план курации. ПЛАН КУРАЦИИ БОЛЬНОГО (1). Методические указания по написанию истории болезни Донецк Общие сведения о больном
 Скачать 112 Kb.
|
|
донецкий НАЦИОНАЛЬНЫЙ медицинский университет им. М.Горького план курации больного (методические указания по написанию истории болезни) Донецк Общие сведения о больном (паспортные данные) Ф.И.О. Возраст Профессия и место работы Адрес Время поступления Диагноз при направлении Окончательны диагноз: а) основное заболевание: б) осложнения: в) сопутствующие заболевания: АНАМНЕЗ (РАССПРОС) I. Основные жалобы: Жалобы есть ощущения больного, обусловленные патологическим процессом. Они собираются на день беседы с больным. При собирании жалоб необходимо их детализировать – выяснить следующие вопросы: характер ощущения, условия возникновения. острота, степень выраженности, длительность и условия, при которых они прекращаются. В качестве примера приводим детализацию болевых ощущений. Если больной жалуется на боли, необходимо выяснить их локализацию, характер (острые, тупые, колющие, ноющие, сжимающие, жгучие и т.д.: постоянные, периодические, приступообразные), иррадиацию, интенсивность, продолжительность, связь с физической нагрузкой, отрицательными эмоциями, приемом пищи, дыханием, кашлем, изменением положения тела и другими факторами, что облегчает боли (прием лекарств: каких? грелка, холод, определенное положение); чем они сопровождаются (чувством страха, тоски, холодным потом, головокружениями, резкой слабостью, двигательным беспокойством, рвотой, ознобом, одышкой, кашлем и др.). Так же подробно нужно описать и другие жалобы. Детализация жалоб, относящихся к той или иной системе органов, проводится согласно расспросу о состоянии отдельных органов и систем. При этом выявленные отклонения в состоянии здоровья (симптомы) описываются в виде дополнительных жалоб. 1а. Расспрос о состоянии отдельных органов и систем: Общее состояние. Общая слабость: в какой степени и давно ли? Похудение: в какой мере и с какого времени, быстро ли похудел? Повышение температуры тела: постоянное, приступами, как часто, степень повышения температуры, характер лихорадки. Сопровождается ли лихорадка или отельные повышение температуры ознобами и потами. Головокружения, обморочные состояния, мелькание черных пятен (мушек) перед глазами. Кожный зуд: общий или местный (указать в каких местах), с чем связывает больной его появление. Ощущение ползания мурашек, онемение отдельных участков тела. Костно-мышечная система: а) боли в костях конечностей, позвоночника, в плоских костях, боли в суставах. Характер болей: интенсивность, постоянство или периодичность болевых ощущений. связь болей в костях и суставах с движением, переменой погоды; б) боли в мышцах: самостоятельные ли, связаны с движениями, давлением, переменой погоды и т.п. Уменьшение мышечной силы (общее или отдельных групп). 3. Система дыхания: а) нос: дыхание через нос свободное, затрудненное. Выделения (количество, характер, запах). Носовые кровотечения. Часто ли бывает "насморк". б) ощущения сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднения и болезненность при глотании; в) кашель: интенсивность, постоянный или периодический (когда?), сухой или с мокротой. Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, с примесью крови, какой вид имеет кровь ( в виде ли прожилок, малинового желе, ржавая мокрота). Запах. Количество мокроты за сутки и выделение ее равномерными порциями или сразу в большом количестве (в какое время: днем, утром, и в каком положении больного); г) кровохарканье: постоянное или периодическое (как часто и когда), количество крови в мокроте: прожилки крови, чистая кровь, сгустки крови, цвет крови (алая, темная, черная); д) боли в грудной клетке: локализация, характер (тупые, острые, колющие, ноющие). Связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела. что облегчает боли? е) одышка: постоянная или приступами, интенсивность ее, что усиливает одышку. Затруднен ли вход или выход? Что облегчает одышку (принимает ли больной для этого определенное положение). В какое время суток возникают приступы? 4. Сердечно-сосудистая система: а) сердцебиения: постоянные и приступами, интенсивность, длительность, связь с физическими напряжениями, волнениями, в покое, после приема пищи, при изменении внешней температуры; б) перебои сердца: постоянные или в виде приступов, частота, причины, обусловливающие их возникновение; в) боли в области сердца: постоянные или в виде приступов, их характер: колющие, ноющие, сжимающие, сопровождающиеся чувством тоски, страхом наступающей смерти; интенсивность и продолжительность, локализация их, иррадиация (в левую руку, лопатку, челюсть, в спину). Причины, с которыми больной связывает возникновение болей (физическое напряжение, подъем в гору, бег, ходьба, волнение, курение и т.