Методы обследования. Методические указания студентам по теме практического занятия Методы обследования в акушерстве Специальность лечебное дело
 Скачать 70.63 Kb.
|
|
План занятия 1. Проверка исходного уровня знаний: тестовый контроль, устный опрос. 2. Беседа по теме занятия. 3. Выполнение заданий. 3.1. Самостоятельная аудиторная работа студентов. 4. Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Гематологические показатели у беременных 2. Коллоидно-осмотическое состояние крови во время беременности 3. Кислотно-основное состояние во время беременности 4. Важнейшие показатели системы гемостаза во время беременности 5. Показатели фетоплацентарной системы у здоровых беременных. 6. Концентрации ХГЧ в сыворотке крови в зависимости от срока беременности 8. Концентрация АФП в крови беременных и в амниотической жидкости в разные сроки беременности. 9. Показатели эндокринной функции плацентарного комплекса 10. Инфекционный скрининг Содержание занятия В настоящее время в перинатальном акушерстве акушерам-гинекологам значительно чаще, чем раньше, приходится решать вопросы ранней диагностики и профилактики осложнений беременности, проводить оценку степени тяжести распространения патологических процессов. Непрерывное совершенствование пренатальных методов исследования, в том числе и лабораторных, вызывают настоятельную необходимость ознакомления врачей с современными достижениями науки и практической медицины в этой области. Гематологические показатели у беременных невозможно точно оценить, если использовать только критерии, применяемые у небеременных женщин. Необходимо знать данные об изменениях, происходящих в гемограмме при нормальной беременности. Таблица 1. Нормальные гематологические показатели при беременности
Как видно из табл.1, к III триместру беременности закономерно снижаются содержание гемоглобина и показатель гематокрита вследствие аутогемодилюции. Наряду с этим постепенно увеличиваются лейкоцитоз, СОЭ, нейтрофилез. Содержание гемоглобина, равное 110 г/л, следует считать нижней границей нормы беременных. Его снижение до 110 – 80 г/л свидетельствует об анемии беременных, а ниже 70 г/л – о тяжелой ее форме. На протяжении всей беременности наблюдается тенденция к повышению агрегации эритроцитов, их ригидности. Поэтому СОЭ при беременности не может служить достоверным признаком воспалительного процесса. Коллоидно-осмотическое состояние является развернутой биохимической характеристикой водно-электролитного и белкового обменов у беременной. Снижение осмолярности и КОД (коллоидно-онкотического давления) в плазме крови беременных объясняется увеличением объема плазмы при нормально протекающей беременности. Таблица 2. Коллоидно-осмотическое состояние крови во время беременности
Необходимо подчеркнуть важность поддержания нормального градиента рН между кровью матери и плода. Артериальная кровь матери должна быть более щелочной, что дает возможность плоду выводить ионы Н+ через плацентарный барьер. В норме разница между рН крови матери и плода составляет 0,11. Таблица 3. Кислотно-основное состояние во время беременности
При беременности происходят значительные изменения системы свертывания и фибринолиза. Отмечается повышенная активность факторов свертывания, особенно фибриногена. Эти изменения вместе с увеличением объема циркулирующей крови препятствуют кровотечению при отделении плаценты, образованию внутрисосудистого тромба, играют важную роль в предупреждении таких осложнений беременности, как тромбоэмболия, кровотечения после развития ДВС-синдрома. Таблица 4. Важнейшие показатели системы гемостаза во время беременности
В современном акушерстве одной из наиболее важных задач является доклиническая диагностика нарушения состояния плода. Это важно потому, что обнаружение фетоплацентарной недостаточности в ряде случаев позволяет провести корригирующую терапию, а у некоторых женщин и своевременное родоразрешение, чтобы получить жизнеспособного новорожденного. Для оценки состояния плода, помимо клинических и специальных методов диагностики, используется определение гормонов фетоплацентарной системы. В ходе беременности в кровь женщины поступает ряд веществ, выделяемых плацентой или проникающих в кровь матери от плода. Определение концентрации этих веществ позволяет судить о течении беременности, диагностировать фетоплацентарную недостаточность и осуществлять пренатальную диагностику уродств плода. Гормональная диагностика наиболее удобна и достоверна, так как отражает состояние плода с ранних сроков беременности, позволяет проводить динамическое наблюдение и является достаточно точной. Благодаря успехам акушерской эндокринологии установлено, что с ранних сроков беременности формируется и затем функционирует на протяжении всей беременности особая