Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета по подготовке к сдаче Государственного экзамена по внутренним болезням
 Скачать 360.51 Kb.
|
|
1 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова ______________________________________________________ Кафедра госпитальной терапии им. М.В. Черноруцкого. Военно-полевая и военно-морская терапия (часть 2: отравления, заболевания внутренних органов у раненых, синдром длительного сдавления, ожоговая болезнь) Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета по подготовке к сдаче Государственного экзамена по внутренним болезням. Санкт-Петербург 2008. 2 Составитель: доцент кафедры госпитальной терапии Ловицкий С.В. Редактор: Заведующий кафедрой госпитальной терапии профессор В.И. Трофимов Пособие предназначено студентам 5 курса лечебного и спортивного факультета СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова. Пособие составлено с целью облегчения самостоятельной подготовки студентов по разделам военно-полевой терапии в соответствии с программой, учебным планом по внутренним болезням для лечебного факультета и квалификационной характеристика врача лечебника. 3 Актуальность методического пособия обусловлена необходимостью приобретения студентами сведений об отравлениях, заболеваниях внутренних органов у раненых, синдроме длительного сдавления, ожоговой болезни, вызванных угрозами нашего времени. В связи с чем необходимо привлечь внимание к своевременной диагностике и лечению данной патологии. Необходимое оснащение: - Методическое (учебник по военно-полевой терапии, лекции по военно- полевой терапии, слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия). - Материальное (негатоскоп, оверхет). - Истории болезни больных с отравлениями, синдромом длительного сдавления. - Данные лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ, КТ, рентгенограммы органов грудной клетки, ЭКГ и др. - Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, клинические задачи по теме занятия. Продолжительность изучения темы:4 часа Цель занятия Изучить этиологию, патогенез, особенности клинического течения, а также основные принципы диагностики и лечения отравлений, заболеваний внутренних органов у раненых, синдрома длительного сдавления, ожоговой болезни. Студент должен знать: • этиологию отравлений, заболеваний внутренних органов у раненых, синдрома длительного сдавления, ожоговой болезни, • виды отравлений, • патогенез отравлений, • клинику отравлений, • особенности заболеваний внутренних органов у раненых, • патогенетические основы синдрома длительного сдавления, • периоды течения синдрома длительного сдавления, • принципы лечения ожоговой болезни Студент должен уметь: целенаправленно проводить опрос пациента с отравлениями (со сбором жалоб и анамнеза заболевания и жизни); выполнять объективное обследование больного с отравлениями (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); объяснять определенные особенности различных диагностических методов при отравлениях; самостоятельно формировать представление о больном; правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных данных; оценивая данные жалоб, анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального исследований, формулировать развернутый диагноз и назначать необходимую терапию. 4 Задания для самоподготовки: 1. Дать краткую характеристику видов отравлений 2. Этиология отравлений. Назовите причины отравлений 3. Патогенез отравлений и основных осложнений. 4. Принципы лечения отравлений. 5. Опишите эффекты длительного сдавления на грудную клетку, 6. Охарактеризуйте основные периоды в течении синдрома длительного сдавления, 7. Принципы лечения синдрома длительного сдавления, 8. Перечислите периоды ожоговой болезни, 9. Принципы лечения ожоговой болезни, 10. Решите контрольные тесты и ситуационные задачи (см. приложение). Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов 1. Укажите правильный ответ: При коматозном состоянии пациента при зондовом промывании желудка пострадавший должен находиться в положении: 1)на боку со слегка приподнятой верхней половиной туловища, 2)лежа на спине, 3)лежа на животе, 4)головой вниз. 2. Выберите несколько правильных ответов. Общие принципы лечения острых отравлений включают в себя: 1) этиологическую, 2) патогенетическую, 3)морфологическую, 4) симптоматическую терапию. 3. Выберите несколько правильных ответов Общие принципы лечения острых отравлений заключаются в следующем: 1)прекращение дальнейшего поступления яда в организм, 2)удаление не всосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта при пероральных отравлениях, 3)удаление из организма всосавшегося яда, 4)применение специфических противоядий (антидотов), 5)экстренное оперативное вмешательство. 