п.); г) одышка: время ее появления (постоянная или приступами. когда), связь с физическими напряжениями, возникновение в покое (ночью). Принимает ли какое-либо положение больной для облегчения одышки; д) ощущение пульсации: в каких частях тела и когда; е) отеки: наличие, локализация и выраженность их, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), связь с физическими напряжениями, приемом жидкости. 5. Система пищеварения: а) аппетит: хороший, средний, повышенный, отсутствует, понижен. Извращение аппетита, отвращение к пище (какой, мясной и т.д.); б) насыщаемость: нормальная, быстрая; постоянное чувство голода; в) жажда: повышена ли (сколько выпивает жидкости за сутки), сухость во рту; слюнотечение; г) вкус во рту: обыкновенный, кислый, горький, металлический, сладкий и т.п. Отсутствие (притупление) вкусовых ощущений; д) жевание: хорошо ли прожевывается пища (отсутствие зубов); е) глотание и прохождение пищи по пищеводу. Затруднение прохождения пищи по пищеводу, какая пища не проходит: жидкая, твердая; где больной ощущает остановку пищевого комка; ж) изжога: ее связь со временем приема и характером пищи, чем облегчается изжога; з) отрыжка: пустая, воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, дрожжами, съеденной пищей, с каловым запахом; и) боли в животе: их локализация по областям (в эпигастральной, подреберных, подвздошных областях и т.п.), отношение к приему пищи (через какое время от начала еды). Связь болей с характером пищи (грубой, холодной, горячей, сладкой, соленой, острой, мясной т.д.), связь с ходьбой, работой, с сотрясением телам и пр. Характер боли: в спину, подреберье, плечо, лопатку, паховую область, крестец, ногу. Не сопровождались ли боли развитием желтухи или желтушности склер. Зависимость боли от дефекаций, облегчение или усиление после стула: к) распирание и тяжесть в различных областях живота. Вздутие живота: равномерное или в отдельных областях, связь этих явлений с характером пищи; л) тошнота: ее зависимость от принятой пищи, продолжительность, заканчивается ли рвотой, связь с болями; м) рвота: натощак, после приема пищи (сейчас или через определенный промежуток времени). Характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, кислой жидкостью, с кровью (алая, темная, цвета какао, в виде кофейной гущи). Рвота остатками пищи, съеденной накануне. Запах рвотных масс: неприятный, гнилостный, кислый, тухлых яиц и т.п. Связь рвоты с болями: наступает ли после возникновения болей сразу или через короткое время; облегчает ли рвота боль; н) стул: регулярный, нерегулярный. Запоры (по сколько дней). Поносы: сколько раз в сутки, связь с характером пищи, время их появления, есть ли ложные позывы. Запах кала: обычный, резко гнилостный, кислый. Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный, лентовидный, овечий кал, кашицеобразный, жидкий, пенистый в виде рисового отвара. Цвет кала: коричневый, светлый (глинистый), зеленый, черный, с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности кала или тесно с ним перемешанной). Примесь слизи, гноя, остатков пищи. Замечалось ли отхождение глистов и какого размера, формы; о) отхождение кала и газов: свободное, затруднено. Болезненность при акте дефекации в заднем проходе (в начале, в конце). Наличие геморроидальных шишек, кровотечений из них, выпадение прямой кишки, зуд в заднем проходе. 6. Система мочеотделения: а) частота мочеиспускания, особенно ночью (никтурия), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), количество мочи в сутки; б) дизурические явления: болезненность, резь при мочеиспускании (когда: в начале, во время или в конце мочеиспускания); в) боли: локализация их (в пояснице, крестце, над лобком). Характер болей: острые, ноющие, тупые, постоянные или приступами. Возникновение болей в виде острого приступа типа почечной колики. иррадиация боли вниз, в ногу, мошонку, яичко, головку члена, срамные губы; г) нарушения мочеотделения: задержка мочи, замедленное выделение (тонкой прерывистой струйкой). Непроизвольное мочеотделение (постоянно, ночью); д) цвет мочи: обычный, светлый, темный, цвет пива, цвет пены мочи (нет ли следов на белье), кровянистый (цвет мясных помоев), нет ли отхождения крови сгустками, не образует ли моча при стоянии осадка (какой вид имеет последний?). 