Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета по подготовке к сдаче Государственного экзамена по внутренним болезням
 Скачать 360.51 Kb.
|
|
Клиническое течение ожоговой болезни При термических поражениях клиническое течение ожоговой болезни принято делить на 4 периода, между которыми нет резких границ 1- й период - ОЖОГОВЫЙ ШОК 2- й период - ОСТРАЯ ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ 3- й период - СЕПТИКОТОКСЕМИЯ 4- й период - РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ 1- й период – ожоговый шок продолжается обычно в течение 2-3 дней, тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей Ведущими звеньями в патогенезе ожогового шока являются массивная плазмопотеря и болевая импульсация в ЦНС из пораженных ожогом тканей. Эти факторы приводят к развитию патологических процессов, в которых преобладает острая почечная недостаточность. Болевая импульсация в ЦНС вначале приводит к явлениям перевозбуждения коры и подкорки, что обусловливает эректильную фазу шока. В этой фазе больные возбуждены, отмечается тахикардия и повышение АД. Фаза возбуждения сменяется глубоким торможением ЦНС (торпидная фаза шока) развивается гипотония. При ожоговом шоке одновременно с болевой импульсацией возникает плазмопотеря, которая тем более выражена, чем больше глубина и площадь ожога. При поверхностных ожогах происходит преимущественно наружная потеря плазмы, а при глубоких плазма выходит в окружающие ткани, возникают отеки. Одновременно значительно увеличивается испарение через поврежденную кожу, которое может привести к потере до 8 литров жидкости в сутки. Гемоконцентрация уменьшает массу циркулирующей крови, сопровождается снижением фильтрации мочи в клубочках с развитием олигурии, В результате гиповолемии развивается гипоксия тканей (в том числе почек), возникает спазм почечных артериол (гипоксический спазм), что также уменьшает клубочковую фильтрацию. Гипертермия пограничных с ожогом тканей вызывает гемолиз эритроцитов и появление свободного гемоглобина и билирубина в крови. Развивается желтуха. Гемолиз эритроцитов в тяжелых случаях составляет до 40 % общего числа эритроцитов крови. Возникающая при этом анемия замаскирована эритроцитозом вследствие гемоконцентрации, что сопровождается увеличением гематокрита. Острая ишемия почек, ведущая к повышению тонуса артериол большого круга кровообращения нивелирует эффект коллапса 2-й (торпидной) фазы шока. Поэтому несмотря на тяжесть ожогового шока - это «шок без коллапса», т.е. нет резкого падения АД и прощупывается пульс на периферических артериях. 28 По тяжести клинического течения ожоговый шок подразделяют на легкий, тяжелый и крайне тяжелый. Признаки шока: • возбужденное или заторможенное состояние, в тяжелых случаях сознание спутанное или отсутствует; • снижение пульсового АД • олигурия (часовой диурез менее 1 мл на кг массы тела) • рвота • жажда • озноб • мышечная дрожь (нарушения КОС) • гемоглобинурия (моча темная или черного цвета, может приобретать запах гари) При оценке тяжести шока следует ориентироваться на площадь глубокого ожога: 10-20 % поверхности тела - легкий, 20 - 40 % - тяжелый, более 40 % -крайне тяжелый. Шоковое состояние не всегда четко диагностируется, особенно трудна диагностика шока в экстремальных условиях на этапах медицинской эвакуации. Поэтому все пострадавшие с площадью глубоких ожогов более 10 % поверхности тела должны считаться как находящиеся в состоянии ожогового шока. 2- й период (токсемия) - длительность 4-10 суток. Токсемия возникает в результате нормализации всасывания жидкости из ткани, что приводит к поступлению в кровяное русло продуктов распада, токсинов и недоокисленных соединении. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии; диспротеинемии н метаболическому ацидозу. 