Неотложка. Методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования О. В. Василевская
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
– клинический синдром, развившийся внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 часов. ПНМК включают в себя как транзиторные ишемические атаки (ТИА), так и гипертонические церебральные кризы (ГЦК). ПНМК с очаговой симптоматикой, развившейся вследствие эмболии с кратковременной локальной ишемей мозга, обозначаются какТИА. ГЦКхарактеризуются появлением общемозговых и нередко очаговых неврологических симптомов на фоне значительного подъема артериального давления (АД), сопровождающегося спазмом сосудов. Наиболее тяжелой формой ГЦК является острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ), в основе которой лежит нарушение ауторегуляции мозгового кровотока с повышением проницаемости стенок мелких сосудов, сопровождающееся отеком вещества головного мозга, образованием периваскулярных мелкоочаговых кровоизлияний и энцефалолизиса. 48 Мозговой инсульт (МИ) – это внезапно развивающийся клинический синдром в результате ишемии головного мозга или внутричерепного кровоизлияния, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, сохраняющийся не менее 24 часов или завершающийся смертью больного. МИ, при котором нарушенные функции (неврологический дефицит) восстанавливаются в течение трех недель, называется «малым инсультом». Выделяют три основных типа МИ: ишемический (инфаркт мозга), геморрагический (кровоизлияние в мозг) и субарахноидальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга). Другие виды кровоизлияний – субдуральные и эпидуральные гематомы, являющиеся в большинстве случаев травматическими, обычно не описываются как МИ. Важнейшими коррегируемыми факторами, повышающими риск развития МИ, считаются: артериальная гипертензия (АГ); курение; патология сердца; патология магистральных артерий головы; нарушения липидного обмена; сахарный диабет; гемостатические нарушения; злоупотребления алкоголем; прием оральных контрацептивов. К некоррегируемым факторам, или маркерам риска, относятся: пол; возраст; этническая принадлежность; наследственность. За внешним единообразием общей клинической картины ишемического МИ просматривается гетерогенность этиологических причин и патогенетических механизмов его развития. В настоящее время среди ишемических МИ по механизму выделяют атеротромботический (включая артерио-артериальную эмболию), кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии. 3.3. Условия оказания медицинской помощи и ее функциональное назначение 1. Догоспитальный этап: диагностика ОНМК, проведение комплекса неотложных лечебных и реанимационных мероприятий, экстренная госпитализация больных ОНМК. 2. Госпитальный этап: диагностика характера МИ, уточнение его 49 патогенетического подтипа, выбор оптимальной лечебной тактики и ранняя реабилитация. 3. Амбулаторно-поликлинический: отсроченная реабилитация больных, перенесших МИ и профилактика повторных ОНМК. 3.4. Мозговой инсульт 3.4.1. Оказание медицинской помощи больным МИ на догоспитальном этапе Клиника МИ обусловлена наличием очагового и/или общемозгового, менингеального синдромов. Возможно также развитие судорожного синдрома на фоне гипоксии и острой обструктивной гидроцефалии, осложняющей течение МИ. Изредка в рамках очагового поражения головного мозга могут возникать психические изменения с поведенческими расстройствами, нарушениями памяти. Наиболее надежным диагностическим критерием острой сосудистой мозговой патологии является внезапное появление общемозговой симптоматики (важен точный анамнез от пациента или окружающих о фокальной дисфункции мозга с острым началом) наряду с неврологическими очаговыми симптомами. Дифференциальную диагностику ОНМК на данном этапе следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы), менингоэнцефалита (анамнез, общеинфекционные симптомы), метаболической энцефалопатии (гипогликемия, гипергликемия, гипернатриемия, гипокальцемия, интоксикация алкоголем и наркотиками и др.), опухоли головного мозга, состояния после эпилептического припадка, острой коронарной патологии и функциональных нарушений. Диагностика собственно МИ базируется, прежде всего, на тщательном клиническом обследовании: сборе жалоб, уточнении анамнеза и общетерапевтическом и неврологическом осмотрах. Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин МИ, исключение других, клинически сходных с МИ заболеваний. Целью неврологического осмотра на догоспитальном этапе является оценка сознания с использованием шкалы комы Глазго, выявление очаговых нарушений и менингеальных симптомов. Очаговые расстройства возникают из-за очагового повреждения опознаваемых зон мозга: двигательные (гемипарез или монопарез, односторонняя гипотония, асимметрия рефлексов, асимметрия углов рта, свисание мягкого неба, отклонение языка, расхождение глазных яблок, ротированная кнаружи стопа, наличие кистевых и стопных патологических 50 рефлексов и др.), речевые (афазия, алексия, аграфия, акалькулия, дизартрия), чувствительные (гемигипестезия), зрительные (гемианопсия, анизокория, диплопия), вестибулярные (головокружение), когнетивные (амнезия) и др. Общемозговая симптоматика проявляется в виде головной боли, тошноты, рвоты, нарушения сознания. Физикальное обследование позволяет исключить заболевания, дающие сходную с МИ клиническую картину, выявить другие сосудистые заболевания, оценить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Электрокардиография выполняется для исключения острой коронарной патологии, имитирующей очаговое поражение мозга (кардиоцеребральный синдром). Глюкоза крови определяется для исключения гипо- или гипергликемии, сопровождающихся расстройством функций мозга. Уточнения характера МИ на догоспитальном этапе не требуется! На основании клинических данных, без верификации с помощью РКТ или МРТ, характер МИ (геморрагический, ишемический) не может быть установлен! МИ – неотложное медицинское состояние. Больные должны быть госпитализированы в возможно ранние сроки от начала МИ, желательно в течение первых 30–60 минут от дебюта заболевания. Выжидательная тактика в отношении сроков госпитализации недопустима. Тяжелое течение МИ осложняется развитием синдрома полиорганной недостаточности! Необходимость максимально быстрой транспортировки больного в стационар определяется: - при возможном ишемическом характере процесса – длительностью «терапевтического окна» и ограниченными сроками для проведения реперфузии (медикаментозный тромболизис или эндоваскулярная экстракция тромба); - при возможном геморрагическом характере процесса – необходимостью хирургического вмешательства. Во всех случаях оптимальной считается доставка больного в приемное отделение в сроки до 30–40 минут после развития МИ; при невозможности – в срок от 1 до 4-х часов. Раннюю госпитализацию из дома ограничивают лишь противопоказания к транспортировке: глубокое коматозное состояние, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний, выраженные психические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития МИ. Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования судорожного синдрома и гипертермии. Оценка адекватности оксигенации должна включать исследование числа и ритмичности дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухания шейных вен. 51 При учащенных нарушенных дыхательных движениях, акроцианозе и набухании шейных вен, участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры необходимо очищение верхних дыхательных путей и установка воздуховода. При нарастании цианоза, тахипное (35–40 движений в минуту) и артериальной дистонии – перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Используются ручные дыхательные аппараты (АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом. Измерение артериального давления проводится для принятия решения о необходимости проведения гипотензивной терапии больному с МИ. Измерение необходимо проводить не менее двух раз с интервалом 5 минут. Термометрия общая проводится с целью контроля эффективности гипертемии. Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствами, изменяющими ее уровень в крови: экстренное болюсное внутривенное введение 10–20% глюкозы при гипогликемии, инсулин при гипергликемии более 16 ммоль/л. Врач скорой медицинской помощи, поставив диагноз ОНМК, должен начать неотложную терапию, направленную на сохранение жизненно важных функций органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и купирование судорожного синдрома. При артериальной гипертензии целесообразно снижать АД медленно и плавно, до уровня, превышающего «рабочий», на 10–15 мм рт. ст. (при отсутствии необходимой информации АД поддерживать на уровне 180–190 мм рт. ст.). Не рекомендуются попытки снижения АД, если систолическое значение не превышает 180–190 мм рт. ст., а диастолическое – 100–110 мм рт.