4. Выберите несколько правильных ответов. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм: 1) при ингаляционных отравлениях - надевание противогаза и эвакуация пострадавшего из зараженной зоны, 2) при попадании яда на кожу - обработка специальными растворами или проточной водой в течение 5-10 мин. с последующей полной санитарной обработкой, 3) при попадании яда в глаза - немедленное промывание глаз проточной водой, 4)оперативное удаление наиболее пораженного органа. 5 5. Выберите несколько правильных ответов. Удаление не всосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта при пероральных отравлениях проводится: 1)вызыванием искусственной рвоты (механическое раздражении зева после предварительного приема внутрь 2-3 стаканов воды), 2) зондового промывания желудка 10-15 л воды комнатной температуры по 300- 500 мл, 3)введением в желудок через зонд адсорбента (активированный уголь) или солевых слабительных (сульфат натрия или магния 15-30 г на 150-200 мл воды); 4) с помощью очистительной или сифонной клизмы. 6. Укажите правильный ответ: При отравлении жирорастворимыми ядами (хлорированные углеводороды, нефтепродукты и др.), рекомендуется вводить в желудок: 1) 150- 200 мл вазелинового масла, 2) 200 мл растительного масла, 3) 200 мл соды, 4) 250 мл раствора поваренной соли. 7. Выберите несколько правильных ответов. Удаление из организма всосавшегося яда достигается: 1) путем форсированного диуреза, 2) проведением гемодиализа в первые часы (до 24ч) после отравления диализирующими ядами, 3) гемосорбцией с помощью специальных колонок с активированным углем при отравлении барбитуратами, хлорированными углеводородами и другим ядами, 4) теплым душем. 8. Выберите несколько правильных ответов. Метод «форсированного диуреза» заключается в: 1) внутривенном введении 3-5л изотонического раствора натрия хлорида, 2) внутривенном введении 3-5л изотонического раствора глюкозы, 3) внутривенном введении гемодеза с добавлением хлорида калия, 4) внутривенном введении 3л 10% раствора натрия хлорида. 5)после внутривенного введения растворов проводится введение фуросемида, 6)после внутривенного введения растворов проводится введение манитола, 7)после внутривенного введения растворов проводится введение магнезии, 9. Выберите несколько правильных ответов. Антидоты делятся на следующие группы: 1)препараты, влияющие на физико-химические состояние токсических веществ в организме, 2)препараты, являющиеся фармакологическими антагонистами отравляющего вещества, 3)препараты, влияющие на метаболизм токсических веществ в организме, 4)препараты, влияющие на ЦНС. 10. Выберите несколько правильных ответов. Антидотная терапия эффективна только: 1)в ранней в токсогенной фазе острых отравлений, 2)при тяжелых поражениях после реанимационных мероприятий, 6 3)только при отравлении синильной кислотой. Материал для самоподготовки студентов Диагностика острых отравлений нередко представляет определенные трудности, особенно в тех случаях, когда при опросе пострадавшего или его окружающих невозможно выяснить, чем вызвано отравление, сколько яда поступило в организм, путь поступления, время отравления. При установлении диагноза острого отравления учитываются анамнестические данные, включая изучение обстоятельств, приведших к отравлению, характер и динамика жалоб, данные объективного обследования, результаты химического исследования на содержание яда в рвотных массах, промывных водах желудка, в крови и моче и др. Следует подчеркнуть, что отравления могут быть вызваны военно- профессиональными вредностями. При нарушении техники безопасности возможны интоксикации техническими жидкостями (этиленгликоль и др.), компонентами ракетного топлива, метиловым спиртом. Отравления могут приобрести массовый характер, что сближает их с боевыми поражениями. Например, поражения техническими жидкостями при взрывах хранилищ, отравления окисью углерода при пожарах. Несмотря на многообразие ядовитых веществ и различие их действия на организм, можно наметить общие принципы лечения острых отравлений, что особенно важно для острых отравлений неизвестным ядом. Общие принципы лечения острых отравлений включают в себя этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию и заключаются в следующем: 1 .Прекращение дальнейшего поступления яда в организм: - при ингаляционных отравлениях - надевание противогаза и эвакуация пострадавшего из зараженной зоны; - при попадании яда на кожу - обработка специальными растворами или проточной водой в течение 5-10 мин. с последующей полной санитарной обработкой; - при попадании яда в глаза - немедленное промывание глаз проточной водой. 2.