3- й период (септикотоксемия). Интоксикация, возникшая во второй фазе, продолжается в третьем периоде, по мере отторжения струпа усиливается: плазмопотеря, нарастает анемия, диспротеинемия. Поверхность ожога у подавляющего числа пораженных загрязнена полиморфной микрофлорой, и проникновение микрофлоры в кровь может происходить в любое время, но наибольшее число положительных посевов крови приходится на 2 - 4 неделю после травмы. Чаще всего высеваются стафилококки, отмечается стойкое лихорадочное состояние. При затянувшемся нагноительном процессе может наблюдаться септическое течение заболевания как проявление ранней гнойно-резорбтивной лихорадки и тяжелых инфекционных осложнений: пневмонии, сепсис, гепатиты, нефриты. Суточная потеря белка в 3-м периоде с учетом гнойного экссудата достигает 200 г, при содержании белка в крови менее 40 г/л резко снижается иммунологическая реактивность больных и замедляются процессы регенерации в ране, развивается ожоговое истощение, длящееся столько, сколько существуют дефекты кожных покровов на месте глубоких ожоговых ран. Для ожогового истощения характерно: общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (развитие эрозий и язв, приводящих к кровотечению), масса тела снижается на 20 - 40 % «рана съедает больного», 4- й период (реконвалесценция) - наступает с момента полного закрытия гранулирующих ран. Важным фактором выздоровления является оперативное закрытие ожоговых ран. Поражение внутренних органов при ожоговой болезни При ожоговой болезни наблюдаются изменения большинства внутренних органов, причем одновременно развивается несколько осложнений - пневмония, нефрит, анемия, гепатит и др. Для 1-го периода ОБ характерен синдром острой сердечной недостаточности. В этот период вследствие гемоконцентрации может возникнуть трудно 29 диагностируемый тромбоз коронарных артерий с отсутствием болевого синдрома, так как больной находится в шоке, а дальнейшее течение маскируется токсемией и инфекционными проявлениями. В более поздних периодах болезни развивается дистрофия миокарда и сердечная недостаточность по право- и левожелудочковому типу - постоянная одышка, цианоз, отеки нижних конечностей, увеличение печени, появление набухших шейных вен. Органы дыхания При ожогах верхних дыхательных путей вследствие ингаляции горячего воздуха и дыма развивается бронхит, бронхиолит, пневмония. Из-за отечности слизистой бронхов возникает асфиксия. Возникающая первичная острая легочно- сердечная недостаточность клинически напоминает острое легочное сердце или тромбоэмболию легочной артерии. Причиной острой легочно-сердечной недостаточности служит гиповентиляция альвеол вследствие острого нарушения бронхиальной проходимости при ожогах бронхов и за счет ограничения дыхательных движений при циркулярном глубоком ожоге грудной клетки и сдавлении ее снаружи плотным ожоговым струпом. В первом случае острая легочно- сердечная недостаточность называется обструктивной, во втором - рестриктивной. Клинически это проявляется резким цианозом, удушьем, быстро развивающейся правожелудочковой недостаточностью. Вторичные осложнения со стороны органов дыхания проявляются во втором и третьем периодах ожоговой болезни в виде очаговых пневмоний (гипостатические, аспирационные, септико-токсемические формы). При ожогах лица, шеи и верхней половины туловища пневмонии осложняют течение ожоговой болезни в 3 раза чаще, чем при ожогах иной локализации. Органы пищеварения Уже в ранние сроки после тяжелых ожогов развиваются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Характерно появление у пострадавших жажды, отсутствие аппетита, прием пищи вызывает рвоту. Отмечается повышение моторики желудка с увеличением кислотообразующей функции, нарушается трофика слизистой оболочки желудка, снижаются ее защитные свойства. Часто причиной гибели обожженных является возникновение желудочно-кишечного кровотечения или перфорации желудка. Особенностью острых язв ЖКТ является малосимптомное течение, и без развития осложнений они зачастую остаются нераспознанными. Отмечаются функциональные расстройства кишечника, которые проявляются развитием поносов или запоров. При септическом течении болезни может развиться непроходимость кишечника паралитического типа. Поражение печени Быстро развиваются изменения функции печени, прежде всего ее антитоксическая функция. В период реконвалесценции может развиться острый гепатит, который протекает с повышением температуры, развивается рвота, появляется желтушность склер и кожных покровов. Реже развивается острая дистрофия печени с летальным исходом. Выделяют ранние гепатиты (их развитие патогенетически обусловлено развитием ожога) и