Методы обследования. Методические указания студентам по теме практического занятия Методы обследования в акушерстве Специальность лечебное дело
 Скачать 70.63 Kb.
|
|
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) представляет собой гликопротеид, состоящий из двух нековалентно связанных субъединиц: альфа и бета. Только бета-субъединица иммунологически специфична для ХГЧ, поэтому специфическая антисыворотка у подавляющего большинства диагностических тест-систем направлена именно против бета-цепи. Показания для назначения определения уровня ХГЧ в сыворотке крови: установление ранних сроков беременности (особенно в ходе экстракорпорального оплодотворения); диагностика эмбриональных опухолей (хорионэпителиома); мониторинг беременности (угроза невынашивания, неразвивающаяся беременность и т.п.), совместно с АФП; диагностика внематочной беременности. Являясь плацентарным гормоном, ХГЧ секретируется клетками синцитиотрофобласта и служит для поддержания функции желтого тела, а также предотвращает секрецию прогестерона в ранних сроках беременности. При нормально протекающей беременности ХГЧ может выявляться в сыворотке крови на 5-е сутки после имплантации яйцеклетки в слизистую оболочку матки и его пик держится до 8 – 9 недели беременности. Таблица 7. Концентрации ХГЧ в сыворотке крови в зависимости от срока беременности
Хорионический гонадотропин образуется в ткани хориона сразу после имплантации эмбриона, а затем гормон обнаруживается в сыворотке или плазме матери. Именно поэтому анализ ХГЧ является детектором беременности. При внематочной беременности уровень ХГЧ в сыворотке ниже, чем при нормальной беременности в соответствующие сроки. Понижение концентрации гормона также наблюдается при угрожающем выкидыше, неразвивающейся беременности, а также внутриутробной гибели плода в ранние сроки. Коэффициент пересчета: 1 мМЕ/мл = 0,2 нг/мл. Альфа-фетопротеин (АФП) представляет собой гликопротеин, синтезирующийся в желточном мешке и печени плода. В ранние сроки беременности АФП, как эмбриональный белок, составляет около 30% белков плазмы крови плода. Синтез АФП у плода начинается с 6 недель беременности, максимальный уровень в крови плода достигается в 14 недель, затем он постепенно снижается. Из организма плода АФП попадает в амниотическую жидкость и кровь беременной. Динамика концентрации АФП в околоплодной жидкости такая же, как и в крови плода. Изменение содержания АФП в сыворотке крови матери имеет иной характер. В I триместре беременности в кровь проникает меньше АФП, чем в околоплодные воды. По мере увеличения срока беременности и формирования тканей плода проникновение АФП в околоплодные воды снижается, а трансплацентарный переход его в кровь беременной увеличивается. Содержание АФП в крови беременной начинает нарастать с 10 недель беременности, максимальная концентрация определяется в 32 – 34 недели, после чего содержание его снижается. Таблица 8. Концентрация АФП в крови беременных и в амниотической жидкости в разные сроки беременности
При пороках развития ЦНС плода большое количество АФП попадает в околоплодные воды и его концентрация в крови матери повышается. Особенно важное диагностическое значение имеет определение повышенной концентрации АФП в ранние сроки беременности, когда можно заподозрить развитие уродства плода и прервать беременность. В случае развивающейся фетоплацентарной недостаточности переход АФП в организм матери снижается и концентрация его в крови матери повышается с течением беременности гораздо медленнее. Для мониторинга беременности определение АФП начинают с 16 по 20 неделю. Если при первичном обследовании выявлена концентрация АФП ниже референсных норм для данного срока беременности, исследование повторяют спустя 2 – 3 недели. В поздние сроки гестации мониторинг АФП может быть использован для определения степени зрелости плода и прогнозирования синдрома дыхательной недостаточности при рождении. Оценка зрелости плода. Если концентрации АФП при сроке гестации 35 – 40 недель превышает нормативные показатели, а пороки развития или иные причины его повышения исключены, следует думать о задержке созревания плода и высоком риске развития синдрома дыхательной недостаточности. Если при аналогичных условиях концентрация АФП снижается, то имеет место преждевременное созревание плода, и, несмотря на низкую массу и срок гестации 38 недель, можно прогнозировать высокую функциональную зрелость плода. При уровне АФП низе 50 мЕ/мл (60 нг/мл) следует думать о перезрелости плода, перенашивании беременности (требуется исключить внутриутробную патологию плода и фетоплацентарную недостаточность) и риске развития аспирационного синдрома в родах. Коэффициент пересчета: 1 мЕ/мл = 1,25 нг/мл. Изучение эндокринной функции фетоплацентарного комплекса позволяет существенно улучшить диагностику состояния плода в различные сроки беременности, проводить антенатальную терапию или досрочное родоразрешение в интересах новорожденного. Таблица 9. Показатели эндокринной функции плацентарного комплекса