7. Половая система: Половая жизнь: женат, замужем, с каких лет. Половое влечение (потенция): нормальное, понижено, отсутствует. Для женщин – начало менструаций, характер их, беременности, есть ли дети, не было ли выкидышей. 8. Нервная система: а) сон: нормальный, бессонница, сновидения, кошмары. Сонливость, не засыпает ли на работе и т.п.; б) настроение (ровное, спокойное, возбужденное, подавленное, неустойчивое), повышенная раздражительность, вспыльчивость. II. История развития настоящего заболевания (анамнез заболевания): История развития болезни – представляет собой динамику основных проявлений заболевания (преимущественно ощущений) от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации больного. При описании истории развития заболевания необходимо выяснить у больного следующее: а) когда, где, при каких обстоятельствах впервые заболел; б) с чем связано начало заболевания, предшествовали ли ему психические травмы, физическое или умственное переутомление, бессонница, инфекции, интоксикации, переохлаждение, погрешности в диете и т.п.; в) начало заболевания (острое или подострое); первые его симптомы; через какое время обратился за медицинской помощью; когда (и какая) была оказана первая медицинская помощь и ее эффект; г) начальные симптомы заболевания, их динамика, взаимосвязь, время появления новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования (описать подробно, в хронологическом порядке); д) диагностические и лечебные мероприятия, проведенные в различные периоды болезни (также в хронологическом порядке); при возможности использовать амбулаторную карту и другие медицинские документы; е) отношение больного к своей болезни, психические переживания, связанные с нею (внутренняя картина болезни); психологическая ситуация в семье, на работе, сложившаяся в связи с болезнью (преимущественно у хронических больных); ж) сведения о предшествующих диагнозах; з) влияние заболевания на трудоспособность: частота и длительность пользования больничными листами, установленные группы инвалидности (дата); и) время и причина последнего ухудшения, явившегося причиной госпитализации. В случае хронического длительно текущего заболевания необходимо отобразить полную картину его течения с подробным описанием динамики процесса: периодичность, сезонность обострений или непрерывный нарастающий характер болезни; предшествующие диагнозы и их изменения в процессе наблюдения за больным, применяемое лечение и его эффективность, переносимость лекарственных препаратов. III. Анамнез жизни: 1. Детство: развитие, условия быта и питания, не отставал ли в развитии от сверстников. Болезни, перенесенные в детском возрасте. 2. Школьные и юношеские годы: условия быта, питания; учение (как учился), развитие (не отставал ли от товарищей), работа, перенесенные заболевания. 3. Условия труда и быта в зрелом возрасте. Питание, Детализировать жилищные условия. Условия труда – детализировать; возможность в прошлом профессиональных вредностей. 4. Перенесенные заболевания в зрелом возрасте, отдельно венерические заболевания, туберкулез, ревматизм, частые ангины, т. н. "простудные заболевания". 5. Негигиенические (вредные) привычки: курение (с каких лет курит, по сколько папирос в день), употребление спиртных напитков (частота, количество). Наркомания. 6. Наследственность (здоровье отца, матери, сестер, братьев, деда, бабки, своих детей). 7. Сведения о непереносимости лекарственных препаратов. ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ I.Положение больного Активное, пассивное, вынужденное, (какое именно). Выражение лица. Принадлежность к тому или иному типу телосложения (астеник, нормостеник, гиперстеник). Степень общего питания (хорошее, чрезмерное, пониженное, кахексия). II. Сознание больного Сохранено (ясное), помрачено, утрачено (прострация, ступорозное, сопорозное, кома). Возможность контакта с больным. III. Покровы тела Цвет кожи и видимых слизистых, кожные высыпания (характер, локализация, количество элементов), рубцы, пигментации, кровоизлияния. Энантема. Влажность и эластичность кожи. Волосы: развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке, ломкость их и т.п., ногти (ломкость). Состояние подкожной клетчатки и степень ее развития. Наличие отеков в подкожной клетчатке, степень их выраженности (значительная пастозность) и распространение, слизистые отеки. Подкожная эмфизема (указать, где). IV. Голова и шея Форма головы: микро- и макроцефалия, наличие асимметрии и пр. Нос: форма его, западения, дефекты (наличие седловидного носа). Глаза: форма глазных щелей, блеск, тусклость глазных яблок, западение их, пучеглазие. Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса и др. Состояние зрачков (мидриаз, миоз, анизокория), нистагм. Ротовая полость: состояние слизистой и цвет ее (бледный, красный), наличие пигментаций (какого цвета) и энантемы, кровоизлияний, изъявлений, рубцов, других дефектов. Запах изо рта: гнилостный, зловонный, тухлых яиц, фруктовый, запах мочи т.п. Язык: величина, нет ли отпечатков зубов по краям. Цвет языка, налеты, выраженность сосочков или атрофия их (лакированный язык). Зубы: состояние их, отсутствие (каких и в каком количестве), форма зубов (особое внимание обратить, нет ли т.н. Гутчинсоновских зубов). Состояние десен, разрыхленность, кровоточивость, покраснение, наличие серой (свинцовой) каймы. Глотка: состояние и цвет слизистой (покраснение, побледнение, отечность, наличие пленчатых наложений, дефекты, изъявления, рубцы). Миндалины: размеры и форма их, окраска (покраснение), разрыхленность, наличие гнойных пробочек или гнойников в лакунах, налеты (характер последних). Шея: форма ее (длинная, короткая, тонкая, толстая). Нет ли увеличения щитовидной железы, степень ее увеличения, форма и консистенция. V. Лимфатические узлы Размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, не спаяны ли с кожей, не изъявлены ли. VI. Мышечная система Степень развития произвольной мускулатуры. Наличие болезненности при ощупывании мышц (каких именно), мышечная сила, тонус, дрожание, судороги. VII. Костная система, суставы Отклонение в развитии костей, наличие искривлений, деформаций, костных выступов, неровности костной поверхности, болезненность при ощупывании и поколачивании костей. Наличие деформации кончиков пальцев в виде барабанных палочек. Деформация позвоночника. Состояние суставов: внешний вид, деформация, активная и пассивная подвижность (ограничение движений), болезненность при движениях, хруст при движении и изменение в окраске и температуре кожи над суставами. VIII. Система дыхания Осмотр грудной клетки: определение ее формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, плоская, паралитическая, бочкообразная, воронкообразная, ладьевидная, куриная, грудь сапожника и т.п.). Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие асимметрий, выпячивания и западения. Дыхательные движения грудной клетки: типы дыхания: верхнереберные (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный; частота дыхательных движений в одну минуту. Ритмы дыхания (ритмичное, неритмичное дыхание); патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Отставание одной стороны грудной клетки при дыхании. Ощупывание грудной клетки: наличие ригидности или вялости мышц грудной клетки, местная болезненность, пальпация голосового дрожания (усиление или ослабление его, в каких именно участках). Ощущение трения плевры. Изменения окружности груди при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе. Перкуссия: а) топографическая: определение нижних границ легких по всем опознавательным линиям с отметкой границ. Величина активной и пассивной подвижности нижних легочных краев по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям, ограничение и отсутствие подвижности легочных краев (где, по каким линиям). Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек легких спереди над ключицей в сантиметрах, сзади относительно остистого отростка VII шейного позвонка. Определение ширины проекции верхушек методом перкуссии полей Кренига. Границы измененных перкуторных звуков: наличие линии Дамуазо, полулунное пространство Траубе (занято, свободно). Изменение верхней границы тупости в зависимости от перемены положения тела больного. б) сравнительная (качественная) перкуссия: качество перкуторного звука над легкими (ясный – легочный, тупой, притупленный, тимпанический, коробочный). Наличие изменений в качестве перкуторного звука в отдельных местах (указать точно, где). 4. Аускультация: выслушивание дыхания: сила и характер дыхательных шумов в разных областях легких. Везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, жесткое с удлиненным выдохом). Бронхиальное дыхание (амфорическое), смешанное (неопределенное) дыхание. Отсутствие дыхательных шумов. Выслушивание побочных дыхательных шумов. Выслушивание побочных дыхательных звуков, хрипов (где и каких – свистящих и жужжащих, влажных – мелко-, средне- и крупнопузырчатых); крепитация, шум трения плевры, звук плеска Гиппократа. Бронхофония (выслушивание шепотной речи). IX. Система кровообращения Осмотр области сердца и крупных сосудов. Наличие выпираний грудной клетки в области сердца (сердечный горб). Верхушечный толчок, его локализация, сила, ширина, и высота (ограниченный, разлитой, куполообразный и т.