поздние гепатиты - их возникновение обусловлено многочисленными гемотрансфузиями. Поздние гепатиты имеют продолжительный инкубационный период (до 6 мес.) Для ожоговой болезни характерным является развитие в первые периоды заболевания ОПН, которая проявляется олигурией, гематурией и альбуминурией, билирубинемией, гликозурией. В септикотоксемический период функция почек снижается за счет некротических и дистрофических изменений, а иногда и за счет развития амилоидоза. Вследствие нарушения обмена веществ и развития ОПН в организме накапливаются недоокисленные продукты обмена (кетоновые тела, 30 азотистые шлаки), что ведет к возникновению ацидоза. Прогрессивно снижается содержание белка в сыворотке крови. В первый период заболевания это происходит за счет повышения сосудистой проницаемости, а также присоединения повреждения канальцев. В 3-м периоде в фазе ожогового истощения гипопротеинемия продолжает прогрессировать вследствие нарастания белкового голодания, развиваются онкотические отеки. Снижается количество альбуминов, покидающих кровяное русло вместе с плазмой, наступает относительная гиперглобулинемия. Нарушения углеводного обмена. Сразу после ожоговой травмы отмечается резкое повышение уровня глюкозы крови. Это является следствием выброса надпочечниками большого количества контринсулярных гормонов и, прежде всего, адреналина в первую фазу шока. В дальнейшем гипергликемия сменяется гипогликемией, которая сохраняется все последующие периоды болезни. Раздражение подкорковых центров в период шока приводит к максимальному напряжению гипофизарно-надпочечниковой системы. В первом периоде заболевания развивается гиперкортицизм, а в дальнейшем, начиная с 3-го периода, наступает истощение функции коры надпочечников, что ведет к развитию гипотонии, гипогликемии, нарастают аутоиммунные процессы вследствие снижения выработки уровня глюкокортикоидов. У женщин при ожоговой болезни может наступить аменорея. Изменения крови у обожженных проявляются нейтрофильным лейкоцитозом, особенно выраженным в первые-третьи сутки, токсической зернистостью нейтрофилов, анэозинофилией, ускорением СОЭ. При глубоких ожогах имеет место гемолиз эритроцитов и наблюдается гемолитическая желтуха. Развивающаяся вследствие гемолиза гемолитическая анемия может маскироваться гемоконцентрацией, поэтому при анализах крови определяется эритроцитоз. В дальнейшем, после прекращения плазмопотери и проведения массивной инфузионной терапии восстанавливается прежний объем циркулирующей крови, и выявляется анемия. Повторное развитие анемии в 3 и 4-м периодах обусловлено возникновением аутоиммунного гемолиза за счет накопления антител к собственным эритроцитам и продуктам их первичного гемолиза в период шока. При этом отмечается прямая реакция Кумбса. В 1-м и 2-м периодах вследствие гемоконцентрации и нарушения функции печени повышается свертываемость крови, что может способствовать развитию тромбофлебитов, тромбозов, острого инфаркта миокарда, ТЭЛА и т.д. Геморрагический синдром может возникнуть во 2-м и 3-м периодах ожоговой болезни в виде геморрагического капилляротоксикоза (кожная, суставная и абдоминальная форма пурпуры). При абдоминальной пурпуре, которая часто предшествует кожным формам, развивается картина острого живота, как при синдроме Шенлейн-Геноха. Организация и объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации. Цель лечения ожоговой болезни - предупредить или ликвидировать осложнения со стороны внутренних органов и обеспечить условия для оперативного восстановления кожного покрова, утраченного на участках глубокого поражения. Огромный накопленный в мире опыт лечения больных с ожоговой патологией позволяет сформулировать некоторые неоспоримые постулаты. А) Местное лечение поверхностных ожогов 1-2 степени не представляет серьезных трудностей. При лечении любыми средствами они заживают в течение 7- 12 дней. 31 Б) Ожоги 3а степени нуждаются в более длительной консервативной терапии, которое не исключает применения хирургического лечения. Подобные ожоги заживают в сроки от 3 до 6 недель В) Глубокие ожоги 3б – 4 степени нуждаются в хирургическом лечении. Г) Местное консервативное лечение глубоких ожогов является лишь вспомогательным, оно преследует