Анатомические особенности у детей. «ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ». Методические указания студентам педиатрического факультета топографоанатомические особенности у детей
 Скачать 243.5 Kb.
|
|
Пороки развития грудной стенки Они относительно редки. 1. Воронкообразная грудь, при которой нижний отдел грудины, соответствующие ребра и верхний участок брюшной стенки образуют углубление, иногда значительных размеров, что ведет к нарушению функции сердца и легких. Редко это сочетается с расщеплением грудины, вплоть до дефекта грудной стенки и эктопии сердца. 2. Килевидная грудь характеризуется выступающей кпереди грудиной с мечевидным отростком и западающими по ее краям ребрам. Передне-задний размер грудной клетки значительно увеличен. Пороки развития органов грудной полости 1. Незаращенный артериальный (боталлов) проток. У детей до 1 года этот проток встречается в 10%. Артериальный проток соединяет легочный ствол (реже левую легочную артерию) с вогнутой поверхностью дуги аорты соответственно уровню отхождения левой подключичной артерии. Проток проецируется по левой грудинной линии во II межреберье и почти полностью расположен внеперикардиально. Слева к нему прилежит левый возвратный нерв, отходящий от левого блуждающего и огибающий дугу аорты снизу. Наличие незаращенного артериального протока сопровождается сбросом крови из аорты в легочную артерию, что приводит к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения. 2. Коарктация аорты – сужение аорты на большем или меньшем протяжении, располагающееся чаще всего дистальнее места отхождения левой подключичной артерии (перешеек аорты). Порок характеризуется повышением давления выше сужения (сосуды головы, шеи, верхних конечностей) и низким давлением в сосудах туловища и нижних конечностей. При этом пороке компенсаторно происходит значительное развитие коллатеральных сосудов (межреберные, внутренние грудные артерии). 3. Тетрада Фалло представляет собой комбинацию отклонений в развитии, включающую: а) сужение легочного ствола; б) высокий дефект межжелудочковой перегородки; в) декстрапозицию аорты; г) гипертрофию миокарда правого желудочка. Большое разнообразие выраженности топографо-анатомических особенностей этого порока развития является причиной чрезвычайного разнообразия его клинических проявлений. Однако ведущим симптомом является синюшность больного, обусловленная недостаточной оксигенацией крови вследствие недостаточного ее поступления в легочные артерии, а также смешение артериальной и венозной крови в связи с поступлением в аорту крови из левого и правого желудочков сердца. 4. Атрезия пищевода – представляет собой замещение органа на большем или меньшем протяжении фиброзно-мышечным тяжем. В эмбриональном периоде развитие пищевода происходит из дорсального отдела, а дыхательных путей – из вентрального отдела первичной кишки. Такая генетическая связь определяет характер дефектов развития этих органов. Наиболее часто встречается сочетание атрезии пищевода с пищеводно-трахеальной фистулой. Область живота У детей грудного возраста независимо от пола, живот имеет форму конуса, обращенного узкой частью вниз. По мере роста и развития таза и грудной клетки изменяется и форма живота и уже к 7-летнему возрасту начинают формироваться различные формы живота. Передняя брюшная стенка в грудном возрасте выпячена вперед и несколько отвисает, что объясняется недостаточным развитием и слабостью как мышц, так и апоневроза. С возрастом по мере увеличения физической активности ребенка (к 5-10 годам), выпуклость постепенно исчезает. Кожа живота отличается нежностью. Отмечается обилие подкожного слоя клетчатки, особенно в надлобковой и паховой областях. Поверхностная фасция тонка и представлена одним листком. Мышечные элементы передней брюшной стенки у детей до 1 года слабо развиты, а апоневрозы относительно широки. Переход мышечной части в апоневротическую происходит без резких границ, чем объясняется слабая выраженность спигелиевой линии. Влагалища прямых мышц живота, особенно задней их стенки, еще тонки, а сами мышцы сравнительно узки. Соединительно-тканные перемычки прямых мышц живота проходят через всю толщу мышц и рыхло соединены с передней стенкой их влагалищ. Белая линия живота относительно широка и тонка. Пупочное кольцо располагается относительно низко, примерно на границе между нижней и средней третями длины белой линии. Оно образовано сухожильными волокнами белой линии живота. В период внутриутробного развития через кольцо проходит пупочный канатик, в составе которого имеются две пупочные артерии, одноименная