Методические рекомендации (версия 2 от 18 апреля 2020 года)
 Скачать 3.78 Mb.
|
|
1 Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 Методические рекомендации (версия №2 от 18 апреля 2020 года) Год утверждения (частота пересмотра): 2020 (пересмотр по мере поступления новой информации, но не реже 1 раза в месяц) 2 Ключевые слова Новая коронавирусная инфекция Искусственная вентиляция легких Инвазивный гемодинамический мониторинг Особенности анестезии при коронавирусной инфекции Интубация трахеи Средства индивидуальной защиты Транспортировка пациентов …………………………………………………… Цветом выделены новые положения, добавленые во 2-й версии рекомендаций 3 Список сокращений PAPR – powered air-purifying respirator, электроприводной воздухоочистительный респиратор с капюшоном SpO 2 – чрезкожное насыщение гемоглобина крови кислородом АД – артериальное давление АЗВ - атазанавир БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину ВПО – высокопоточная оксигенотерапия ГХХ - гидроксихлорохин иАПФ - ингибиторы АПФ ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИМН – изделия медицинского назначения КТ – компьютерная томография ЛПВ/р - лопинавир/ритонавир НКИ - новая коронавирусная инфекция ОАР – отделение анестезиологии и реаниматологии ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРДС – острй респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЦР – полмеразная цепная реакция РВ - рибавирин РГОГК – рентгенография органов грудной клетки СИЗ - средства индивидуальной защиты СИЗОД – средства индивидуальной защиты органов дыхания ТЦЗ - тоцилизумаб ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧДД – частота дыханий ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭТТ – эндотрахеальная трубка 4 Скрининг и сортировка пациентов Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19: Вероятный случай НКИ COVID-19: - наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза: - возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов; - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели; - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз НКИ COVID-19; - наличие характерных изменений в легких по данным компьютерной томографии Подтвержденный случай НКИ COVID-19 Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений. Комплекс клинического обследования пациента при подозрении на НКИ COVID-19 1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами у которых диагноз подтвержден лабораторно. 2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее: - осмотр видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей, - аускультацию и перкуссию легких, - пальпацию лимфатических узлов, - исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки, - термометрию, - оценку уровня сознания, - измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений. 5 3. Лабораторная диагностика общая: - общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы; -биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, D-димер, тропонин, ферритин ). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования; - исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии; - пульсоксиметрия с измерением SpO 2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность; пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO 2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO 2 , PaCO 2 , pH, бикарбонатов, лактата; - пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени. 4. Лабораторная диагностика специфическая: - выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР. 5. Инструментальная диагностика: - Компьютерная томография (КТ) легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию; классификация специфических изменений картины КТ может учитываться при маршрутизации пациентов с НКИ COVID-19; при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии. - Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях. Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. При рентгенографии грудной клетки основными проявлениями пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидация инфильтратов, двусторонние сливные инфильтративные затенения, имеющие 6 преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот. - Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов. Формы клинического течения заболевания (приложения 1 и 2) У пациентов с НКИ COVID-19 возможны следующие формы течения инфекции: 1. Бессимптомная инфекция (носительство) (1-30%): положительный результат лабораторного обследования без симптоматики. 