цель в кратчайшие сроки подготовить ожоговую рану к свободной пересадке - заключительному этапу по восстановлению утраченного кожного покрова Первую медицинскую помощь обожженным оказывают сами пострадавшие в виде само- и взаимопомощи, а также парамедики (пожарные, спасатели, санитарные дружины). Доврачебная помощь осуществляется средним медицинским персоналом. Первая медицинская и доврачебная помощь при ожогах призваны решить 3 основные задачи: 1) прекращение действия травмирующего агента: 2) профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны: 3) профилактика ожогового шока Первая медицинская помощь Для профилактики поражения в очаге горения при возникновении чрезвычайных ситуаций оказывающие помощь должны использовать такие средства индивидуальной защиты, как специальные костюмы, накидки с огнеупорной пропиткой и т.д. В крайнем случае, необходимо перед входом в очаг горения обильно смочить водой одежду. Прекращение действия поражающего фактора должно осуществляться в возможно более ранние сроки. Наиболее просто - быстро снять горящую одежду. Однако из-за нарушений психики это сделать не всегда возможно - человек в горящей одежде стремится бежать. Бегущего необходимо остановить любыми средствами, включая насильственные. Следует плотно прикрыть горящие участки тела и одежды одеялом, брезентом, прекратив доступ кислорода. При тушении пламени накрывать человека с годовой нельзя из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом. При поражении напалмом тушение водой абсолютно противопоказано, так как это приводит к генерализации пожара, из-за разбрызгивания зажигательной смеси. Самым действенным мероприятием является криообработка ожоговых поверхностей. Это достигается обливанием пораженного участка в течение 10-15 мин холодной водой или использованием для этих целей льда, снега в чистом целлофановом пакете. Криообработка прекращает действие токсического агента на ткани и способствует благоприятному течению ожогов в последующем Для предупреждения вторичного микробного загрязнения ожоговой раны используют защитную повязку, которую накладывают после снятия одежды. Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют. Профилактика ожогового шока заключается в правильности и рациональности оказания первой медицинской и доврачебной помощи. При ожогах верхних конечностей осуществляют иммобилизацию, подвешивают руку на косынке. Подкожно вводят наркотические анальгетики, проводят коррекцию гиповолемии, обеспечивают пострадавших соляно-щелочной смесью. В первую очередь из очага эвакуируются пострадавшие с нарушением дыхания при ожоге ВДП, затем эвакуируют пострадавших с обширными ожогами. Пострадавшие с небольшими ожогами выходят из очага поражения самостоятельно или эвакуируются транспортом в положении сидя. Пострадавшие с глубокими ожогами эвакуируются санитарным транспортом в положении лежа на носилках. Объем первой медицинской помощи: 1) сбросить горящую одежду иди погасить на ней огонь, 32 2) при поражении зажигательными смесями, горящими без доступа воздуха, сбросить одежду с горящими на ней частицами смеси, 3) охладить обожженный участок тела его погружением в воду или снег, 4) при поражении дыхательных путей и связанную с этим остановку дыхания провести искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот», 5) при остановке сердца сделать закрытый массаж сердца, 6) с помощью шприца-тюбика ввести промедол, 7) на ожоговую поверхность наложить сухие асептические повязки. Объем доврачебной помощи: 1) исправление или наложение повязки, 2) при болях подкожное введение 1-2 мл 2 % раствора промедола, 3) при нарушениях кровообращения - введение 1 мл 20% раствора кофеина подкожно, 4) при нарушении дыхания - искусственная вентиляция легких методом « рот в рот», 5) при отсутствии рвоты - проведение пероральной противошоковой терапии щелочно-солевым раствором (4 г хлористого натрия и 2 г гидрокарбоната натрия в 1 л воды). Первая врачебная помощь обожженным включает: • профилактику и лечение ожогового шока, • предупреждение инфекционных осложнений, • проведение медицинской сортировки и эвакуации. Эффективность оказания первой врачебной помощи возможно большему числу обожженных в значительной степени определяется правильной сортировкой. Основная задача сортировки - выделение пострадавших, нуждающихся в немедленном оказании помощи по жизненным показаниям. Все пострадавшие делятся на 3 сортировочные группы 1) легкообожженные - В эту группу входят ходячие больные с площадью ожогов не более 15-20% (глубокие ожоги составляют не более 10%). Прогностический индекс составляет не более 60 %. Пострадавшие этой группы после оказания первой врачебной помощи не нуждаются в инфузионной терапии и могут быть сразу же эвакуированы. 