Удаление не всосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта при пероральных отравлениях; - путем искусственной рвоты при механическом раздражении зева после предварительного приема внутрь 2-3 стаканов воды; - путем обязательного зондового промывания желудка 10-15 л воды комнатной температуры по 300-500 мл; при коматозном состоянии пострадавший должен находиться в положении на боку со слегка приподнятой верхней половиной туловища; - последующим введением в желудок через зонд адсорбента (активированный уголь) или солевых слабительных (сульфат натрия или магния 15-30 г на 150-200 мл воды); при отравлениях, сопровождающихся возбуждением, используется сульфат магния, при отравлении ядами наркотического действия – сульфат натрия. При отравлении жирорастворимыми ядами (хлорированные углеводороды, нефтепродукты и др.), кроме того, рекомендуется вводить в желудок 150-200 мл вазелинового (но не растительного!) масла; - с помощью очистительной или сифонной клизмы. Промывание желудка оказывается более эффективным при использовании зонда с грушей или аппарата для промывания желудка, позволяющего автоматически вводить и активно отсасывать жидкость из желудка. 3.Удаление из организма всосавшегося яда: 7 - путем форсированного диуреза с внутривенным применением "водной нагрузки" до 3-5 л и более (изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза, гемодез с добавлением хлорида калия) и одновременного внутривенного введения быстродействующих мочегонных средств - фуросемида, манитола и др.; - проведением гемодиализа в первые часы (до 24 ч) после отравления диализирующими ядами: производными барбитуровой кислоты (барбамил, фенобарбитал, этаминал-натрий), хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод и др.), этиленгликолем, метиловым спиртом - перитонеальным диализом при отравлении жирорастворимыми ядами ( хлорированные углеводороды, производные фенотиазина и др.); - гемосорбцией с помощью специальных колонок с активированным углем при отравлении барбитуратами, хлорированными углеводородами и другим ядами. 4. Применение специфических противоядий /антидотов/. Антидотная терапия эффективна только в ранней токсогенной фазе острых отравлений. При тяжелых поражениях она приобретает силу лишь после реанимационных мероприятий. Антидоты делятся на группы: - препараты, влияющие на физико-химические состояние токсических веществ в организме (в желудочно-кишечном тракте и крови)- унитиол, кислоты, щелочи и др.; - препараты, являющиеся фармакологическими антагонистами отравляющего вещества (при отравлении ФОС - атропин, дипироксим, изонитрозин, при отравлении морфином-налорфин), - препараты, выгодно влияющие на метаболизм токсических веществ в организме (этиловый спирт при отравлении этиленгликолем и др.). 5. Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций дыхания, кровообращения, мочеотделения и др. Эти мероприятия проводятся по общим принципам и касаются, прежде всего, профилактики и лечения коллапса, шока, дыхательной недостаточности, судорожного синдрома, психоневрологических расстройств, гемолиза, острой почечной недостаточности, нарушений функции печени. 6. Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма/гомеостаза/ - кислотно-щелочного состояния. Для устранения ацидоза внутривенно вводят 500-1000 мл 4-5% раствора натрия гидрокарбоната или до 500 мл 3,66% раствора трисамина; - водно-электролитного баланса. Под контролем электролитов крови внутривенно вводят растворы хлорида калия, панангина, хлорида или глюконата кальция, хлорида натрия. Количество вводимой жидкости должно превышать величину суточного диуреза лишь на 0,5 – 1 л. 7. Устранение отдельных синдромов интоксикации. При гипертермическом синдроме - внутривенно амидопирин, внутримышечно анальгин, реопирин, внутримышечно или внутривенно литическая смесь (аминазин, дипразин, промедол). Примерный объем медицинской помощи на этапах эвакуации. Первая и доврачебная помощь: прекращение контакта с токсическим веществом, вызывание рвоты, беззондовое промывание желудка, улучшить доступ свежего воздуха, промывание желудка с использованием активированного угля, яичного белка и др. Первая врачебная помощь: промывание желудка зондом, вдыхание кислорода, использование адсорбентов и антидотов при промывании желудка - активированный уголь, жженая магнезия, танин, унитиол и др. 8 Квалифицированная помощь: повторные промывания желудка, использование при этом адсорбентов и антидотов, дача слабительных, очистительные и сифонные клизмы, вдыхание увлажненного кислорода, начать проведение форсированного диуреза. Специализированная помощь: продолжение форсированного диуреза, ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция. На всех этапах лечения парентерально вводятся антидоты. Клинические