Неотложка. Методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования О. В. Василевская
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
– 1 мг/кг в сут. Препарат применяется при повторной преходящей ишемии мозга и ишемическом инсульте (160–300 мг/сут внутрь или ректально в течение 48 ч после начала предполагаемого ишемичес- 60 кого инсульта – снижение риска ранней повторной ишемической атаки без риска геморрагических осложнений и улучшение долгосрочного прогноза) А у мужчин. При динамических нарушениях мозгового кровообращения у мужчин, церебральных тромбоэмболиях – 325 мг/сут, максимально до 1000 мг/сут, для профилактики рецидивов 125–300 мг/сут; - дипиридамол - по 25–50 мг 3 раза в сутки. Препарат применяется при лечении и профилактике нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу – 150–800 мг/сут А [нет доказательств, что дипиридамол в виде монотерапии или в сочетании с другими анштромбоцитарными средствами снижает риск сердечно-сосудистой смертности, хотя он может снижать риск развития повторных острых сосудистых нарушений, - доказано только для лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, где дипиридамол + аспирин (50–1500 мг/сут аспирина) были более эффективны, чем аспирин; нет доказательств, что монотерапия дипиридамолом превосходит аспирин, необходимы дальнейшие исследования по сравнению дипиридамол + аспирин с аспирином в виде монотерапии] А ; - тиклопидин – по 250 мг 2 раза в сутки, применяется при сосудистых осложнениях у лиц с ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками в анамнезе А , сравним с клопидогрелем, незначительно превосходит аспирин; - клопидогрел – 75 мг в сутки; применяется для профилактики сосудистых осложнений у больных с транзиторными ишемическими атаками или ишемическим инсультом в анамнезе, сравним с тиклопидином, незначительно превосходит аспирин А ; - пентоксифиллин – по 200 мг в/в капельно 2 раза в день или 1200 мг/сут (400 мг 3 раза в день) внутрь после еды, применяется при нарушениях мозгового кровообращения: ишемические и постапоплексические состояния (нет данных об эффективности и безопасности после ишемического инсульта А ) (ретардированная форма – 300 мг/сут в 1 прием В ); церебральный атеросклероз (ретардированная форма – 300 мг/сут в 1 прием В ) (головокружение, головная боль, нарушения памяти, сна), дисциркуляторной энцефалопатии. б) антикоагулянты: - гепарин натрий – по 5–10 тыс. ЕД 4 раза в сутки п/к живота или внутривенно; Примечание: применяется в следующих случаях С : эмболический инсульт с высоким риском повторной эмболизации; коагулопатии, такие как недостаточность системы протеинов С или S, недостаточность активированного протеина С; травматическое повреждение экстракраниальных: артерий (диссекция), сопровождающееся клинической симптоматикой; экстра- или интракраниальные стенозы, сопровождающиеся клинической симптоматикой в виде повторных транзиторных ишемических атак или прогрессирующего инсульта; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Ограничением к назначению гепаринов являются стойкое повышение артериаль- ного давления (систолическое выше 180 мм рт. ст.), кома, эпилептические 61 припадки, тяжелые заболевания печени, почек, различные геморрагические синдромы геморрагический инфаркт, обширный инфаркт (более 50 % бассейна средней мозговой артерии). Вместе с тем до сих пор нет четких доказательств эффективности применения антикоагулянтов при остром инсульте даже у больных с фибрилляцией предсердий. Антикоагулянтная терапия не имеет прямой связи с уменьшением смертности и инвалидизации больных. Однако имеются серьезные доказательства, что гепарин, в том числе низ- комолекулярный, действительно предотвращает сопутствующие инсульту глубокие венозные тромбозы и, следовательно, риск тромбоэмболии легочной артерии В - Низкомолекулярный гепарин: надропарин кальций или эноксипарин натрий 1 мг/кг п/к каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней (применение см. гепарин натрия); - варфарин– по 5–7,5 мг/сутки внутрь в один прием (применение см. гепарин натрия). в) Вазоактивные препараты: - ницерголин – по 4 мг в/м или в/в капельно на физиологическом растворе натрия хлорида 2 раза в день или по 10-30 мг 3 раза внутрь перед приемом пищи, применяется при нарушениях мозгового кровообращения: атеросклерозе сосудов головного мозга, тромбозе и тромбоэмболии церебральных сосудов, ишемии головного мозга В , ишемическом инсульте С ; - аминофиллин – 2,4% по 10 мл в/в струйно или капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день,применяется при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типу (в составе комп- лексной терапии) (недостаточно доказательных данных) А (эффект не выявлен) В ; - циннаризин –0,025 по 2 табл. 3 раза в день, применяется при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типу D , постинсультных состояниях (ишемический С , геморрогический инсульт). г) Плазмозамещающие растворы: С целью увелечения церебральной перфузии и улучшения реологических свойств крови применяется гемодилюция низкомолекулярными декстранами: - декстран 40. д) Ангиопротекторы: - троксерутин – 0,3 по 1 капсуле 2 раза в день или по 5 мл в/в. 3. Медикаментозный тромболизис. При ишемическом МИ вследствие тромботической обтурации приводящей артерии (атеротромботический, в том числе вследствие артерио-артериальной эмболии, кардиоэмболический инфаркт) в первые 2–3 часа от начала заболевания и отсутствии у больного геморрагических изменений при КТ-исследовании головы, при стабильном АД не выше 185/100 мм.рт.ст. целесообразно проведение медикаментозного тромболизиса: рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9–1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводится болюсно (при стоянии внутриартериального катетера – в/а), остальная доза – в/в капельно в течение 60 минут. Однако необходимость высокоспециализированного предварительного 62 обследования возможного реципиента, включая КТ головы, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии и наличия условий для нейрохирургического вмешательства при необходимости в настоящее время позволяет рекомендовать данный метод лечения лишь в условиях специализированных ангионеврологических центров. Тромболизису тканевым активатором плазминогена А подлежат больные, удовлетворяющие следующим критериям: возраст 18 лет и старше; клинический диагноз ишемического инсульта с определяемым неврологическим дефицитом должен быть установлен неврологом и подтвержден данными компьютерной томографии головного мозга; время начала симптомов менее 3 ч до начала лечения, внутревенное введение тканевого активатора плазминогена не рекомендуется в случаях, когда невозможно точное определение начала инсульта или инсульт диагностирован после сна (при пробуждении больного). Тромболизис не показан: при наличии внутричерепного кровоизлияния на бесконтрастной компьютерной томографии головы или выявлении зоны пониженных значений плотности, занимающей более 1/3 территории полушария мозга (признаки обширного инфаркта мозга); клинически определяются только минимальные или быстро преходящие симптомы инсульта; клинически имеется высокая степень подозрения на субарахноидальное кровоизлияние, в том числе и при нормальной картине компьютерной томографии головного мозга; при активном внутреннем кровотечении (например, желудочно- кишечном или мочевыводящих путей) в течение последних 3 недель (21 день); при наличии геморрагических заболеваний и синдромов, включая бессимптомное уменьшение числа тромбоцитов; при наличии в течение предшествующих 3 месяцев внутричерепных операций, черепно-мозговой травмы или инсульта; при наличии в течение 14 предшествующих дней больших хирургических вмешательств или травмы; при недавней артериальной пункции на несдавливаемом месте (например, на шее); спинномозговая пункция в течение предшествующих 7 дней; при наличии в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, артериовенозной мальформации или аневризмы; засвидетельствованные судороги при возникновении инсульта; недавний острый инфаркт миокарда (в предшествующие 3 месяца); при повторных измерениях систолоческое артериальное давление > 185 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление > 110 мм рт ст., требующие 63 агрессивной гипотензивной терапии (например, внутривенные инфузии нитропруссида натрия). Если пациент в течение предшествующих 48 ч получал гепарин и значение тромбопластинового времени не првышают верхнюю границу нормы, проведение медикаментозного тромоболизиса возможно. Если пациент принимал непрямые (оральные) антикоагулянты и протормбиновое время (международное нормализованное отношение) не превышает 1,5, назначение тканевого активатора пплазминогена возможно. Пациенты, подвергшиеся внутривенному введению тканевого активатора плазминогена, не должны получать аспирин, гепарин, варфарин, тиклопидин или другие антитромботики и антиагреганты в течение первых 24 ч после лечения. Алтеплаза А – препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, вводится в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) не позже первых 3 ч от начала развития инсульта. 