эндокринная система фетоплацентарного комплекса, которая обеспечивает корреляцию сложных адаптационных взаимоотношений организма матери и плода. Фетоплацентарная система характеризуется выработкой стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона), ХГЧ, плацентарного лактогена и эмбрионального альфа-фетопротеина. Эти гормоны синтезируются фетоплацентарым комплексом, поступают в амниотическую жидкость и в кровь матери, метаболизируются и выводятся почками и кишечником. Каждый гормон фетоплацентарного комплекса имеет собственный биосинтез и метаболизм, в связи с чем отражает различные функциональные стороны общей системы, знание которых необходимо для правильной интерпретации происходящих процессов, для диагностики нарушений функции плаценты и состояния плода. В организме беременной эстрогены синтезируются в основном гормональным комплексом плацента – плод из метаболитов холестерина матери. 90% эстриола в крови беременной имеет плодовое происхождение и лишь 10% образуется из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичником матери. Уровень эстриола и эстрадиола в крови во время беременности в сотни раз выше, чем у небеременных женщин. Синтез эстриола во время беременности осуществляется с участием надпочечников и печени плода. При нормально развивающейся беременности продукция эстриола и эстрадиола повышается в соответствии с увеличением срока беременности и ростом плода. Возрастающая концентрация эстрогенов обеспечивает рост и развитие матки, регуляцию биохимических процессов в миометрии, увеличение активности ферментных систем повышение энергетического обмена, накопление гликогена и АТФ, необходимые для развитие плода. Наибольшее практическое значение приобрело определение эстриола как метода мониторного наблюдения за состоянием плода в течение беременности. При осложненном течении беременности снижение уровня эстриола служит ранним диагностическим признаком нарушения развития плода. Таблица 5. Показатели фетоплацентарной системы у здоровых беременных
Плацентарный лактоген (ПЛ) представляет собой полипептидный гормон, обладающий лактотропной, соматотропной и лютеотропной активностью. Вырабатывается гормон синцитиотрофобластом плаценты, 90% гормона поступает в кровь беременной, 10% - в амниотическую жидкость к плоду. Плацентарный лактоген регулирует метаболические процессы в организме матери, направленные на обеспечение роста и развития плода. Таблица 6. Концентрация ПЛ в крови в зависимости от наличия беременности, ее срока и сопутствующей патологии
Определяется ПЛ в крови беременной с 5 – 6 недель, затем его продукция увеличивается, концентрация в крови возрастает, максимальный уровень достигается к 36 – 37 неделям беременности, после чего его содержание стабилизируется до 39 недель , а с 40 – 41-й недели она снижается в соответствии с начинающимся в этом период уменьшением плацентарного кровообращения и «старением» плаценты. Понижение концентрации ПЛ в крови беременной происходит при токсикозе с гипертензией (снижение уровня ПЛ предшествует выкидышу). Низкий уровень гормонов при сроке беременности более 8 недель характерен для пузырного заноса. Концентрация ПЛ менее 4 мкг/мл при беременности более 30 недель указывает на угрозу для жизни плода. В случае внутриутробной гибели плода концентрация ПЛ падает значительно раньше, чем регистрируется прекращение сердцебиения у плода. Динамическое исследование ПЛ позволяет контролировать плацентарную недостаточность, что является одним из решающих факторов для изменения плана ведения беременности и способа родоразрешения. Установлено, что критическое уменьшение содержания ПЛ на 50% ниже среднего уровня в соответствующие сроки беременности предполагает развитие внутриутробной гипотрофии плода. При снижении концентрации ПЛ на 80% и более происходит антенатальная гибель плода. Поэтому уменьшение уровня ПЛ более чем на 50% является показанием для досрочного родоразрешения. Колебания индивидуальных показателей ПЛ составляют 30% от средних значений, они обусловлены индивидуальными размерами плаценты и массы плода. При физиологически протекающей беременности существует прямая зависимость между уровнем ПЛ и массой плода. Более высокие концентрации ПЛ в крови беременной отмечаются при многоплодной беременности, у больных диабетом и при резус-конфликтной беременности. При многоплодной беременности концентрация ПЛ возрастает пропорционально числу плацент. Повышенная концентрация ПЛ у беременных может быть обусловлена заболеванием почек вследствие нарушения клиренсовой функции почек. Продукция ПЛ не имеет суточного ритма. После родов ПЛ быстро исчезает из крови женщины. Через 20 мин после родов его концентрация снижается на 50%, к концу первых суток он выводится из организма роженицы полностью. |