ст. Целесообразно поддерживать такое высокое АД при подозрении на ишемический МИ. С этой целью применяются бета-адреноблокаторы: - атенолол 50–100 мг 1-2 раза в сутки внутрь, применяется при артериальной гипертензии А , гипертоническом кризе, снижает вероятность фатального исхода А ; - пропранолол 40 мг 2-3 раза в сутки внутрь, применяется при артериальной гипертензии А , снижает вероятность фатального исхода А ; - метапролол 100–150 мг/сут в 1–2 приема до 200 мг/сут внутрь, применяется при артериальной гипертензии А , снижает вероятность фатального исхода А Ингибиторы АПФ: - эналаприлот 2,5 до 40 мг/сут, применяется при артериальной гипертензии В , застойной сердечной недостаточности I–II степени А ; - каптоприлот 25-50 мг под язык до 150 мг в сутки внутрь, применяется при артериальной гипертензии В , хронической сердечной недостаточности I–II степени А Агонисты центральных альфа-адренорецепторов: - клонидин 0,075 мг 3 раза в сутки внутрь (пожилым больным с церебраль- 52 ным атеросклерозом – начальная доза 0,0375 мг в сутки), применяется при артериальной гипертензии А , гипертоническом кризе В Экстренное снижение необходимо при систолическом АД, превышающем 220 мм рт. ст., и диастолическом – более 120 мм рт. ст.; гипотензивные препараты вводятся парентерально. Рекомендуется вводить альфа2-адрено- миметик – клонидинв/в струйно 0,075-0,15-0,3 мг – 1 мл раствора в 10 мл 0,9% растворе натрия хлорида в течение 7–10 мин при постоянном мониторировании АД. Показаниями для проведения гипотензивной терапии в первые часы после возникновения любой формы ОНМК являются: острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и острая почечная недостаточность. При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 110 мм рт. ст.) назначают объемозамещающую терапию (декстраны): декстран 60 вводят быстро путем в/в инфузии 200–400 мл, при необходимости повторяют введение – дополнительно 400 мл. Если после коррекции дефицита объема циркулирующей крови сохраняется артериальная гипотензия (особенно при значительном снижении систолического АД – менее 90 мм рт. ст.) применяют средства, оказывающие вазопрессорный эффект: допамин гидрохлорид 4%–5,0 развести в 400 мл 0,9% растворе натрия хлорида (содержание допамина в 1 мл – 500 мкг) или допамин 0,5%–5,0 в 125 мл 0,9% раствора натрия хлорида (содержание допамина в 1 мл – 200мкг) вводить со начальной скоростью 1–5 мкг/кг/мин, затем увеличивать до 10 мкг/кг/мин в/в капельно под контролем АД и пульса; фенилэфрин – в/в медленно 0,1-0,3-0,5 мл 1% раствора в 40 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (инъекции при необходимости повторяют) или в/в капельно – 1 мл 1% раствора в 250–500 мл 5% раствора глюкозы; норэпинефрин 0,002-0,004 г (1–2 мл 0,2% раствора) в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно под контролем АД. При нарушениях ритма сердца рекомендуется антиаритмическая терапия. - Аденозина фосфат 10 или 20 мг в/в струйно. - Амиодарон (для купирования острых нарушений ритма вводят в/в из расчета 5 мг/кг, больным с сердечной недостаточностью – 2,5 мг/кг, кратковременные инфузии проводят в течение 10–20 мин в 40 мл 5% раствора декстрозы; при необходимости – повторная инфузия через 24 ч, при длительных инфузиях – 0,6–1,2 г/сут в 500–1000 мл 5% раствора декстрозы или в 0,9% физиологическом растворе из расчета 150 мг на 250 мл раствора). Препарат применяется для лечения и профилактики пароксизмальных нарушений ритма: угрожающих жизни желудочковых аритмиях В (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), повышает госпитальную выживаемость у больных с пароксизмами фибрилляции желудочков В , суправентрикулярных аритмиях, в т.