п.), ритмичность. Ограниченное выпирание передней грудной стенки в других местах (при аневризме аорты) и пульсации этих мест. Надчревная пульсация. Пульсация крупных сосудов на шее, набухлость вен и их пульсация, положительный венный пульс. Пляска каротид, пульсация артериальных стволов в других участках тела (височные, плечевые артерии), извитость этих сосудов при осмотре. Пальпация: ощупывание пульса, определение его ритмичности, частоты, формы наполнения и напряжения, величины. Пальпация сердечной области: ощупывание верхушечного толчка и определение его свойств (сильный, слабый, ограниченный, разлитой), локализации (в каком межреберье и по какой линии), смещаемости при перемене положения тела больного (на левом и правом боку). Ощупывание кошачьего мурлыкания, определение других мест грудной клетки, обладающих пульсацией. Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной тупости (правой, верхней, левой, с указанием, по каким линиям или на сколько сантиметров в сторону от них они проходят), смещаемость границ относительно тупости (левой и правой) при перемене положения тела больного (на боку). Форма сердечной тупости (например, трапеции, треугольника при выпотном перикардите); определение печеночно-сердечного угла. Перкуссия сосудистого пучка (г.о. аорты) и выявление его расширения. Аускультация: вначале на верхушке (двустворчатый клапан), затем у места прикрепления мечевидного отростка к телу грудины справа (аортальный клапан), во втором межреберье у грудины справа (аортальные клапаны), слева (клапаны легочной артерии). Аускультация в V точке (Боткина). Выслушивание сердечных тонов, количество тонов, изменение силы тонов (ослабление, усиление, первый хлопающий тон на верхушке, акцент второго тона – у аорты или легочной артерии оттенок – тембр тона), глухость, бархатный, дребезжащий), расщепление и раздвоение тонов (какого тона и где, всегда ли), ритм перепела, ритм галопа (систолический, протодиастолический, мезодиастолический или пресистолический). Маятникообразный ритм. Выслушивание шумов: эндокардиальные и эстракардиальные шумы. Определение фазности эндокардиального шума (систолический, пресистолический, мезодиастолический и протодиастолический). Сила и характер шумов, место их максимальной слышимости, усиление или ослабление при физической нагрузке, перемена положения больного (лежа, стоя). Усиление систолического шума на аорте или грудине на уровне III ребра при поднятии рук больным вверх (симптом Куковерова-Сиротинина). Эстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевперокардиальный шум трения, систолическое дыхание (кардиопульмональные шумы). Аускультация крупных сосудов: наличие тона на локтевой артерии – симптом Образцова, наличие двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях, шум волчка на шейных венах. Определение кровяного давления. X. Органы брюшной полости и почки (Система пищеварения и мочеотделения) Осмотр живота: его форма, общее выпячивание, вздутие, лягушачий живот, втяжение (запавший живот). Участие живота в акте дыхания. Наличие местных асимметрий и выпирания (в каких областях и какой формы). Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Развитие на животе подкожных венозных анастомозов (голова медузы). Рубцы (послеоперационные) на коже живота. Наличие грыж (паховых, бедренных, пупочной и белой линии живота). Пальпация живота в стоячем и лежачем положении больного: а) поверхностная, ориентировочная пальпация. Выявления ее с помощью местной или разлитой болезненности, болевых точек на животе, общего или местного напряжения (мышечной защиты) или резистентности брюшной стенки, местного выпирания. Определение методом флюктуации наличия асцита. Пальпаторное определение небольших грыж, выявление расширения паховых и бедренных колец; б) глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову: ощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкой кишки, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, большой и малой кривизны желудка, привратника, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Губергрица-Ситковского и Ровзинга. Пальпация печени по Образцову. Определение характера ее края, консистенция органа: наличие бугристости, болезненности печени. Пальпация селезенки в положении больного на спине и по Сали (на правом боку). Степень (размеры) увеличения селезенки, плотность, ровная или неровная поверхности, наличие характерных селезеночных вырезок, болезненность при прощупывании, ощущение