2. Легкое и среднетяжелое течение (55-80%): случаи без развития пневмонии или с пневмонией среднетяжелого течения. 3. Тяжелое течение (10-15%): острая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30/мин, SpO 2 ≤ 93%, PaO 2 /FiO 2 ≤ 300, очаги диффузных инфильтративных изменений > 50% легочной ткани, появившиеся через 24-48 часов от начала болезни). 4. Крайне тяжелое течение (3-5%): ОДН, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. Частыми клиническими признаками заболевания (более 10%) являются: - лихорадка (40% исходно, 80% при наблюдении, до 100% при тяжелом течении) - лихорадка более 39 о С (15%) - кашель (70-80%) - астения (40%) - мокрота (30%) - одышка (30%) - боли в горле (15%) - миалгия (15%) - головная боль (15%). 7 Нечастыми признаками (менее10%) являются: - диарея (5-10%) - тошнота и рвота (5%) - кровохарканье (5%) - ринорея (5%) - пневмоторакс (1%) - потливость (10%) - сыпь (>1%) - конъюнктивит (>1%) - аденопатии (<1%). У пациентов с легким течением симптомы регрессируют в течение 7-10 дней. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением примерно после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусный пневмонит), ОРДС, появляются признаки повреждения миокарда, почечной и печеночной дисфункции, сепсиса и септического шока. Для пациентов с тяжелым течением характерны: - стойкая лихорадка, сохраняющаяся более 7 суток - кашель (75-80%) - одышка (60%) Пациенты с тяжелым течением нуждаются в оксигенотерапии (включая высокопоточную оксигенотерапию) и ИВЛ. Динамика инфильтративных изменений в легких Даже при легком течении НКИ COVID-19 при проведении КТ легких у большинства пациентов отмечены инфильтративные изменения - так, положительная ПЦР из носоглоточных смывов составила 59%, а наличие инфильтративных изменений на КТ легких - у 88% пациентов с вероятным НКИ COVID-19. Чувствительность КТ легких у пациентов с предполагаемым НКИ COVID-19 на основе положительного ПЦР из носоглоточных смывов составила 97%. У 75% пациентов с отрицательным результатом ПЦР обнаружены характерные для НКИ COVID-19 изменения в легких. 8 В КТ исследовании у пациентов с НКИ COVID-19, проведенном в первые 2 дня заболевания, у 56% пациентов отмечена нормальная картина, матовое стекло - у 56%, а консолидация - у 17%. При проведении КТ на 3-5 сутки матовое стекло отмечено у 88% пациентов, консолидация - у 55% пациентов, и только 9% пациентов не имели изменений. При оценке на 6-12 сутки матовое стекло отмечено у 88% пациентов, консолидация - у 60% пациентов и отсутствие изменений - у 4% пациентов. Двустороннюю инфильтрацию легочной ткани наблюдали у 28% пациентов в первые 2 дня, у 76% пациентов - на 3-5 сутки, и у 88% пациентов - на 6-12 сутки. Особенности ОРДС при НКИ COVID-19 ОРДС при НКИ COVID-19 диагностирован в среднем на 8-е сутки от начала заболевания, частота развития ОРДС 61%, индекс PaO 2 /FiO 2 при поступлении в ОРИТ - 136 (103-234) мм рт.ст. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений легких: 1. Малорекрутабельные легкие (собственно, вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная податливость легочной ткани, участки только матового стекла на КТ легких, локализованные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. 2. Рекрутабельные легкие (собственно, ОРДС), 20-30 %: низкая податливость респираторной системы, коллапс и ателектазирование альвеол, увеличение массы легочной ткани («влажные лёгкие»), высокая рекрутабельность лёгких Дисфункция других органов При мета-анализе 4-х исследований в Китае (n=341) установлено, что у пациентов с тяжелым течением НКИ COVID-19 отмечено повышение уровня тропонинов по сравнению с пациентами со среднетяжёлым и легким течением заболевания. Повышение тропонина у этих пациентов с высокой вероятностью связано с развитием миокардита и/или ишемии миокарда. Частота развития повреждения миокарда при НКИ COVID-19 достигала 28%. У пациентов с НКИ COVID-19 и повышением тропонина летальность была значительно выше (59,6% vs 8,9%, соответственно; P < 0,001). Кроме того, у пациентов после перенесенного НКИ COVID-19 описана серия тяжелых миокардитов. В когортном исследовании (n=710) установлена высокая частота поражения почек при поступлении пациентов с НКИ COVID-19 на 7-13 сутки от начала болезни в виде протеинурии (44%): - гематурии (26,9%) 9 - повышения сывороточного креатинина (15,5%). У пациентов с тяжелым течением частота развития шока составляет 30%. У пациентов с неблагоприятным прогнозом отмечено нарастание в динамике