ч. пароксизмах мерцания и трепетания предсердий А ; предсердной и желудочковой экстрасистолиях, аритмиях на фоне коронарной или сердечной недостаточности – снижает риск фатального исхода А - Прокаинамид(100 мг в/в струйно в 0,9% растворе натрия хлорида до концентрации 2–5 мг/мл через каждые 5 мин до суммарной дозы 1 г не быстрее 50 мг/мин), применяется для лечения наджелудочковых аритмий: мерцания В 53 и/или трепетания предсердий В , тахикардии (в том числе синдром WPW В ), предсердной экстрасистолии, желудочковых аритмий В - Лидокаин (в/в болюсно 50–100 мг в течение 3–4 мин или 400 мг в/м, эатем в/в капельно по 2–4 мг/мин, продолжительность инфузии зависит от состояния больного и результатов применения препарата (до 24–30 ч); в/в струйно, 80 мг и одновременно в/м 400 мг (4 мл 10% раствора); затем через каждые 3 ч – в/м по 300–400 мг (3–4 мл 10% раствора), применяется для лечения желудочковых аритмий В Купирование генерализованных судорожных припадков и психомоторного возбуждения осуществляется введением диазепама10–20мг в/в, затем 20 мг в/м или в/в капельно. При отсутствии эффекта через 5–7 мин вводят повторно ту же дозу препарата. Препарат применяется при эпилептических припадках, эпилептическом статусе В . При безуспешности повторного введения диазепама через 7–10 мин вводят в/м 10% раствор тиопентала натрия на 5% растворе глюкозы из расчета 1 мл на 10 кг массы тела. При повторной рвоте рекомендуется введение метоклопрамида2 мл в/в струйно на 0,9% растворе хлорида натрия, применяется при рвоте, тошноте А При выраженной головной боли назначают трамадол в/в медленно, п/к или в/м 0,05–0,1 г (через 20–30 минут можно продолжить инфузию со скоростью 12 мг/ч или дополнительно назначить внутрь, суммарная суточная доза – 0,4 г), применяется при болевом синдроме сильной (100 мг) А , средней интенсивности (300 мг/сут) В , сосудистого происхождения В На догоспитальном этапе не требуется дифференциация характера ОНМК. Независимо от характера нарушения мозгового кровообращения необходимо начать комплексную нейропротективную терапию: магния сульфат (25% раствор 10 мл на 0,9% растворе натрия хлорида в/в медленно), пирацетам– 12 мг/сут в/в струйно. Примечание: применяется при сосудистых заболеваниях головного мозга (атеросклероз, артериальная гипертензия, паркинсонизм сосудистого генеза) с явлениями хронической цереброваскулярной недостаточности В (нарушение памяти – 4,8 г/сут, курс – 6 мес В , внимания D , постинфарктной афазии (ми- нимальный эффект А ), головокружении (2,4–4,8 г/сут в 2-3 приема), головной боли; нарушении мозгового кровообращения (в острой фазе неэффективен B ) – 12 г/сут в течение 2 нед, затем по 4,8 г/сут) (необходимы дальнейшие исследования А ); реконвалесценции (для повышения двигательной и психической активности А ); заболеваниях нервной системы, сопровождающихся снижением интеллектуально-мнестических функций (эффект не доказан, необходимы дальнейшие исследования А ). - Глицин – 1–2 г в сутки под язык или за щеку, применяется при ОНМК (по ишемическому типу) (желательно в первые 6–12 ч и в течение последующих 5 дней) (1-2 г в день) В . Препарат не включен в формулярный список РТ. Назначение вазоактивных препаратов (пентоксифиллин, аминофиллин, циннаризин, ницерголин), мочегонных средств (фуросемид) не рекомендуется на этапе скорой медицинской помощи. 54 Нарушение жизненно важных функций, угрожающее жизнедеятельности организма, предполагает немедленное начало реанимационных мероприятий в соответствии с международным стандартом, который включает три стадии. Стадия I (A-B-C). Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма. А – восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости использовать воздуховод или эндотрахеальную трубку. В – при критических нарушениях дыхания (тахипноэ 35–40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония) осуществляется искусственная вентиляция легких: «рот в нос» или с помощью ручных аппаратов (ДП-10, АДР- 2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом. Оценка осуществляется по числу и ритмичности дыхательных движений, состояния видимых слизистых и ногтевых лож, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухания шейных вен. С – поддержание деятельности сердца и кровообращения, при необходимости – непрямой массаж сердца (обеспечивает не более 20-30% от полноценного кровообращения, что диктует необходимость проведения второй стадии мероприятий). Стадия II (D-E-F). Восстановление самостоятельного кровообращения. D – внутривенное вливание альфа-бета-адреномиметиков (эпинефрин 0,1% раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в струйно). При стволовых нарушениях дыхания: никотинамид (1% 4–8 мл в/в струйно в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Е – ЭКГ-контроль, если имеется фибрилляция желудочков, то приступают к следующему этапу. F – дефибрилляция сердца: проводят в первые 1,5 минуты внезапной смерти, напряжение разряда по нарастающей от 5000 Вольт до 6000 Вольт. Одновременно следует проводить струйную инфузию декстрана 40 по 200,0 мл в/в капельно с глюкокортикоидами (преднизолон 5 мг/кг в/в медленно), лидокаина (2% 2,0 мл). Стадия III.