Неотложка. Методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования О. В. Василевская
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Алгоритмы диагностики мозговых ком Ал го ри тм ди аг но сти ки Эпи леп ти чес кая ко м а Коматозное состояние Т равм ати чес кая ко м а Ги по кси чес кая ко м а инфек- ционные сосудистые ишемии- ческий инсульт гемор- рагичес кий инсульт 1 2 3 4 5 6 7 Острота развития невролог ического дефицита Остро, после серии эпилеп- тичес- ких при- падков Чаще подостро или посте- пенно Разные варианты: от молние- носного до посте- пенного Мол- ниенос- ное, острое, реже – под- острое Темп разви- тия – разный Посте- пенное Пред- шест- вующий анамнез Эпи- лепти- ческие припад ки в аннам- незе Период предвест- ников (недомо- гание, темпера- тура) Страда- ние сердца, аритмия, арте- риальная гипертен- зия Арте- риаль- ная гипер- тензия Травма Тяже- лое со- мати- ческое заболе- вание с гемоди- нами- чески- ми, ды- хатель- ными наруше ниями Сомати- ческий статус Чаще здоров Общеин- фекцион- ные про- явления, herpes labialis Признаки атероскле- роза, ги- пертони- ческой бо- лезни и др. Гипер- трофия левого желу- дочка; гипер- трофи- Здоров Патоло- гия вну- тренних органов, аритмии 27 Продолжение табл. 3 1 2 3 4 5 6 7 ческая ангио- патия сосудов глазно- го дна Судо- рожный синдром + + + (чаще при эмболиче ском ин- фаркте) + + + Прикус языка + – – – – – Инфек- ционные проявле- ния – + – – – Зависят от основн ого заболев ания Сроки развития гипертер мии В финале С первых часов Через 10-12 часов после катастро- фы Через 10-12 часов после ката- строфы Через нес- колько часов после утраты созна- ния Могут пред- шество- вать разви- тию комы Телесные повреж- дения + – – – + – Менин- геальный синдром – + + + + + Локаль- ная невроло- гическая симптома тика Чаще отсут- ствует Зависит от нозо- логичес- кой фор- мы, часто обнару- живается + + + Может быть много- очаго- вой или локаль ной 28 Окончание табл. 3 1 2 3 4 5 6 7 много- очаговый характер пораже- ния Патоло- гические типы дыхания В финале В финале В финале Пред- шест- вуют нару- шению сердеч- но-со- судис- той дея- тель- ности В финале В финале 4. Оценка тяжести состояния больного. Кроме оценки нарушения сознания и выяснения этиологического фактора, важно оценить общее состояние больного. Критерии оценки состояния тяжести неврологических больных Для характеристики общего состояния неврологических больных используют 5 градаций. - Удовлетворительное. - Средней тяжести. - Тяжелое. - Крайне тяжелое. - Терминальное состояние. Удовлетворительное состояние Критерии. Больные в ясном сознании, отсутствуют нарушения витальных функций и нет вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики. Кроме того, характерно отсутствие или мягкая выраженность тех или иных первичных полушарных и краниобазальных симптомов (двигательные нарушения не достигают степени пареза). При квалификации состояния как удовлетворительного допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший. 29 Состояние средней тяжести. Критерии. Состояние сознания ясное или умеренное оглушение, витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия). Очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно (двигательные нарушения могут достигать степени пареза, моно- или гемипарезы конечностей, поражение отдельных черепно-мозговых нервов, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные, мягко выраженные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и др.). Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения для определения состояния больного как средней тяжести. Аналогично – выявления моно- или гемипареза конечностей, или пареза одного из черепных нервов, или сенсорной либо моторной афазии и др. при ясном сознании достаточно для оценки состояния больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести наряду с объективными признаками допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли). Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный. Тяжелое состояние. Критерии. Состояние сознания – глубокое оглушение или сопор. Витальные функции нарушены, преимущественно умеренно по одному-двум показателям. Очаговые симптомы: стволовые – умеренно выраженные (анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, гомолатеральная пирамидная недостаточность и др., могут быть грубо выражены полушарные и краниобазальные симптомы раздражения (эпилептические припадки) и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии). Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам достаточно для определения состояния больного как тяжелое. Аналогично выявление гемиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжелого. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный. Крайне тяжелое состояние. Критерии. Сознание – умеренная кома или глубокая кома. Витальные функции – грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам. 30 Очаговые симптомы: стволовые выражены четко, чаще тенториального уровня (парез взора вверх, выраженная анизокория, дивергенция глаз по вертикали или горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.); полушарные и краниобазальные симптомы также достаточно выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов). Для констатации крайне тяжелого состояния больного необходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельные. Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности чаще малоблагоприятный. Терминальные состояния. Критерии. Состояние сознания – запредельная кома. Витальные функции – критические нарушения. Очаговые симптомы: стволовые – предельно выражен двусторонний мидриаз; полушарные и краниобазальные обычно перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз: выживание обычно невозможно. Оценка витальных функций заканчивается одной из следующих формулировок: а) нет нарушений– дыхание нормальное (15–20 в одну минуту), пульс 60– 80 в минуту, артериальное давление в пределах НО/60–140/80 мм рт. ст., температура тела не выше 36,9 °С; б) начальные нарушения– умеренная брадикардия (51–59 в минуту) или умеренная тахикардия (81–100 в минуту), умеренное тахипноэ (21–30 в минуту), умеренная артериальная гипертония (141–179 мм рт. ст) или гипотония (109/59– 90/50 мм рт. ст), субфебрилитет (37,0–37,9°С); в) выраженные нарушения– резкое тахипноэ (31–40 дыханий в одну минуту) или брадипноэ (8–10 дыханий в минуту); резкая тахикардия (101–120 ударов в одну ми нуту); резкая артериальная гипертензия (от 180/110 до 220/120 мм рт. ст.) или гипотония (от 90/50 до 70/40 мм рт. ст.); выраженная лихорадка (38,0–39,0 °С); г) грубые нарушения– крайняя степень тахипноэ (свыше 40 дыханий в минуту) или брадипноэ (менее 8 дыханий в 1 минуту); крайняя степень брадикардии (менее 40 ударов в 1 минуту) или тахикардии (более 120 ударов в минуту); крайняя степень артериальной гипертонии (выше 220/120 мм рт. ст.) или гипотонии (максимальное давление ниже 70 мм рт. ст.); резкая гипертермия (свыше 39 °С); д) критические нарушения– дыхание Чейна–Стокса, Куссмауля, Биота или остановка дыхания, снижение максимального артериального давления ниже 60 мм рт. ст., несосчитываемый пульс, гипертермия (40 °С и выше). 31 II. Общие подходы к догоспитальному ведению больных в коматозном состоянии 1. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии – в нейрохирургическое отделение. Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно. 2. Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций: а) дыхания - санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях – трахео- или коникотомия; кислородотерапия (4–6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами); б) кровообращения - при падении артериального давления - капельное введение 1000–2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или 400–500 мл декстрана, 70 или 500 мл рефортанас присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов – допамина, норадреналина; - в случае комы на фоне артериальной гипертензии – коррекция повышенного артериального давления до значений, превышающих «рабочие» на 10-20 мм рт. ст. (при отсутствии анамнестических сведений – не ниже 150–160/ 80–90 мм рт.ст.): 1) путем снижения внутричерепного давления (см. ниже); 2) введением 1250--2500 мг магния сульфата болюсно в течение 7-10 минут или капельно; 3) при противопоказаниях к магнию – введением 30–40 мг бендазола (болюсно 3–4 мл 1% или 6–8 мл 0,5% раствора); 4) при незначительном повышении АД достаточно аминофиллина (10 мл 2,4% раствора); - при аритмиях – восстановление адекватного сердечного ритма. 3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму. 4. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля. ―Правило трех катетеров‖ (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично: - при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально (при пероральном приеме высока опасность аспирации), еще 32 предпочтительнее – внутривенно; обязательна установка катетера в периферическую вену; через него проводятся инфузии, а при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводится индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность вводить лекарственные препараты; - катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям, поскольку в условиях догоспитальной помощи эта манипуляция сопряжена с опасностью септических осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации; - введение желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи, и ее герметизации раздутой манжеткой чревато при коме возможным развитием аспирации желудочного содержимого (потенциально летального осложнения, для предупреждения которого и устанавливается зонд). 5. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза: - определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуальных тест-полосок (―Глюкохром Д‖, Биоприбор, Россия; ―Глюкостикс‖, Байер, Германия); уровень гликемии позволяет диагностировать гипогликемию, гипергликемию и заподозрить гиперосмолярную кому; при этом у больных с сахарным диабетом, привыкших вследствие неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы при нормальном уровне глюкозы; - определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест- полосок (―Кетоурихром‖Ю Биоприбор, Россия; ―Кетостикс‖, Байер, Германия); данная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, способных проявится кетоацидозом (не только гипергликемическая кетоацидотическая, но и голодная или алиментарно-дистрофическая, некоторые отравления). 6. Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состояний. Болюсное введение 40% раствора глюкозы в количестве 20,0–40,0 мл; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается 7. Профилактика острой энцефалопатии Вернике. Этот синдром является результатом дефицита витамина В 1 , усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании. Во всех случаях введению 40% раствора глюкозы при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное введение 100 мг тиамина (2 мл витамина В 1 в виде 5% раствора тиамина хлорида). 8. Лечебно-диагностическое применение антидотов: а) антагониста опиатных рецепторов - к диагностическому введению налоксонаследует относиться с настороженностью, поскольку положительная реакция (правда, неполная и 33 кратковременная) возможна и при других видах ком, например, при алкогольной; - показаниями к введению налоксона служат * частота дыханий < 10 в минуту, * точечные зрачки, * подозрение на интоксикацию наркотиками; - начальная доза налоксона составляет от 0,4–1,2 мг до 2 мг (внутривенно или эндотрахеально) с возможным дополнительным введением через 20–30 минут при повторном ухудшении состояния; возможно комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта; б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов - при отравлении или при подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (диазепамом [реланиумом, седуксеном], оксазепамом [тазепамом, нозепамом], медазепамом [рудотелем, мезапамом], фенозепамом) показано введение флумазенила (0,2 мг внутривенно в течение 15 секунд с последующим введением при необходимости по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг); - опасность использования флумазенила заключается в риске развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами. 9. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек: а) наиболее действенным и универсальным методом служит ИВЛ в режиме гипервентиляции, однако из-за множества тяжелых побочных эффектов, особенно при отсутствии адекватного контроля, на догоспитальном этапе он может применяться только по жизненным показаниям; б) при отсутствии высокой осмолярности крови (имеющейся, например, при гипергликемии или гипертермии) и при отсутствии угрозы развития или усиления кровотечения (в частности, при травме, при невозможности исключения геморрагического характера инсульта) дегидратация достигается введением осмотического диуретика – маннитола в количестве 500 мл 20% раствора в течение 10–20 минут (1–2 г/кг); для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрома ―ри- кошета‖) после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида; в) традиционное применение глюкокортикоидных гормонов, уменьшающих сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга, основано на их доказанном эффекте при перифокальном воспалении; используются глюкокортикоиды с минимальной сопутствующей минералокортикоидной активностью, а потому не задерживающие натрий и воду; наибольшими эффективностью и безопасностью обладает метилпреднизолон, альтернативой которому может служить дексаметазон (доза – 8 мг для обоих); г) ограничение введения гипотонических растворов, а также 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия (не более 1 л/м 2 /сутки), что не 34 относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемические, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная). 10. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования. При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны: сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г, внутривенное введение антиоксидантов: мексидол – 6 мл 0,5 % раствора болюсно за 5–7 минут или эмоксипин – 15 мл 1% раствора маленькой капельницей, интраназальное введение семакса в дозе 3 мг (по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход). При глубокой коме проводят антиоксидантную терапию и вводят семакс в вышеуказанных дозах. При превалировании признаков очагового поражения коры больших полушарий (речевые нарушения и другие изменения высших психических функций) над общемозговой симптоматикой (ясное сознание или легкое оглушение) эффективен пирацетам в дозе 6–12 г внутривенно. При наличии глубокого сопора или комы не рекомендуются применять препараты из группы ноотропов (пирацетам, пикамилон, энцефабол и др.). 11. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление: а) промывание желудка через зонд с введением сорбента - при поступлении яда через рот; - при выведении яда слизистой желудка; - после интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой; б) обмывание кожи и слизистых водой - при поступлении яда через покровные ткани. 12. Симптоматическая терапия: а) нормализация температуры тела - при переохлаждении – согревание больного без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов; - при высокой гипертермии – гипотермия физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков- антипиретиков); б) купирование судорог - введение диазепама в дозе 10 мг; в) купирование рвоты - введение метоклопрамида в дозе 10 мг внутривенно или внутримышечно. 13. При всех комах обязательна регистрация ЭКГ. 1.6.1.Мероприятия, недопустимые при коматозных состояниях При любом коматозном состоянии вне зависимости от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), чревато 35 усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы с судорожным синдромом при котором показан диазепам. Кома служит противопоказанием к применению средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами. На догоспитальном этапе непозволительно проведение инсулинотерапии. 1.6.2. Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний 1. Алкогольная кома Восстановление проходимости дыхательных путей, освобождение ротовой полости от инородных предметов или желудочного содержимого, использование воздуховода, при аспирационном синдроме – санация трахеобронхиального дерева, болюсное введение 0,5–1 мл 0,1% раствора атропина, после интубации трахеи (см. выше) промывание желудка через зонд (целесообразное в течение 4 часов после приема алкоголя) до чистых промывных вод (10–12 л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание (см. выше), инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40% раствора глюкозы, дробное введение витаминов – тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии – прессорные амины – дофамин, норадреналин; дифференциальный диагноз с опиатной комой (см. выше). 2. Гипергликемические кетоацидотическая и гипеосмолярная некетоацидотическая комы Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в объеме соответственно 1 и 1,5 л за первый час. При гиперосмолярной и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия – до 10 тыс. ЕД внутривенно. 3. Гипертермическая кома (тепловой удар) Охлаждение (см. выше), нормализация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1–1,5 л в час, гидрокортизон до 125 мг. 4. Гипогликемическая кома Болюсное введение 40% раствора глюкозы (с предварительным введением 100 мг тиамина) в дозе 20–40–60 мл, но из-за угрозы отека мозга не более 36 120 мл; при необходимости дальнейшего ее введения – инфузии глюкозы в убывающей концентрации 20–10–5% с введением дексаметазона или метилпреднизолона в дозе 4–8 мг для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярных факторов; при введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний допустимо подкожное введение до 0,5–1 мл 0,1% раствора эпинефрина; при длительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (10 мл 25% раствора). 5. Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома Болюсное введение 40% раствора глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон 125 мг, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного количества) с начальной скоростью 1–1,5 л в час под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких. 6. Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома Согревание больного (см. выше), инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробное введение витаминов – тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон 125 мг; при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя – прессорные амины – дофамин, норадреналин. 7. Опиатная кома Введение налоксона (см. выше); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5 мл 01% раствора атропина. 8. Цереброваскулярная кома Поскольку на догоспитальном этапе оказания помощи абсолютно невозможна дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов, проводится только универсальное лечение: - при артериальной гипертензии – снижение АД только в случае, если оно превышает 200 мм рт. ст.; - борьба с гипотензией проводится в три этапа: - внутривенное медленное введение метилпреднизолона (дексаметазона) в дозе 8–20 мг или мазипредона в дозе 60–150 мг в/в медленно; 37 |