периспленического трения. Пальпация почек в лежачем положении (бимануально), в стоячем положении по Боткину. Пальпация по ходу мочеточника (выявление болезненности). Симптом Пастернацкого (боль при поколачивании поясничной области) слева и справа. Перкуссия живота: определение наличия подвижной жидкости (перкуссия живота при изменениях положения больного: стоя, лежа на спине и на боках). Перкуторное определение нижней границы желудка, выявление перигастрита методом перкуссии по правой реберной дуге (наличие тимпанита – симптом Образцова). Перкуссия верхней и нижней границ печени. Перкуторное определение размеров селезенки. Определение с помощью перкуссии растянутого (наполненного) мочевого пузыря. Выявление местных, ограниченных участков притупления перкуторного звука в области живота (при хронических перитонитах, опухолях, кистах и пр.). Выслушивание шумов трения над печенью и селезенкой. Аускультация кишечных шумов (отсутствие их при перитонитах и кишечной непроходимости). ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Предварительный диагноз – мнение врача о нозологической принадлежности заболевания, высказанное на основании совокупности доказательств в пользу предполагаемого заболевания, полученных в процессе анализа результатов непосредственного исследования больного (расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации). Обосновать предварительный диагноз – означает привести вышеуказанную совокупность доказательств и наиболее характерных для данного заболевания клинических симптомов. Последовательность их перечисления должна соответствовать порядку получения этих симптомов при обследовании больного (схема обследования). При обосновании диагноза вначале приводятся доказательства предполагаемого заболевания, затем отдельно обосновываются уточняющие позиции, нашедшие отражение в его классификации, степень активности, стадия, форма и т.д. При обосновании предварительного диагноза, равно как и окончательного, не следует приводить симптомы, которые сами по себе либо в сочетании не имеют прямого отношения к предполагаемой патологии, т.е. обоснование диагноза должно быть достаточно убедительным, но четким, конкретным и предельно кратким. Группировка симптомов и синдромов может привести к выводу о наличии нескольких заболеваний. В их числе следует различать основное заболевание (его симптоматика является наиболее яркой и ведущей), сопутствующие (патогенетически не связанные с основным заболеванием) и осложнения (патогенетически связанные с основным или сопутствующими заболеваниями и имеющие другие качественные характеристики). Пример обоснования диагноза: Наличие у больного периодических приступов удушья, сопровождающихся затруднением выдоха, длящихся до получаса, во время которых больной занимает вынужденное положение, опираясь руками о края кровати, снимающихся сальбутамолом и заканчивающихся отхождением небольшого количества вязкой мокроты, периодически повторяющихся на протяжении двух лет, с учетом выявления методом аускультации в момент приступа жесткого везикулярного дыхания с удлиненным выдохом и рассеянных свистящих сухих хрипов позволяет предположить бронхиальную астму в фазе обострения. Возникновение приступов в период цветения растений с одновременным появлением слезотечения, насморка позволяет предположить экзогенную форму заболевания. Возникновение приступов в течении 4-5 дней в неделю дает основание утверждать о наличии у больного II ступени тяжести бронхиальной астмы. Обнаружение бочкообразной грудной клетки, опущенных нижних границах легких, увеличения высоты стояния их верхушек, ширины полей Кренига, ограничения подвижности нижнего легочного края, выявление над легкими вне приступа перкуторно – коробочного звука свидетельствует в пользу эмфиземы легких. Наличие в межприступном периоде смешанной одышки при небольшой физической нагрузке свидетельствует в пользу легочной недостаточности II степени (ЛНII). Таким образом, предварительный диагноз следующий: а) основное заболевание: бронхиальная астма экзогенная форма, II ступень, фаза обострения; б) осложнения: эмфизема легких, ЛНII. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО План дальнейшего обследования больного составляют исходя из предварительного диагноза с целью его уточнения, всесторонней оценки состояния больного и течения болезни. Дополнительное обследование больного должно решить основной вопрос – уточнить и верифицировать диагноз больного. Однако это не единственная цель. Дополнительное обследование должно дать представление о состоянии функций пострадавших в процессе заболевания органов и систем, что необходимо для решения прогностических и экспертных вопросов, разработки плана лечения. Важным в практическом плане является решение вопроса о степени активности (обострения) целого ряда заболеваний внутренних органов, что решается также в значительной мере на основании дополнительного обследования. Условно все исследования можно разделить на следующие группы: Общеклинические исследования – обязательные для всех больных независимо от характера предполагаемых заболеваний (общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, анализ суточной мочи на сахар, кал на яйца гельминтов). Специальные исследования: а) исследования диагностического назначения исходя из характера предполагаемого заболевания (ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, ЭКГ и др.); б) исследования – показатели состояния функций пострадавших органов и систем; в) исследования, отражающие степень активности (обострения) заболеваний: ревматизма, ревматоидного артрита и т.д. Очередность назначений соответствующих специальных исследований при составлении плана дополнительных исследований определяется принципом от более простых к более сложным по мере необходимости. В соответствии с этим принципом вначале назначают исследования, проводимые в клинической лаборатории (общий анализ крови, мочи, кала, желчи и т.д.). Затем планируются биохимические исследования (белок и белковые фракции, билирубин крови, сахар крови, протромбин крови и т.д.). При необходимости назначаются так же бактериологические и иммунологические исследования с учетом возможностей лабораторий. Предусматривается также необходимые инструментальные исследования (гастроскопия, ультразвуковые, радиологические, рентген исследования, включая компьютерную томографию и др.). Назначая дополнительные исследования, необходимо всегда следовать основному принципу – любое исследование не должно вредить больному и оправдано только тогда, когда в конечном итоге служит основной цели – постановке диагноза и излечению недуга. После плана дальнейшего обследования больного в студенческой истории болезни приводят результаты дополнительных исследований и их оценка. Окончательный диагноз обосновывается с привлечением проведенных дополнительных исследований. В итоге формируются в соответствии с классификацией основное, сопутствующие заболевания и осложнения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика — метод распознавания заболевания (установления диагноза), основанный на последовательном сравнении проявлений заболеваний с симптомами предполагаемых по ведущему симптому (синдрому) заболеваний, что в конечном итоге позволяет установить либо отвергнуть их у больного. В клинической практике дифференциальная диагностика проводится в два этапа. Первый в процессе установления предварительного диагноза после проведения непосредственного исследования (расспрос, осмотр, пальпации, перкуссии, аускультации). Второй после получения данных дополнительного обследования и результатов наблюдения за больным — устанавливается окончательный клинический диагноз. В студенческой истории болезни для удобства дифдиагностика описывается как единое целое после обсуждения данных дополнительного обследования. Последовательность дифдиагностики складывается из следующих этапов: 1) выделение ведущего симптома или синдрома; 2) выделение группы заболеваний, имеющих выявленный у больного ведущий симптом (синдром); 3) поочередное сопоставление симптомов предполагаемого заболевания с симптомами больного и решение на основании этого вопроса об отсутствии (большинство симптомов не совпадает) или наличии одного из предполагаемых заболеваний (большинство симптомов совпадает). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Описывается применительно к основному заболеванию курируемого больного и представляется важным для обоснованного индивидуального подхода по отношению к курируемому больному в вопросах лечения и профилактики. В уяснении этиологии и патогенеза конкретного больного существенную помощь могут оказать анамнестические сведения и данные, заимствованные из учебника и другой научной медицинской литературы. При этом следует отметить важность тщательного анализа различных сторон жизни и деятельности заболевшего, выяснения условия окружающей обстановки, фактора наследственности, вредных привычек, ранее перенесенных заболеваний и т.п. Здесь же кратко дается трактовка патогенеза важнейших симптомов. ЛЕЧЕНИЕ Предусматривает комплексный подход с использованием общего режима (постельный, полупостельный, свободный), необходимой диеты (по М.И.Певзнеру), медикаментозной терапии, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры и других терапевтических возможностей. Индивидуальное лечение курируемого больного следует представить с учетом сопутствующего заболевания и осложнений по форме листа назначений.