2) сортировочная группа - тяжелообожженные. Это носилочные больные с площадью поражения от 20 до 60%. Прогностический индекс 60-100. Все пострадавшие из этой группы нуждаются в противошоковой терапии для подготовки к эвакуации к месту оказания квалифицированной помощи. 3) сортировочная группа - крайне тяжелобольные, находящиеся в терминальном состоянии или агонирующие. Прогностический индекс по правилу сотни превышает 100. Обожженные этой группы получают симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий. Первая врачебная помощь не предусматривает полного выведения пострадавшего из ожогового шока, однако профилактика ожогового шока и лечение, обеспечивающее дальнейшую транспортировку обожженного - основная задача первой врачебной помощи. Противошоковые мероприятия должны включать обезболивающую терапию, борьбу с обезвоживанием и защиту от охлаждения. Обязательно внутривенное введение анальгетиков с добавлением антигистаминных препаратов. При поражении верхней половины тела и особенно дыхательных путей показана также двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому 0,25 % раствором новокаина по 40 мл. С целью облегчения дыхания при обширных ожогах грудной клетки с ригидным струпом пораженным проводят декомпрессионную некротомию. При оказании первой врачебной помощи в условиях массового 33 поражения большое значение имеет пероральное введение жидкости. Обильное питье бессолевой воды во время ожогового шока противопоказано. Такое питье может привести к агонии пищеварительного тракта и рвоте. Наиболее просто приготовить соляно - щелочную смесь. Ее состав - к 1 л воды добавляют по 1 чайной ложке натрия хлорида и натрия бикарбоната. В комплекс противошоковой терапии входит и согревание больных, особенно в холодное время. Обожженные чрезвычайно чувствительны к снижению температуры воздуха. Согревание должно быть общим, а не локальным, так как последнее может привести к усугублению шока. Профилактика инфекционных осложнений включает в себя введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина, введение антибиотиков широкого спектра. Туалет ожоговой раны при оказании 1-й врачебной помощи не производится. Исключение составляют раны, нуждающиеся в декомпрессионной некротомии, а также раны, загрязненные радиоактивными и отравляющими веществами. В последних случаях проводится их частичная дезактивация и замена повязки. Если ранее повязка не была наложена или находится в неудовлетворительном состоянии, то обязательно наложение защитной повязки первой помощи (асептическая повязка) или лечебной повязки (асептическая с антибиотиком или асептикой). При массовом поражении и недостатке медицинских кадров первая медицинская помощь оказывается в сокращенном виде по жизненным показаниям: при асфиксии, тяжелом шоке и комбинированных поражениях, требующих неотложной помощи. Всех остальных пострадавших после введения анальгетиков эвакуируют для оказания квалифицированной и специализированной помощи. Легкообожженные (первая сортировочная группа) эвакуируются на приспособленном транспорте, сидя или лежа на носилках в зависимости от локализации и обширности ожога. Ходячих легкообожженных эвакуируют на любом транспорте. Легкообожженные эвакуируются после пострадавших второй сортировочной группы Тяжелобожженные (вторая сортировочная группа) эвакуируются после проведения противошоковых мероприятий на санитарном транспорте в положении лежа на носилках в первую очередь. Агонирующие и находящиеся в состоянии клинической смерти (третья сортировочная группа) эвакуации не подлежат Объем первой врачебной помощи 1) Исправление или наложение повязки 2) Введение анальгетиков - 1-2 мл 1 % раствора морфина или 2 % раствор