10% дозы вводится в/в струйно в течение 1 мин, далее в/в капельно вводится остальная доза, продолжительность введения 60 мин. 4. Хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтра- краниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях. Основные методы нейропротекциивключают: восстановление и поддержание гомеостаза, медикаментозную защиту мозга и немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия), а также борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией: 1. Восстановление и поддержание гомеостаза: - необходимо контролировать и поддерживать уровень глюкозы в крови: при гипергликемии выше 10 ммоль/л следует использовать инсулин, при гипогликемии ниже 3 ммоль/л – 20 г глюкозы внутрь или введение 10% раствора глюкозы 200,0–250,0 мл в/в; - во избежание уменьшения объема циркулирующей плазмы, повышение гематокрита (в пределах 35–40%) и ухудшения реологических свойств крови, необходимо контролировать показатели водно-электролитного и кислотно- щелочного баланса, осмолярного гомеостаза (недостаток жидкости хорошо возмещается изотоническим раствором Рингера 2000–2500 мл/сут.); - гипертермия отрицательно влияет на исход инсульта. Причинами ее являются либо ухудшение центральной регуляции температуры тела, либо инфекция – существенные причины, усугубляющие инвалидизацию и повышающие летальность (пневмония, инфекция мочевыводящих путей, инъекционный абсцесс, пролежни, тромбоз глубоких вен и легочных артерий). При церебральной гипертермии рекомендуются парацетамол или другие антипиретики, физические методы охлаждения. В случае бактериальной инфекции используются антибиотики. Важным является увеличение двигательного режима, свести к минимуму катетеризацию мочевого пузыря, предотвращение аспирации и соблюдение полноценного питания. 64 2. Медикаментозная защита мозга. а) блокаторы кальциевых каналов: - нимодипин до 25 мг/сут. В/в капельно или внутрь по 0,3–0,6 каждые 4 часа (при непрерывном мониторировании АД и ЧСС), применяется при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типу, субарахноидальном кровоизлиянии, б) антиоксиданты: - аскорбиновая кислота 5% раствор по 6-8 мл в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 50–100 мг внутрь 3 раза/сут; в) препараты нейротрофического действия: - пирацетам по 12 г в сутки в/в капельно или внутрь; - глицин по 0,7–1,0 г в сутки под язык; - церебролизин по 15–20 мл в/в капельно в сутки, применяется при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типу (острая стадия и стадия реабилитации) D , состояние после геморрагического инсульта D . Препарат не представлен в АТХ классификации. 3. Противоотечная терапия при ишемических МИявляется важным мероприятием борьбы с внутричерепными осложнениями. При ишемических МИ фокальный отек развивается в течение первых 24–48 часов заболевания, который у пациентов с большим полушарным инфарктом может привести к повышению внутричерепного давления с угнетением жизненно важных функций, расстройством сознания и развитием симптомов вклинения. Основными принципами ведения больных с отеком мозга и внутричерепной гипертензией являются: - приподнятое положение головы; - снятие боли, возбуждение, судороги и нормализация температуры тела; - интубация и гипервентиляция легких (до уровня рСО 2 25–30 мм рт.ст.) в течение суток; - ограничить введение жидкости (до 1,5–2,0 л/сутки); - -осмотические диуретики: - маннитол(0,5-1,0 г/кг веса в течение 20-30 мин., повторно по 0,25– 0,5 г/кг каждые 4–6 часов под контролем осмолярности плазмы при норме – 300–320 мосм/л) не свыше 3–4 суток. Благоприятное воздействие препарата при ишемическом ОНМК не может быть исключено, и использование маннитола в определенных состояниях может быть полезным (при снижении уровня сознания), рутинное использование маннитола в настоящее время не рекомендуется. Достоверная эффективность маннитола должным образом исследована не была, данные исследований на животных и в клинике выявляют эффекты, которые могли быть полезны при ОНМК; - глицерол 10% раствор по 250 мл в/в в течение 30–60 минут каждые 4–6 часов, положительный эффект при лечении отека головного мозга, но результаты должны интерпретироваться осторожно из-за статистического недостатка исследований продолжительности эффекта. В настоящее время не рекомендуют рутинное применение глицерола; 65 - петлевые диуретики: фуросемид (применяется при отеке головного мозга В ) внутрь или в/м, в/в 40–120 мг/сут ; ингибиторы карбоангидразы: ацетозоламид(избирательно снижает продукцию ликвора) внутрь 250 мг 1–3 раза в сутки; - стероиды: дексаметазон 10 мг в/в, затем по 4 мг каждые 4-6 часов (обладает антиаллергическим эффектом). Исследования препарата не выявили эффективность при ОНМК. Не влияет на летальность. Рутинное использования при ОНМК не рекомендовано. - хирургические вмешательства: при развитии окклюзионной гидроцефалии на фоне инфаркта мозжечка – декомпрессия задней черепной ямки D , вентрикулярное дренирование C 3.4.2.2. Оказание медицинской помощи больным геморрагическим МИ на госпитальном этапе В большинстве случаев