вена и мочевой проток. Эти образования занимают нижнюю часть пупочного кольца. После рождения ребенка перевязанный пупочный канатик подвергается мумификации и к 5-7 дням жизни отпадает. В течение последующего месяца жизни ребенка происходит формирование соединительнотканного рубца в результате срастания кожи с краями пупочного кольца, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. Верхняя полуокружность пупочного кольца является более слабой, может растягиваться и служит местом выхода пупочных грыж. У новорожденных пупочное кольцо относительно широкое и с возрастом его размеры уменьшаются. Паховая область у новорожденных и детей первых лет жизни мала и имеет ряд топографо-анатомических особенностей. Паховые кольца, особенно у мальчиков, относительно широкие. Апоневроз наружных косых мышц живота тонкий со слабо выраженными межножковыми волокнами. Нижние мышечные пучки внутренней косой и поперечной мышц живота отходят от паховой связки более латерально, чем у детей старших возрастов и взрослых. Поэтому паховые промежутки у них относительно большие. Поперечная фасция тонкая. В связи с небольшими размерами таза и паховой области канал короткий и глубокое паховое кольцо лишь на 1-2 см расположено латеральнее поверхностного отверстия пахового канала. С возрастом происходит увеличение длины пахового канала, уменьшение паховых промежутков. Пороки развития передней брюшной стенки 1. Эмбриональные грыжи пупочного канатика встречаются в 1 случае на 5-6 тысяч новорожденных и формируются вследствие нарушения поворота средней кишки и недоразвития передней брюшной стенки. Грыжевые ворота при них представляют собой дефект передней брюшной стенки в области пупка, через который происходит выпячивание внутренностей. Основание грыжевого выпячивания окружено кожным кольцом высотой в 1,5-2 см. Кожа и мышцы над выпячиванием отсутствуют и оно покрыто гладкой прозрачной амниотической оболочкой пупочного канатика, студенистой соединительной тканью (вартоновым студнем) и пластинкой, соответствующей первичной брюшине, отличающейся отсутствием сосудов. Граница перехода кожи и амниотической оболочки представлена ярко красной полосой. 2. Врожденные паховые грыжи встречаются в 1-5% всех паховых грыж. Обычно к моменту рождения ребенка брюшинный отросток семенного канатика зарастает на всем протяжении. В случае же, когда этого не происходит, создаются условия для формирования врожденной паховой грыжи, при которой грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины, на дне которого расположено яичко. Нередко врожденные паховые грыжи сочетаются с высоким расположением яичка в мошонке или с остановкой его в паховом канале, у входа в него. В случаях неполной облитерации влагалищного отростка брюшины, в незаращенной части его накапливается серозная жидкость и формируются кисты семенного канатика. 3. Диафрагмальные грыжи встречаются в 1 случае на 2 тысячи новорожденных и формируются вследствие задержки развития диафрагмы в эмбриональном периоде. Наибольшее практическое значение имеют грыжи: собственно диафрагмы, переднего ее отдела и пищеводного отверстия. Грыжи собственно диафрагмы встречаются чаще и подразделяются на истинные (выпячивание истинной зоны диафрагмы, лишенной мышечных волокон) и ложные (выпячивание внутренностей через дефекты купола диафрагмы). Выпячивание ограниченной зоны чаще отмечается с правой стороны, а выпячивание значительной зоны – с левой стороны. При задержке формирования пищеводного отверстия, оно остается широким и через него в заднее средостение может выходить часть или весь желудок. Этот порок может проявляться в комбинации с коротким пищеводом. В этом случае кардиальный отдел и оральная часть желудка располагаются выше диафрагмы, в заднем средостении. К грыжам переднего отдела диафрагмы относятся парастернальные и френо-перикардиальные. При недоразвитии грудинной и переднего отдела реберной части диафрагмы формируется грудино-реберный промежуток треугольной формы, через который в грудную полость выпячиваются органы брюшной полости, из них чаще – поперечная ободочная кишка. Реже образуются френо-перикардиальные грыжи, при которых брюшные внутренности выпячиваются в полость перикарда. Органы брюшной полости При осмотре брюшной полости новорожденного и ребенка до 1 года жизни обращает на себя внимание большие размеры печени, занимающие фактически не только правое, но и левое подреберье и надчревную область, необычно расположение большого сальника. Печень новорожденного занимает от 1/2 до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого – 1/3). Рельеф