Реанимация мозга и постреанимационная интенсивная терапия. Реанимационные мероприятия прекращаются при безуспешности сердечно- легочно-мозговой реанимации в течение 30 минут после ее начала. После стабилизации витальных функций следует уложить больного на бок для профилактики аспирации рвотных масс, снять зубные протезы, следить за проходимостью дыхательных путей, при необходимости вставить воздуховод. 3.4.2. Оказание медицинской помощи больным МИ на госпитальном этапе Госпитализация больных ОНМК осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое рентгено-радиологическое (включая компьютерную томографию – КТ, магнитно-резонансную томографию – МРТ и 55 ангиографию) и ультразвуковое оборудование для исследования экстра- и интракраниальных сосудов. При этом следует иметь в виду то, что: - в отделение нарушений мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии направляются больные ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи; в палату интенсивной терапии направляются пациенты с нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой («инсульт в развитии»), с выраженным неврологическим дефицитом, требующие интенсивного индивидуального ухода, с дополнительными соматическими расстройствами; - в отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК направляются пациенты, имеющие измененный уровень бодрствования от легкого сопора до комы, нарушения дыхания и глотания, тяжелые нарушения гомеостаза, декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне ОНМК; - в отделение нейрохирургии направляются больные, нуждающиеся в хирургической помощи. В приемном покое невролог проводит опрос больного (жалобы, анамнез, перенесенные заболевания), осмотр (неврологический и соматический статус), использует лабораторные и инструментальные методы диагностики. При неврологическом обследовании наряду с оценкой динамики симптомов очаговой дисфункции мозга обращает внимание на динамику состояния сознания/уровня бодрствования. Все данные заносятся в медицинскую карту стационарного больного. Больные ОНМК должны иметь право первоочередного инструментального и лабораторного обследования с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах часа от момента госпитализации). Пациентам с ПНМК диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с МИ. Всем больным с предположительным диагнозом МИ обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (М-эхо), при отсутствии противопоказаний – люмбальной пункции и исследование ликвора. Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений). Для дифференциальной диагностики показано проведение КТ головы, позволяющей отличить ишемический МИ от геморрагического, и исключить другие заболевания (опухоли, воспитательные заболевания, травмы головного мозга). МРТ головы – более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии его развития. На этапе углубленной госпитальной диагностикиосуществляется: а) с целью уточнения подтипов ишемического МИ (атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии) в течение первых часов от момента 56 госпитализации: ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование; экстренная церебральная ангиография при необходимости принятия решения о медикаментозном тромболизисе; эхокардиография; б) для уточнения причины ишемического МИ (при необходимости в течение первых трех суток): церебральная ангиография, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, суточное мониторирование АД в) плановая консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при ишемическом МИ, ПНМК при наличии влияющих на гемодинамику стенозов, окклюзии магистральных артерий головы, церебральных сосудов, аномалии и извитости артерий. Показаниями к экстренной консультации нейрохирурга являются обструктивная гидроцефалия, инфаркт мозжечка (по данным КТ/МРТ головы) с выраженным вторичным стволовым синдромом. Терапевтом проводится полное физикальное обследование больного. Таблица 4 