промедола подкожно 3) При явлениях бронхоспазма и отека слизистой дыхательных путей введение бронхолитиков (5-10 % раствор эуфиллина внутривенно) 4) Введение сердечных средств (1 мл 0,06 % раствора коргликона в смеси с 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно) 5) Подкожное введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина. При угрозе развития шока струйное введение 30-50 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно, продолжение пероралъного введения щелочно-солевого раствора. Квалифицированная медицинская помощь Основной задачей квалифицированной медицинской помощи является лечение по неотложным показаниям, выведение обожженных из ожогового шока и организация быстрейшей доставки пострадавших в специализированные лечебные учреждения. 34 В неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи нуждаются пораженные с глубокими ожогами более 10% поверхности тела, поражениями дыхательных путей при любой площади ожога и отравлении токсическими продуктами горения. Мероприятия направлены на лечение ожогового шока и включают: предупреждение и лечение почечной недостаточности, устранение ацидоза, нормализацию электролитного баланса, ликвидацию белкового дефицита, лечение сердечной и дыхательной недостаточности, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, ликвидацию интоксикации и инфекции. Пострадавшие делятся на 4 группы: • нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе по неотложным показаниям, • подлежащие эвакуации в специализированные госпитали, • легкообожженные, • подлежащие амбулаторному лечению. В первую группу включаются пострадавшие с признаками асфиксии и обожженные, находящиеся в состоянии шока. Лечение ожогового шока проводится в течение 2-3 суток и включает следующие мероприятия: • введение сердечных, обезболивающих и других патогенетических средств, • оксигенотерапию, • инфузионную терапию, • гормоно-, витамино-, и антибиотикотерапию, • щелочное питье. В комплекс оказания квалифицированной помощи входит также декомпрессионная некротомия. Инфузионная терапия - одно из ведущих компонентов противошоковой терапии у обожженных. С учетом резкого ограничения всасывания жидкости из тканей при ожоговом шоке все препараты должны вводиться внутривенно. Оптимальным вариантом является пункция или катетеризация подключичной вены. Для инфузии используются следующие группы растворов: 1) коллоидные (гемодез, реополиглюкин, альбумин и др.), 2) кристаллоидные (растворы гидрокарбоната натрия, Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида), 3) бессолевые растворы (10-40% растворы глюкозы, осмотические диуретики). Эффективность инфузионной терапии оценивают по ряду показателей. Определение диуреза - с этой целью пострадавшим вводят постоянный катетер. Среднечасовой диурез от 30 до 50 мл свидетельствует об адекватности инфузионной терапии. Признаками ликвидации шока являются стойкая нормализация диуреза, стабилизация нормального АД, повышение температуры до субфебрильных цифр. Гормонотерапия при ожоговом шоке носит не стимулирующий, а заместительный характер. Обязательно вводят кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) и инсулин. Витамины с В 1 , В 6 вводят внутривенно в общей смеси с гормонами и сердечными гликозидами. Щелочное питье назначают при отсутствии рвоты. По завершении неотложных мероприятий пострадавших эвакуируют в госпитальную базу В специализированные госпитали направляются обожженные, ненуждающиеся в неотложной медицинской помощи на данном этапе (поверхностные ожога до 10 % поверхности тела, не сопровождающиеся 35 поражением дыхательных путей и отравлением продуктами горения, а также без признаков шока или вышедшие из него, у которых возможно развитие 2-3 фазы ожоговой болезни). Эти пострадавшие должны быть как можно быстрее эвакуированы в госпитальную базу. Туда же переводят пораженных с глубокими ожогами небольшой площади, однако требующими в дальнейшем оперативного лечения. Легкообожженных с поверхностным поражением переводят в общехирургические госпитали. При крайне тяжелых поражениях, несовместимых с жизнью (площадь глубокого ожога более 50 % поверхности тела), помощь ограничивается введением обезболивающих средств, утолением жажды. |