МЕТОДИЧКА Неотложная помощь при острой сердечно-сосудистой патологии на госпитальном этапе.. МЕТОДИЧКА Неотложная помощь при острой сердечно-сосудистой патол. Методические рекомендации
 Скачать 393 Kb.
|
|
Нарушения сердечного ритма В условиях догоспитального этапа следует различать: А. Наджелудочковые аритмии; Б. Желудочковые аритмии; В. Фибрилляцию желудочков; Задачи и объем медицинской помощи при осложнении инфаркта миокарда аритмией определены в таблице «Аритмии при остром инфаркте миокарда» (Табл. 2). При этом необходимо помнить следующие правила: • недопустимо одновременное применение антагонистов кальция и препаратов, блокирующих β-адренорецепторы из-за усиления отрицательного инотропного и проаритмогенного эффектов; • не следует пытаться купировать единичные монотонные желудочковые экстрасистолы, а также наджелудочковую экстрасистолию, т.к. риск медикаментозных осложнений превышает опасность самой аритмии; • по той же причине нецелесообразно купировать на догоспитальном этапе пароксизм мерцательной аритмии; • если нарушение ритма протекает с падением АД или явлениями левожелудочковой недостаточности, допустима только электрокардиоверсия (исключение составляет желудочковая пароксизмальная тахикардия); • терапия нарушений сердечного ритма должна проводиться только под контролем ЭКГ.
Нарушения сердечной проводимости встречаются при остром инфаркте миокарда в 8-12% случаев, чаще при задней локализации. Развивающийся некроз сердечной мышцы создает благоприятные условия для развития аритмогенных брадисистолических осложнений. Отсрочка мероприятий, направленных на учащение ритма сердца, способствует быстрой трансформации брадиаритмогенной недостаточности в истинный кардиогенный шок. При синоатриальной и проксимальной атриовентрикулярной блокаде ΙΙ-ΙΙΙ степени, учащение ритма может быть достигнуто внутривенным болюсным введением 0,5-1,0 мл 1% раствора Атропина. Противопоказания к его использованию могут не учитываться, если брадикардия сопровождается гемодинамическими нарушениями. В случае дистального типа атриовентрикулярной блокады, замещающий источник ритма располагается в структурах ножек пучка Гиса, либо волокнах Пуркинье (водители ритма ΙΙ-ΙΙΙ порядка), что делает применение Атропина неэффективным. Добиться некоторого временного увеличения числа желудочковых сокращений, в ряде случаев можно внутривенным капельным или медленным струйным введением симпатомиметиков (изупрела, астмопента, алупента, допмина). Однако препараты этого ряда способствуют увеличению потребности миокарда в кислороде, поддерживают высокий риск развития опасных аритмий, и усугубления гемодинамических нарушений. Методом выбора при дистальных блокадах на догоспитальном этапе является временная эндокардиальная или пищеводная электростимуляция сердца.
Кардиогенный шок. Кардиогенный шок - наиболее грозное гемодинамическое осложнение инфаркта миокарда. Характеризуемое чрезвычайно высоким уровнем летальности, которая при истинном шоке достигает 80-90%, а при ареактивном 100%, это осложнение встречается при остром инфаркте миокарда в 10-25% случаев. Диагностические критерии кардиогенного шока на ДГЭ: • снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт.ст. (для больных с артериальной гипертензией 100-110 мм рт.ст.); • низкое (менее 20-25 мм рт.ст.) пульсовое давление; • наличие «периферического микроциркуляторного синдрома»: бледность, цианоз, потливость, снижение температуры тела; • олигурия, анурия. В работе врача «скорой помощи» можно использовать следующую классификацию кардиогенного шока: 1. Рефлекторный кардиогенный шок или коллапс. Характеризуется снижением минутного объема сердца в результате подавления насосной функции миокарда и снижения сосудистого тонуса рефлекторным влиянием из зоны повреждения. При этой форме шока отчетливый положительный эффект может быть достигнут адекватным обезболиванием (Морфин или нейролептаналгезия). (см. «Лечение неосложненного инфаркта миокарда»). 2. Аритмогенный тахисистоличесий и брадисистолический кардиогенный шок. Устранение нарушения ритма сердца обычно приводит к исчезновению признаков шока. Несвоевременно проведенные или недостаточные лечебные мероприятия при рефлекторном шоке могут привести к его трансформации в истинный шок как в случае аритмогенного, так и рефлекторного шока. 3. Истинный кардиогенный шок. Как правило, он развивается при некрозе 40% и более мышечной массы сердца, а также при повторных крупноочаговых инфарктах. Лечебные мероприятия включают в себя применение негликозидных инотропных средств (рис. 7).
Допамин вводится в дозе 200 мг в 400 мл изотонического раствора или 5% глюкозы. Скорость введения в пределах от 5 до 15 мкг/кг*мин обеспечивает положительный инотропный эффект, не вызывая при этом вазоконстрикции и риска возникновения опасных аритмий. Добутамин в отличие от Допамина обладает более мощным инотропным действием, слабо влияет на ЧСС, снижает заклинивающее давление в легочной артерии. Вводится он в дозе 250 мг в 500 мл изотонического раствора или 5% глюкозы с начальной скоростью 2,5 мкг/кг*мин. Максимальная скорость введения - 15 мкг/кг*мин. Сохранение стойкой гипотонии ниже 60 мм рт.ст. на фоне введения инотропных препаратов дает основания к присоединению к терапии Норадреналина (скорость введения в сочетании с Допамином не более 8-10 мкг/мин). Опыт четко показывает, что степень тяжести кардиогенного шока зависит не только от объема поражения миокарда, но и лежит в прямой зависимости от длительности периода с момента его проявлений до начала активной терапии. Таким образом, своевременность выявления признаков шока и максимально быстрая коррекция артериального давления оказываются для врача "скорой помощи" первостепенной задачей. Наиболее эффективным способом компенсации кровообращения при остром инфаркте миокарда (до 6 часов, иногда до 12 часов) является восстановление коронарного кровотока, что может быть достигнуто на догоспитальном этапе методом системного тромболизиса в условиях специализированной бригады или бригады интенсивной терапии. 4. Ареактивный кардиогенный шок. Клинически характеризуется отсутствием эффекта от применения возрастающих доз прессорных аминов. Отдельно следует рассматривать кардиогенный шок, возникающий в результате распространения инфаркта миокарда на правый желудочек (встречается примерно в 20-25% случаев инфаркта миокарда нижней локализации). Он развивается вследствие правожелудочковой недостаточности по механизму гиповолемического шока и требует проведения активной плазмозамещающей терапии: быстрая внутривенная дробная (по 200 мл) инфузия Полиглюкина до получения положительного гемодинамического эффекта, либо до появления признаков левожелудочковой недостаточности. Самостоятельная госпитализация больных с осложненными формами инфаркта миокарда линейными бригадами, допускается только в случаях оказания помощи на улице и в общественных местах. Во время транспортировки необходимо продолжать ингаляцию кислорода и медикаментозную терапию по показаниям. www.feldsher.ru | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