тропонина, креатинина, Д- димера, лейкоцитов, прогрессирующая лимфопения,. Санитарно-эпидемиологический режим в ОАР Особенности защиты персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии от инфицирования 1. При поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза рекомендовано проводить комплекс первичных противоэпидемических мероприятий (УДД – 5, УУР – С) 2. При проведении аэрозоль-генерирующих процедур персоналу отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) третьего уровня (приложение 1): • респираторы типа NIOSH-certified N95 или FFP3 классов защиты (в Европе стандарту N95 соответствует стандарт EN 149:2001+А1:2009 «Respiratory protective devices - Filtering half masks to protect against particles») или электроприводной воздухоочистительный респиратор с капюшоном (powered air-purifying respirator, PAPR) • двойные перчатки - один комплект синих нитриловых перчаток (внутренняя перчатка) – соответствующего размера и один комплект хирургических перчаток с длинными манжетами (внешняя перчатка) соответствующего размера • медицинская шапочка одноразовая • водонепроницаемый халат с длинным рукавом+фартук, или защитный комбинезон с капюшоном, или противочумный костюм • средства защиты глаз и кожи лица (полнолицевая защитная маска,защитный экран+защитные очки очки закрытого типа) • обувь, непроницаемая для жидкостей, с возможностью дезинфекции, бахилы 10 Ассистенты при выполнении данных процедур должны надевать респираторы N95, FFP3 или аналогичные, шапочки, водонепроницаемый халат с длинными рукавами, средства защиты глаз и двойные перчатки (УДД – 5, УУР – С) 3. Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего обычный уход за пациентами с НКИ COVID-19, которые находятся на самостоятельном дыхании, получают оксигенотерапию в любом варианте или неинвазивную вентиляцию, рекомендуется ношение средств индивидуальной защиты 3 уровня (УДД – 5, УУР – С). 4. Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего неаэрозольные процедуры пациентам с COVID-19, которым проводится ИВЛ с замкнутым контуром, рекомендуется использовать хирургические / медицинские маски или респираторные маски, в дополнение к другим средствам индивидуальной защиты (перчатки, халат и защитная маска или защитные очки) (УДД – 5, УУР – С) 5. При дефиците респираторов в медицинской организации возможно введение режима их ограниченного повторного использования (использование одного и того же респиратора с надетой поверх него хирургической маской при многократных контактах с пациентами, при этом после каждого контакта необходима смена верхней хирургической маски) (УДД – 5, УУР – С) 6. Рекомендуется прекратить использование респираторов незамедлительно после выполнения аэрозоль-генерирующих процедур, в случае контаминации их секретом, кровью и другими биологическими жидкостями пациента, после контакта с пациентом с иной инфекцией, при наличии видимых повреждений или появлении затруднения при дыхании через респиратор (УДД – 5, УУР – С) 7. Рекомендуется применение средств защиты лица (оптимально с возможностью их очистки и дезинфекции) для снижения риска контаминации респиратора (УДД – 5, УУР – С) 11 8. Рекомендуется обрабатывать руки до и после прикосновения к респиратору. (УДД – 5, УУР – С) 9. В условиях дефицита респираторов допустимо повторное применение респиратора до пяти раз в течение суток одним и тем же сотрудником при соблюдении соответствующих требований (УДД – 5, УУР – С) 10. Рекомендуется взвесить все риски повторного применения респираторов и при возможности отказаться от данной практики (УДД – 5, УУР – С)\ 11. В случае дефицита респираторов с требуемым уровнем защиты в ОРИТ следует предпринять ряд мер, направленных на снижение риска контаминации персонала ОРИТ (УДД – 5, УУР – С) 12. В условиях дефицита средств защиты глаз рекомендуется предпринять комплекс мер, направленных на снижение риска контаминации персонала с учетом международных рекомендаций (УДД – 5, УУР – С) 13. При заборе биоматериала из дыхательных путей пациентов с подозрением на НКИ COVID-19 или с подтвержденным диагнозом персоналу рекомендуется пользоваться средствами полнолицевой защиты в соответствии со вторым уровнем защиты (приложение 3) (УДД – 5, УУР – С) 14. Надевание средств индивидуальной защиты рекомендуется по алгоритму, изложенному в приложении 4 (УДД – 5, УУР – С) 15. Снятие средств индивидуальной защиты рекомендуется по алгоритму, изложенному в приложении 5 (УДД – 5, УУР – С) 12 16. Рекомендуется выполнять процедуры, связанные с образованием аэрозоля 1 , у |