проявления и лечение при отравлении окисью углерода Отравления окисью углерода и пороховыми газами чаще всего возникают при пожарах, взрыве бомб, снарядов, мин. Газовый состав, образующийся при взрыве неоднороден, в него входят токсические соединения (окись углерода, окислы азота, углекислота) и биологически малоактивные продукты (азот, водород, метан). Эти газы обладают взаимным потенцированием. Патогенез отравления окисью углерода заключается в угнетении кислородопереносящей функции крови, развивается гипоксический синдром вследствие образования карбоксигемоглобина и прямого тормозящего действия окиси углерода на окислительные процессы в тканях (блокада цитохромоцидазы). В течение отравления различают три стадии: 1 стадия – период продромальных явлений. Начальными симптомами отравления являются головокружение, тяжесть и давление в голове, пульсация височных сосудов, рвота, сонливость, вялость, сердцебиение, учащенное дыхание, расстройство координации движений. Концентрация карбоксигемоглобина невысока (20-30%). 2 стадия – период моторных нарушений. Нарастает слабость, одышка, сердцебиение, обмороки. Галлюцинации, клонические и тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, бред. Дыхание частое, временами типа Чейн- Стокса. Аритмии, коллапс. Содержание карбоксигемоглобина 40-60%. Патогномоничный симптом-розовые пятна на скулах, груди, медиальной поверхности бедер. Венозная кровь ярко-алого цвета. 3 стадия – кома. Остановка дыхания при продолжающейся работе сердца. Наиболее частые и опасные осложнения: пневмонии, отек мозга, миоренальный синдром, приводящий к острой почечной недостаточности, кровоизлияние в мозг. Лечение нужно начинать с немедленного удаления пострадавшего из зараженной атмосферы, доступ свежего воздуха. По показаниям – искусственное дыхание, вдыхание кислорода. Антидотная терапия – ингаляции кислорода, наилучший способ – гипербарическая оксигенация. Прием внутрь восстановленного железа из расчета 50 мг/кг, в тяжелых случаях - внутривенное введение ферковена (ампулы по 5 мл раствора), частичное замещение крови. Объем помощи на этапах эвакуации. Первая помощь. Прекращение контакта с СО (надевание противогаза с гопкалитовым патроном). Искусственное дыхание, улучшение доступа кислорода. Доврачебная помощь. Те же мероприятия, ингаляции кислорода, кофеин, кордиамин. Первая врачебная помощь. Ингаляции кислорода (лучше под давлением), введение препаратов железа, лечение дыхательной, сердечной недостаточности, судорожного синдрома. Квалифицированная помощь. Мероприятия в полном объеме (препараты железа внутривенно, искусственное дыхание при необходимости и т.д.). Профилактика миоренального синдрома. 9 Клинические проявления и лечение при отравлении этиленгликолем. Этиленгликоль применяется для охлаждения в автомобилях, в авиации (тормозная жидкость, антифриз), при попадании внутрь легко всасывается. Отравление наступает при приеме 30 мл, смертельная доза – 100 мл. В клинической картине различают следующие периоды: 1 период – возникает состояние, напоминающее алкогольное отравление. 2 период – скрытый. Длительность его от 1-6 часов до 2-4 дней. В это время в организме накапливаются продукты частичного метаболизма этиленгликоля. Пораженные жалуются на общую слабость, головокружение, головную боль, позднее развивается клиника гастроэнтерита (рвота, понос, боли в животе). 3 период – мозговых явлений (токсическая энцефалопатия) Нарушается координация движений, эйфория сменяется депрессией, сонливостью. Лицо гиперемировано, одутловато, цианоз. Судорожный синдром, ригидность затылочных мышц. Затем шумное глубокое дыхание, коллапс, отек легких, кома. У 30-40% отравленных через 12-48 часов наступает смерть. 4 период – поражение почек с развитием острой почечной недостаточности. Развивается со 2-3 дня, смерть от уремии наступает на 10- 20 день болезни. Типичным для отравления является появление в моче оксалатов. Лечение отравлений этиленгликолем: А) Выведение яда - промывание желудка, очищение кишечника, форсированный диурез. Поскольку этиленгликоль хорошо диализируется, то необходимо проведение раннего гемодиализа для выведения яда. Б) Антидотная и симптоматическая терапия. В качестве антидота используется этиловый спирт. Он тормозит метаболические превращения этиленгликоля и уменьшает циркуляцию его ядовитых продуктов благодаря конкурентному влиянию на окислительные |ферментативные системы. При легких отравлениях: 30% спирт 100 мл внутрь, затем - каждые 2 часа по 50 мл 4-5 раз в течение суток. В тяжелых случаях - внутривенно 0,75 г/ кг веса немедленно и 0,5 г/кг через каждые 4 часа в течение 72 часов в виде 5% раствора. Широко используют глюконат кальция и сернокислую магнезию. |