геморрагический инсульт начинается внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов. Жалобы быстро нарастают и представлены сочетанием общемозговых расстройств (головная боль, тошнота, рвота) и очаговых симптомов, обусловленных поражением конкретной зоны мозга. При физикальном обследовании обращают пристальное внимание на сердечно-сосудистую систему (артериальное давление), дыхательную систему, исключают соматические осложнения. Спинномозговая пункция и исследование цереброспинальной жидкости проводится для уточнения характера поражения мозга – воспалительного, опухолевого, геморрагического. Выявление примеси крови в спинномозговой жидкости может свидетельствовать о геморрагическом характере инсульта, однако в ряде случаев – при травматической люмбальной пункции – определяется «путевая» кровь. Для дифференцирования происхождения примеси крови в ликворе необходимо определение оксигемоглобина, который появляется в ликворе через 12 часов после церебрального события и обеспечивает эффект ксантохромии. Для дифференциальной диагностики показано проведение КТ/МРТ головы, позволяющей отличить геморрагический МИ от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли, воспитательные заболевания, травмы головного мозга). Показаниями к экстренной консультации нейрохирурга являются внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы), кровоизлияние в мозжечок, обструктивная гидроцефалия, аневризмы и артерио-венозные мальформации. Удаление гематомы показано пациентам с объемом гематомы свыше 40 куб.см. Менее травматичным может быть стереотаксическое удаление гематомы D 66 При кровоизлиянии в мозжечок более 3 см в диаметре, а также при наличии признаков компрессии ствола и окклюзионной гидроцефалии вследствие обструкции желудочковой системы выполняется операция декомпрессивной трепанации D и удаления гематомы. При верификации при компьютерной томографии или магнитно- резонансной томографии головного мозга острой окклюзионной гидроцефалии проводится вентрикулостомия и наружное вентрикулярное дренирование С При выявлении аневризмы или артериовенозной мальформации возможно проведение перевязки кровеносных сосудов или эндоваскулярных окклюзирующих операций D Эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие по результатам современных исследований не достигает цели, в то время как опасность развития тромбоэмболии легочной артерии увеличивается D Общие принципы лечения больных при геморрагическом МИ: 1. В целях оптимизации АД в ряде случаев больные нуждаются в проведении управляемой артериальной гипотонезии с помощью нитропруссида натрия (из расчета 0,5–5,0 мкг на 1 кг массы тела в/в капельно в 250–500 мл 5% раствора глюкозы), который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД. 2. Уменьшение проницаемости сосудистой стенки и повышение коагулирующих свойств крови осуществляется назначением менадиона натрия бисульфита по 15–30 мг в сутки внутрь или в/м, в/в 5-15 мг в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия; этамзилата 12,5% раствор по 2 мл 4 раза в сутки в/в или в/м, установлена его эффективность при внутричерепных кровоизлияниях В ; аскорбиновой кислоты 5% раствор по 10 мл 3 раза в сутки в/м; ингибиторов протеолитических ферментов – апротинина (контрикала по 20000 АтрE в/в капельно 3 раза в сутки, трасилолапо 100 000 КИЕ 3 раза в сутки). При появлении признаков ДВС-синдрома, при дефиците факторов свертывания крови, при кровоизлияниях вследствие применения тромболитиков рекомендуется свежезамороженная плазма 300–600 мл в сутки. 3. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему в целях профилактики сосудистого спазма рекомендуется использование вазоселективных блокаторов кальциевых каналов (нимодипин до 25 мг/сут в/в капельно или 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь) и вазоактивные препараты – ксантинола никотинат 15% по 20 мл в/м). 4. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений тканей мозга используются низкомолекулярные декстран 40по 400 мл в/в капельно 2–3 раза в день, в условиях непрерывного мониторинга АД и параметров системы гомеостаза. 67 5. Нейропротекция (см. стр.27). 6. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (см. стр. 27), а также применение мембраностабилизаторов (дексаметазон по 4–8 мг в/м 4 раза в сутки, исследования не выявили эффективность при ОНМК, рутинное использования при ОНМК не рекомендовано), гипервентиляция (используется в течение 5–6 часов в отделении реанимации), восстановление и поддержание гомеостаза. 7. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: ДВС-синдром, флеботромбозы, тромбоэмболии легочной артерии (использование гемангиокорректоров – антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные декстраны). Решение об их назначении должно быть принято консилиумом с участием терапевта-гематолога. 