ее сглажен из-за слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закрытый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии. Большой сальник расположен в левой половине живота вдоль нижнего края поперечной ободочной кишки, он короток и лишь частично прикрывает петли кишечника. К 2-3-х летнему возрасту происходит увеличение размеров большого сальника, но листки брюшины, образующие его, остаются еще очень тонкими, а жировая клетчатка между ними почти отсутствует. Желудок у новорожденного имеет округлую форму и, как правило, занимает вертикальное положение. Спереди желудок почти полностью прикрыт печенью. Снизу большую кривизну охватывает поперечноободочная кишка, а слева – медиальная поверхность селезенки. Задняя стенка прилежит к диафрагме и левому надпочечнику, тело желудка и привратник – к поджелудочной железе. Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. У маленьких детей взаимоотношение двенадцатиперстной кишки с другими органами брюшной полости имеет свои особенности. Верхняя горизонтальная часть кишки прикрыта печенью, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, снизу – головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также прикрыта печенью, а с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть ободочной кишки, сзади – медиальный отдел правого надпочечника. Кпереди от восходящей части кишки проходят верхние брыжеечные сосуды. С возрастом, по мере уменьшения размеров печени, происходит изменение ее соотношения с двенадцатиперстной кишкой. Поджелудочная железа имеет гладкую поверхность, дольки ее просвечивают через тонкую капсулу. Форма железы разнообразна, чаще клиновидная. Железа чаще располагается горизонтально, реже косо. Все отделы ее залегают забрюшинно и на одинаковой глубине, что зависит от слабой выраженности у маленьких детей поясничного лордоза. Головка железы чаще плотно прилегает к нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а от остальных отделов кишки отделена слоем клетчатки. Панкреатическая часть общего желчного протока чаще располагается вне паренхимы железы. К задней поверхности головки прилежат воротная и нижняя полая вены. Спереди к телу железы на значительном участке прилегает желудок своей задней стенкой. Селезенка отличается гладкой поверхностью, нежностью ткани, легкой ранимостью и большим непостоянством формы. Принято считать, что селезенка новорожденного имеет дольчатое строение, которое с возрастом постепенно сглаживается. Может быть высокое положение селезенки, когда верхний ее край расположен на уровне VII ребра и низкое ее положение, когда верхний ее край соответствует IX ребру. Тонкая кишка располагается в пупочной и подчревной областях и обычно не доходит до малого таза. Вверху петли тонкого кишечника прилежат к печени, а сзади – к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Корень брыжейки тонкого кишечника у маленьких детей располагается от I до II поясничных позвонков до правого гребня подвздошной кости, или III поясничного позвонка. Брыжейка тонкого кишечника детей отличается относительно большой длиной, достигающей 40 и более сантиметров. Очевидно этим объясняется возможность возникновения инвагинации и заворота петель кишечника. Толстая кишка. У новорожденных левая половина толстой кишки в 1,5-2,5 раза длиннее правой. Топографо-анатомические признаки, характерные для толстого кишечника (толстокишечные ленты, выпячивания и жировые подвески) едва намечены и лишь с возрастом они начинают проявляться отчетливее. Положение слепой кишки относительно высокое и иногда у новорожденных она прилежит к нижней поверхности печени. С возрастом происходит увеличение длины восходящей ободочной кишки и смещение илеоцекального угла в дистальном направлении. Нередко брыжейка толстого кишечника переходит в брыжейку восходящей и далее – поперечной ободочной кишки (общая тонко-толстокишечная брыжейка). В этих случаях мезоперитонеально расположена лишь нисходящая ободочная кишка. Мезоперитонеальное расположение восходящей ободочной кишки и ее опускание может формироваться после рождения. Иногда общая тонко-толстокишечная брыжейка встречается и у взрослых. Червеобразный отросток у новорожденных имеет воронкообразную форму у основания и является как бы продолжением слепой кишки. Выраженная брыжейка делает отросток подвижным, а отсутствие заслонки червеобразного отростка создает предпосылки для забрасывания содержимого в его просвет из слепой кишки. Пороки развития органов брюшной полости 1. Одним из пороков развития желудка является выраженный пилоростеноз, при котором имеется выраженная гипертрофия мышечного слоя привратника, приводящая к сужению или даже полному закрытию его просвета. 