Инфекционный скрининг при беременности является одной из необходимых задач. Инфекции влагалища - самые распространенные заболевания в акушерско-гинекологической практике. Можно выделить несколько групп заболеваний, различающихся подходами к диагностике и терапии. 1. Специфические вульвовагиниты - воспалительные заболевания с установленным инфекционным агентом • Гонококковый вульвовагинит • Трихомонадный вульвовагинит • Хламидийный вульвовагинит • Кандидозный вульвовагинит Соответствующий этиологический агент - основной критерий для постановки диагноза. Для лабораторной диагностики специфических вагинитов хорошо себя зарекомендовали молекулярно-генетические методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот, наиболее распространенный из которых - ПЦР. 2. Неспецифический вульвовагинит - вытеснение одним или несколькими условно-патогенными видами микроорганизмов других членов микробного сообщества, сопровождаемое выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления. 3. Бактериальный вагиноз - невоспалительный полимикробный клинический синдром развивающийся вследствие замещения нормальной микрофлоры (Lactobacillus spp.), вырабатывающей перекись водорода, большим количеством анаэробных бактерий и сопровождаемый увеличением pH. Бактериальный вагиноз - самая частая причина патологических вагинальных выделений у женщин детородного возраста. При беременности распространенность бактериального вагиноза достигает 50%. При этом отсутствие воспалительной реакции не позволяет формально отнести бактериальный вагиноз к инфекционно-воспалительным заболеваниям. Именно поэтому сегодня все чаще все вышеуказанные заболевания объединяют под термином "дисбиотические нарушения влагалища. Дисбиоз - изменение состава и количественных соотношений микрофлоры, в норме заселяющей полые органы, сообщающиеся с окружающей средой, и кожу человека В настоящее время для выявления дисбиоза влагалища используют комплекс клинических и лабораторных критериев, включающий жалобы пациентки (выделения из влагалища, зуд в области половых органов), объективные клинические проявления (выделения, гиперемия слизистой оболочки влагалища) и нарушения микробиоценоза, выявляемые микроскопическим и культуральным методами. Использование ПЦР, уже нашедшей достаточно широкое применение в практике при диагностике специфических вагинитов благодаря высочайшей чувствительности и специфичности, позволяет быстро провести индикацию микроорганизмов в клиническом образце без культурального исследования. Инфекционный скрининг во время неосложненной беременности предусматривает [приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н (ред. от 17.01.2014)]: • микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала - 2 раза (при первом посещении и на 30-й неделе беременности); • ПЦР с целью поиска Chlamydia trachomatis; • анализ крови на сифилис - 3 раза (при первом посещении, на 30-й неделе беременности и за 2-3 нед до родов). ПЦР рекомендован СДС в 2008 г. для диагностики сифилиса при раннем серонегативном, врожденном сифилисе и нейросифилисе, когда стандартные тесты являются неэффективными; • анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при первом посещении и на 30-й неделе беременности); • исследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и присутствие HBSAg и анти-HCV (при первом посещении; тест на гепатиты В и С необходимо повторить в III триместре беременности). При невынашивании беременности, обусловленном инфекцией, дополнительно к рутинному обследованию необходимо провести: • бактериоскопическое и бактериологическое мониторирование отделяемого влагалища и цервикального канала (1 раз в 2-3 нед на протяжении всей беременности); • исследование на присутствие вирусов в отделяемом цервикального канала (1 раз в 2-3 нед на протяжении всей беременности); • исследование структуры микробиоценоза влагалища методом ПЦР (например, Фемофлор-16). Вопросы для контроля знаний: 1. Гематологические показатели у беременных 2. Коллоидно-осмотическое состояние крови во время беременности 3. Кислотно-основное состояние во время беременности 4. Важнейшие показатели системы гемостаза во время беременности 5. Показатели фетоплацентарной системы у беременных. 6. Значение определения ХГЧ в сыворотке крови в зависимости от срока беременности 8. Значение определения АФП в разные сроки беременности. 9. Показатели эндокринной функции плацентарного комплекса 10. Инфекционный скрининг Тестовые задания: Выберите один или несколько правильных ответов 1. ЧЕРЕЗ КАКОЕ ВРЕМЯ ПОСЛЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ß-ХГЧ? Через 2 дня Через 3 дня Через 7 дней Через 5 дней 2. ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПРОБЫ НА БЕРЕМЕННОСТЬ БЫВАЮТ ПРИ: Трофобластических болезнях Внематочной беременности Многоплодной беременности Ранних сроках беременности 3. ПРИ КАКИХ СОСТОЯНИЯХ РЕГИСТРИРУЕТСЯ ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ ХГЧ изосерологическом конфликте Истинном перенашивании беременности Сахарном диабете Острой плацентарной недостаточности Многоплодной беременности Трофобластических болезнях Антенатальной гибели плода 4. РЕКТОСИГМОИДНЫЙ ОТДЕЛ КИШЕЧНИКА СПОСОБСТВУЕТ РОТАЦИИ МАТКИ ВЛЕВО Верно Неверно 5. ЖЕЛТОЕ ТЕЛО ЯИЧНИКА В ПЕРВЫЕ 7 НЕДЕЛЬ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНЫМ ИСТОЧНИКОМ ПРОГЕСТЕРОНА Верно Неверно 6. КАКОЙ ГОРМОН ИМЕЕТ БОЛЬШОЕ ВЛИЯНИЕ НА СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ БЕРЕМЕННОЙ? Релаксин Плацентарный лактоген Эстрогены Прогестерон 7. НАЧИНАЯ С КАКОГО СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ ЧЕРЕЗ ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ НАЧИНАЕТ ПАЛЬПИРОВАТЬСЯ ДНО МАТКИ? С 12 недель С 8 недель С 16 недель С 10 недель 8. Назовите источник выработки эстриола в организме беременной: Плод Яичники Надпочечники Плацента 9. Назовите источник выработки плацентарного лактогена в организме беременной: Плод Яичники Надпочечники Плацента 10. Что представляет собой скрининг I триместра беременности? Ультразвуковое исследование плода Оценка биохимических маркеров хромосомной патологии Сочетание ультразвукового и биохимического методов 11. Какой уровень гемоглобина характеризует анемию беременных? 160-140 г/л 140-120 г/л 110 г/л и ниже Основная литература 1. Айламазян, Э. К. Акушерство: учебник / Э. К. Айламазян. – 10–е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР–Медиа, 2019. – 768 с. – ISBN 978–5–9704–5168–7. – URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970451687.html. – Текст: электронный. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||