Режим Диета № Лекарственные препараты следует приводить по-латыни с указанием их формы, дозировки, частоты использования и путей введения. При назначении фармакотерапии следует учитывать возможную лекарственную непереносимость (выясняется при анамнезе), пользоваться принципом разумной достаточности, в частности, рекомендациями общепринятых стандартов лечения. ДНЕВНИК Дневник – отражение в истории болезни результатов наблюдения за течением заболевания больного и тактики врача в процессе ведения больного (заполняется ежедневно или через день). В дневнике должны найти отражение динамика жалоб, состояния физиологических отравлений (сон, аппетит, стул, мочеотделение), данных статуса выявленного при объективном обследовании, результатов проведенных исследований. В дневник включаются обоснования необходимости и назначения дополнительных исследований, изменения, вносимые в лечение больного с учетом эффективности ранее назначенной терапии и ее переносимости, мотивировка изменений в лечении. Запись в дневнике целесообразно проводить в указанной выше последовательности. В объективном статусе должно находить отражение динамики, выявленной при поступлении патологии. Пример записи дневника: 20.02.06 г. Общее состояние больного улучшилось. Приступы удушья стали реже, легче снимаются после ингаляции комбивента, уменьшилась одышка в межприступный период. Нормализовался сон. Мочеотделение, стул, аппетит не нарушены. Больной стал более активным. Уменьшился цианоз губ. Перкуторно над легкими легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, менее жесткое, уменьшилось количество сухих хрипов, границы сердца прежние. Тоны стали более громкими, деятельность ритмичная. Сохраняется тахикардия. Пульс 90 уд/мин, достаточного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках, без дефицита. АД 125/80 мм рт. ст. Живот равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации печень уменьшилась и определяется у края реберной дуги, по-прежнему отрезки кишечника обычных свойств. Область желудка безболезненная, селезенка и почки не пальпируются. В общем анализе мокроты выявлены эозинофилы. Назначено исследование показателей функции внешнего дыхания. подпись врача__________________ ПРОФИЛАКТИКА Приводятся рекомендации применительно к курируемому больному, использование которых предупреждает переход острого заболевания в хроническое, развитие осложнений, обострения и прогрессирования хронических заболеваний. Обращается внимание на значение режима труда, условия быта, питания, физической культуры, превентивного и при необходимости санаторно-курортное лечение. ПРОГНОЗ На основании заключения об окончательном диагнозе больного, включающего диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих болезней, а также учитывая данные последующего наблюдения за больным, отраженные в дневнике, устанавливается прогноз заболевания у данного больного. При этом прогноз предусматривает три основных стороны исхода заболевания: В отношении жизни, в отношении выздоровления и в отношении работы (степени сохранности или утраты трудоспособности). В последнем случае важно указать меры, которые следует осуществить по трудоустройству больного, либо на необходимость направления его на ВТЭК с ориентировочным мнением о группе инвалидности. ЭПИКРИЗ Эпикриз (он же выписка из истории болезни) представляет собой краткое врачебное заключение данного больного. В нем должны быть отражены фамилия, имя, отчество больного, место и сроки стационарного лечения, основные жалобы больного на момент его поступления в стационар, наиболее важные сведения развития заболевания, данные объективного и лабораторно-инструментальных исследований, отражающие основные черты патологического процесса, формулировка клинического диагноза, а также информация о способах и результатах лечения, краткие сведения о течении болезни во время курации, состоянии больного, трудоспособности к моменту выписки из лечебного учреждения и рекомендации о дальнейшем режиме больного, его лечении и необходимости трудоустройства или инвалидизации, необходимых профилактических мероприятиях. Эпикриз подписывается лечащим врачом. Его копия в виде выписки из истории болезни помещается в амбулаторную карту больного или выдается с этой же целью ему на руки. |