2. К порокам развития двенадцатиперстной кишки относятся: сдавление ее просвета тяжами брюшины, высоко расположенной слепой кишкой или кольцевидной поджелудочной железой. Встречаются также атрезии двенадцатиперстной кишки с полным закрытием ее просвета. 3. Нарушения эмбриогенеза поджелудочной железы сопровождаются формированием необычных форм органа: кольцевидной, двухвостой, расщепленной на отдельные части. Это зависит от особенностей соединения дорсального и вентрального зачатков железы. 4. Из пороков развития селезенки представляет интерес довольно частое наличие добавочных органов (около 10% и чаще у мальчиков). Добавочные селезенки могут быть единичными и множественными. В случаях, когда добавочных селезенок много, они обычно располагаются между листками брюшины всей брюшной полости и даже вкраплены в паренхиму других органов брюшной полости. 5. Дивертикул Меккеля – слепое выпячивание стенки тонкой кишки. Представляет собой остаток желточного протока. Пупочный конец этого протока обычно остается в виде облитерированного тяжа. 6. К врожденным порокам тонкого кишечника относятся также атрезии и стенозы различных его отделов. Они встречаются примерно у 1 из 5000 новорожденных и формируются на ранней стадии эмбрионального развития в результате нарушений органогенеза кишечной трубки. Чаще всего при атрезии имеет место полное разобщение слепых концов кишки. Реже слепые концы соединены фиброзным тяжем различной длины. Иногда тяж имеет узкий просвет, тогда образуется стеноз. Чаще наблюдаются атрезии конечных отделов тонкого кишечника. 7. К порокам развития толстого кишечника относится мегаколон (болезнь Фавалли-Гиршпрунга), проявляющаяся в резком расширении всего толстого кишечника или его отдельных частей (чаще – сигмовидной кишки). Этот порок развития обусловлен врожденным отсутствием ауэрбахова сплетения в нижних отделах сигмовидной кишки или на месте ее перехода в прямую. В результате этого пораженный сегмент толстого кишечника находится в состоянии постоянного спазма, что и служит причиной нарушения эвакуации содержимого из всего толстого кишечника, сопровождающейся вторичным расширением и удлинением, в первую очередь, сигмовидной кишки. Поясничная область и забрюшинное пространство Поясничная область у детей до 3 лет плоская со сглаженным рельефом, что объясняется слабой выраженностью изгиба позвоночника и слабым развитием мышц. Внутрибрюшная фасция, формирующая заднюю стенку забрюшинного пространства, очень тонкая, нежная и тоже слабо выражена. Забрюшинный слой клетчатки сравнительно хорошо выражен и особенно обилен в области подвздошных ямок. По мере продвижения к диафрагме он постепенно истончается. Забрюшинная фасция новорожденных представлена тонкой полупрозрачной пластинкой, ее впереди – и позадипочечные листки у вогнутого края почки рыхлые и легко рвутся. Околопочечная клетчатка (паранефрон) выражена слабо, но в области ворот почек и по задней поверхности отмечаются жировые скопления. Околотолстокишечный слой клетчатки также развит слабо. У детей до 3 лет почки имеют относительно большие размеры и дольчатое строение. К двум годам постепенно происходит сглаживание дольчатости почек. У новорожденного XII ребро пересекает каждую почку на границе верхней и средней трети. К 8-10-летнему возрасту скелетотопия почек соответствует скелетотопии их взрослого человека. Синтопия почек новорожденных отличается относительно большей площадью соприкосновения с соседними органами. Так, надпочечник прикрывает собой от 1/3 до 2/3 поверхности почек. Спереди правую почку в большей или меньшей степени прикрывает печень. Иногда печень закрывает всю переднюю поверхность почки. Относительно большие размеры почек, слабая выраженность околопочечной клетчатки и слабость мышц брюшной стенки способствуют частоте закрытых повреждений почек у детей. Мочеточники у маленьких детей характеризуются более извитым ходом и относительно большим просветом. Пороки развития почек и мочеточников Встречаются при операциях в 3-4%. 1. Подковообразная почка образуется при сращении правой и левой почек по средней линии, чаще нижними полюсами. 2. Двойная сросшаяся почка, образуется при возникновении двух зачатков из вольфова канала, имеет 2 лоханки и 2 мочеточника. 3. Врожденная дистопия почек, чаще односторонняя. Дистопированная почка может располагаться на разном уровне от поясничной области до малого таза; может быть перекрестная двусторонняя дистопия. Все аномалии почек могут сопровождаться перекрутом или перегибами мочеточников, что вызывает нарушение их функции. 