Дифференциальная диагностика различных видов мозговых инсультов Критерий Геморрагический инсульт Ишемический инсульт кровоиз- лияние в мозг субарахно- идальное кровоиз- лияние тромбоз сосудов мозга эмболия сосудов мозга 1 2 3 4 5 Возраст Чаще – 45–60 лет Чаще – 20–40 лет Чаще – после 50 лет Любой при наличии источника эмболии Продро- мальные явления Может быть выра- женная го- ловная боль Могут быть преходящие сосудистые головные боли Часто прехо- дящие очаго- вые невроло- гические симптомы Нет Вид больного Гиперемия лица, инъекция склер Гиперемия лица, блефароспазм Бледность Бледность Начало болезни Внезапное, чаще днем после физи- ческого или Внезапное, часто с ощущением «удара» в голову Постепенное, чаще, ночью, под утро Внезапное 57 Продолжение табл. 4 1 2 3 4 5 психоэмо- циональ- ного напряжения Наруше- ние сознания Часто, быстро развивается до глубокой комы Часто, кратко- временное Постепенное развитие, кор- релирует с на- растанием очаговой симптома- тики Часто в дебю- те заболева- ния или мо- жет быстро развиться впоследствии, коррелирует с тяжестью очаговой симптома- тики Головная боль Часто Часто Редко Редко Двига- тельное возбуж- дение Часто Часто Редко Редко Рвота 70-80% Более 50% Редко (2-5%) 25-30% Дыхание Аритмич- ное, клоко- чущее Часто ритм Чейна– Стокса, может быть бронхорея Редко нарушено при полушарных очагах Редко нарушено при полушарных очагах Пульс Напряжен- ный, бради-, реже — тахикардия Учащен до 80-100 в минуту Может быть учащен, мягкий Зависит от заболевания сердца Сердце Границы расширены, акцент II тона на аорте Патологичес- кие изменения редки Нередко – постинфаркт- ный кардио- склероз, признаки «гипертони- ческого» сердца Пороки сердца, эндокардиты, сердечная аритмия 58 Продолжение табл. 4 1 2 3 4 5 АД Артериаль- ная гипер- тензия Чаще повы- шено (может быть изме- нено) Может быть любым Может быть любым Парали- чи, паре- зы конеч- ностей Гемиплегия с гиперреф- лексией, горметонии Могут отсутство- вать, часто угнетены коленные рефлексы Неравномер- ный гемипарез, может нарастать до гемиплегии Неравномер- ный гемипарез, чаще — гемиплегия Патоло- гические симпто- мы Часто двусторон- ние, более выражен- ные контр- латерально очагу Нередко двусторонние Односторон- ние Чаще одно- сторонние Темп развития Быстрый Быстрый Постепенный Быстрый Судороги Нечасто У 30% Редко Часто как де- бют заболе- вания Менин- геальные симптомы Часто Практически всегда Редко Легкие Плаваю- щий взор Часто Часто Редко Редко Ликвор Кровянис- тый или ксантохром ный, давле- ние повы- шено, в оса- дке эритро- циты и макрофаги Кровянистый или ксантохром- ный, давле- ние повыше- но, в осадке эритроциты и макрофаги Бесцветный, прозрачный, без выражен- ных изменений Бесцветный, прозрачный, без выраженных изменений Глазное дно Редко кро- воизлияния, измененные сосуды Часто крово- излияния Склеротичес- кие изменения сосудов Различные из- менения сосу- дов (атеро- склероз, васкулиты) 59 Окончание табл. 4 1 2 3 4 5 ЭхоЭС М-эхо смещено в сторону непоражен- ного полу- шария, признаки отека мозга и внутри- черепной гипертен- зии, могут наблюдать- ся сигналы от ограни- ченной гематомы М-эхо не смещено, признаки отека мозга и внутричереп- ной гипертензии М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушар- ная асим- метрия до 2 мм в первые дни инсульта 3.4.2.1. Оказание медицинской помощи больным ишемическим МИ на госпитальном этапе Патогенетическое лечение ишемического МИ включает восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция), поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных повреждений (нейропротекция), борясь с возможными внутричерепными осложнениями (отек мозга со сдавлением ствола). Основными методами рециркуляцииявляются: восстановление и поддержание системной гемодинамики, гемангиокоррекция, медикаментозный тромболизис и хирургические методы. 1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики Меры по восстановлению и поддержанию системной гемодинамики могут иметь решающее значение для улучшения церебральной перфузии. Необходима своевременная диагностика и лечение ишемии миокарда, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца с привлечением врача терапевта. 2. Гемангиокоррекция – нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки применяя а) антиагреганты: - ацетилсалициловая кислота |