирующими ЭТТ Ушные раковины не загнуты Глаза защищены салфетками Нет прямого давления на глаза Ножной конец опущен на 30 градусов – обратное положение Тренделенбурга Повороты головы пациента каждые 2 часа для уменьшения давления Назогастральный зонд надежно установлен и не смещен Назогастральный зонд не сдавливает ноздри Шея Нет переразгибания в шейном и поясничном отделах Передняя поверхность шеи не сдавлена Центральный венозный катетер в порядке Грудная клетка Плевральные дренажи функционируют Молочные железы поддерживаются, не сдавлены Живот Нет давления на живот Таз Подушка поддерживает таз Член расположен между ног Мочевой катетер не сдавлен, находится между бедрами Верхние конечности Расположены по бокам от туловища Плечи не ротированы Нет давления на локти Запястья в нейтральном положении Кисти лежат свободно Изменения направления "Положения пловца" каждые 2-4ч Периферические венозные катетеры не расположены под пациентом Нижние конечности Подушки подложены под голени для предотвращения разгибания Приложение А1. Список рабочей группы Авдеев Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, зав. кафедрой пульмонологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), руководитель клинического отдела ФГБУ «Научно- исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России (Москва) 47 Андреенко Александр Александрович - кандидат медицинских наук, доцент, зам. начальника кафедры военной анестезиологии и реаниматологии им. Б.С. Уварова ФГБВОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ , Санкт-Петербург. Арсентьев Леонид Вадимович - адъюнкт кафедры военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт- Петербург. Афончиков Вячеслав Сергеевич - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии МФ ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», зам. главного врача по АиР, руководитель клинического центра анестезиологии и реаниматологии ГБУ «СП НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» имени В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, член Правления Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Санкт-Петербург. Афуков Иван Игоревич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», главный детский анестезиолог-реаниматолог ДЗ г. Москвы Белкин Андрей Августович – доктор медицинских наук, профессор кафедр нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, председатель Наблюдательного Совета АНО «Клинический Институт Мозга», Екатеринбург. Боева Екатерина Александровна – кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией, ведущий научный сотрудник лаборатории изучения перспективных симуляционных технологий ФГБНУ «НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского ФНКЦ РР», ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», Москва Васильев Ярослав Иванович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург. Власенко Алексей Викторович – доктор медицинских наук, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 32 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина ДЗМ», Москва. Горбачев Владимир Ильич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИГМАПО – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Иркутск 48 Григорьев Евгений Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Кемерово Григорьев Сергей Валентинович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Краснодар Грицан Алексей Иванович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог МЗКК, Представитель России в Совете Европейского общества интенсивной терапии (ESICM), вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Красноярск. Ершов Евгений Николаевич - кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург. Заболотских Игорь Борисович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗ КК, председатель Краснодарской краевой общественной организации анестезиологов и реаниматологов им. проф. Н.М. Федоровского, Первый Вице-Президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Краснодар, |