4. Врожденные сужения и клапаны мочеточников, что затрудняет отток мочи и может привести к врожденному гидронефрозу. Последний может сочетаться с дистопией измененной почки. 5. Эктопия устья мочеточников, при которой мочеточник может впадать в мочеиспускательный канал, внутренние половые органы или прямую кишку. Таз и промежность Таз ребенка развит слабо по сравнению с другими областями тела. Таз новорожденного отличается почти вертикальным расположением крестца, сглаженностью передней поверхности его и мыса и слабой выраженностью подвздошных ямок. Скелет таза в значительной части хрящевой. Темпы развития таза превышают темпы развития других областей. С 5-7-летнего возраста уже начинают проявляться половые особенности его формы. У девочек таз становится более низким и широким. Фасции таза весьма тонки и рыхлы. Париетальная фасция тесно прилежит к фасциальным влагалищам пристеночных сосудов. Пристеночные и околоорганные клетчаточные пространства содержат незначительное количество жировой ткани, что делает отчетливо выраженными переднее и заднее дугласово пространство. Артерии малого таза новорожденного имеют свои особенности, обусловленные особенностями кровоснабжения плода: общая подвздошная, внутренняя подвздошная (ее передний ствол) и пупочная артерии представлены единым магистральным сосудом одинакового диаметра на всем протяжении. У новорожденных и маленьких детей топография органов малого таза значительно отличается от таковой у взрослых. Мочевой пузырь большей своей частью расположен выше симфиза, передняя его стенка не покрыта брюшиной и прилежит к передней брюшной стенке. От верхней стенки мочевого пузыря к пупку идет мочевой проток. Последний быстро запустевает и облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж. С возрастом ребенка происходит увеличение полости малого таза и мочевой пузырь как бы опускается и в опорожненном состоянии располагается в полости малого таза за лонным сочленением. У мальчиков предстательная железа и семенные пузырьки также расположены относительно высоко сравнительно с положением их у взрослых. У новорожденных девочек матка расположена выше плоскости входа в малый таз. Она не закончила своего развития и тело ее составляет 1/3, а шейка матки – 2/3 всей длины. Яичники расположены вблизи пограничной линии таза. С возрастом происходит опускание матки и яичников и к 12-14 годам они занимают положение, соответствующее положению их у женщин. К этому возрасту размеры матки увеличиваются и длина ее тела и шейки матки становится одинаковой. Прямая кишка у новорожденных расположена высоко, расширена и изгибы ее выражены слабо. Она прилежит к мочеточникам, мочевому пузырю и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). С ростом и развитием ребенка топографо-анатомические отношения прямой кишки приближаются к таковым у взрослых. Пороки развития мочеполовой системы и прямой кишки 1. Кисты мочевого протока. Формируются при неполной его облитерации и иногда имеют свищевой ход, открывающийся в области пупка. У девочек в мочевом протоке может происходить эктопическая закладка элементов эндометрия. В этих случаях при половом созревании в менструальный период в тяже, оставшемся от мочевого протока, могут образовываться кисты, наполненные кровью. При наличии свищевого хода возможно выделение крови из пупка. 2. Экстрофия мочевого пузыря. Этот порок развития характеризуется отсутствием передней стенки мочевого пузыря и части передней брюшной стенки. Мочевой пузырь открыт кпереди, слизистая соответственно дефекту стенки пузыря сращена с краями дефекта кожи. Точечные отверстия мочеточников хорошо видны на задней стенке слизистой мочевого пузыря. Из них непрерывно поступает наружу моча. 3. Гипоспадия – порок развития, характеризующийся отсутствием части нижней стенки уретры. 4. Эписпадия – недоразвитие верхней стенки уретры. 5. Атрезия заднего прохода. При этом пороке отсутствует заднепроходное отверстие и прямая кишка слепо заканчивается вблизи от кожных покровов промежности. Кишка обычно растянута скопившимся меконием. 6. При атрезии прямой кишки заднепроходное отверстие представлено выраженным углублением, но прямая кишка короткая и слепо заканчивается выше дна малого таза. При этом слепой конец прямой кишки отделен от промежности значительным слоем тканей. 7. При атрезии заднего прохода и прямой кишки, встречающейся чаще других пороков развития, остаются закрытым и заднепроходное отверстие, а прямая кишка слепо заканчивается на разном расстоянии от дна малого таза. |