3.4.2.3. Профилактика и лечение соматических осложнений у больных в острой стадии мозгового инсульта Соматические осложнения мозгового инсульта: пневмония, инфекции мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, нарушение водного баланса. Пневмонияв подавляющем большинстве наблюдений вызвана аспирацией, которая часто развивается на ранних этапах МИ, как правило, у пациентов с нарушенным сознанием или расстройством глотания. На втором месте по частоте развития идут гипостатические пневмонии. Они возникают вследствие иммобилизации больного и угнетения кашлевого рефлекса. Питание через назогастральный зонд больных и ранняя реабилитация могут предотвратить развитие пневмоний у больных с МИ. При первых признаках пневмонии следует назначать антибиотики широкого спектра действия в сочетании с метронидозолом: цефазолин1–2 г в/в каждые 8 часов, цефтриаксон в/в 100 мг/кг/сут (до 4 г) 1 раз в сутки в сочетании с метронидазолом500–750 мг в/в или внутрь каждые 8 часов 7–10 дней (применяются при бактериальных инфекциях дыхательных путей В ). Инфекция мочевыводящих путейсвязана с катетеризацией мочевого пузыря и чаще всего наблюдается в острейшем периоде МИ, как правило, у мужчин. Необходимо постоянно проводить бактериологическое исследование мочи. Снизить риск инфицирования может надлобковая катетеризация. При появлении признаков инфицирования мочевыводящих путей рекомендуется назначать антибиотики, уроантисептики. Пролежнив стадии гиперемии и мацерации легко предупреждаются обработкой кожи раствором марганцево-кислого калия. При некротических 68 язвах применяют хирургическую обработку, назначая перед этим антибиотики широкого спектра действия в течение нескольких дней. Тромбозы глубоких венпредупреждаются подкожным введением низкомолекулярных гепаринов: надропарин кальций А или эноксипарин натрий А 1 мг/кг п/к каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней, одновременно начинают применение непрямых антикоагулянтов (варфарин) при отсутствии противопоказаний. Тромбоэмболия легочной артерииможет возникать с третьего дня от начала МИ, наиболее часто в промежутке от 2-й до 4-й недели заболевания. Риск развития данного осложнения может быть снижен ранней вертикализацией больного, а также применением гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Нарушение водного баланса.Количество вводимой жидкости в сутки не должно быть менее 1,5–2,5 литров с учетом употребляемой жидкой пищи. При нарушении глотания необходимо введение достаточного количества жидкости через назогастральный зонд. 3.4.3. Преходящие нарушения мозгового кровообращения ПНМК характеризуются внезапным возникновением очаговых и/или общемозговых неврологических симптомов, которые: - обусловлены расстройствами мозговой гемодинамики, - существуют не более 24 часов (чаще всего в течение нескольких минут), - купируются в указанных временных пределах полным восстановлением нарушенных функций. Диагноз ПНМК ставится после нормализации клинической картины и восстановления нарушенных неврологических функций. Больные ТИА подлежат госпитализации для обследования и уточнения причин декомпенсации мозгового кровообращения, исключения иных, кроме сосудистых, причин нарушения. Диагностика предполагает в обязательном порядке назначения МРТ или РКТ головного мозга для выявления возможных очагов ишемического повреждения, их локализации, количества и размеров; электроэнцефалографии в случае невозможности исключить эпилептический приступ; липидного профиля, дуплексного и триплексного сканирования экстра- и интракраниальных сосудов. Полноценное обследование больного для уточнения причин развития клиники ПНМК возможно в стационарных условиях. 3.4.3.1. Оказание медицинской помощи больным ТИА на догоспитальном и госпитальном этапе Лечение ТИА проводится по тем же принципам, что и МИ. Профилактика ПНМК зависит от механизма их развития и включает прием антиагрегантов и/или препаратов, понижающих АД. При ТИА чаще используются антиагреганты: - Клопидогрел (плавикс, искавер) по 75 мг 1р/сутки. 69 - Ацетилсалициловая кислота: аспирин (в таблетках по 100, 250, 325 и 500 мг); тромбо АСС (в таблетках, покрытых оболочкой, по 50 и 100 мг); аспирин-кардио (в таблетках, покрытых оболочкой, по 200 и 300 мг), магнил (по 75,150 мг); ацентерин (в таблетках, покрытых оболочкой, по 500 мг). - Комбинированная терапия небольшими дозами аспирина (50 мг) с дипиридамолом(по 50–75 мг трижды в день) - Тиклид (тиклопидин): по 250 мг/сут - Дипиридамол (курантил): внутрь по 75 мг 3 р/сут. 3.4.3.2. Оказание медицинской помощи больным ЦГК на догоспитальном и госпитальном этапе Церебральный гипертонический криз |