Неотложка. Методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования О. В. Василевская
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ Методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов Казань, 2011 УДК 618.176 ББК 57.125.6 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета Составители: кандидат медицинских наук, доцент Василевская Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент Морозова Елена Геннадьевна Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Якупова Эдуарда Закирзяновича Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава» Рашид Асхатович Алтунбаев; доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «КГМА Росздрава» Радий Германович Есин Неотложные состояния в неврологии: методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / О.В. Василевская, Е.Г. Морозова [Под ред. проф. Якупова Э.З.]. – Казань: КГМУ, 2011 – 114 с. В методическом пособии авторы обобщили последние данные собственных исследований и передовые взгляды ведущих специалистов в области неврологии на вопросы этиологии, патогенеза, классификации, клиники, диагностики и лечения неотложных неврологических состояний. Данное пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического факультетов и может быть использовано для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования. © Казанский государственный медицинский университет, 2011 Оглавление Список сокращений…………………………………………………………….. Введение………………………………………………………………………… Глава 1. Синдром внезапного нарушения сознания (обморок, кол- лапс, кома неуточненного генеза)………………………………… 1.1. Основные клинические характеристики уровней бодрствования (классификация)…………………………………………………….…….. 1.2. Характеристика причин утраты сознания в зависимости от темпов ее развития и сроков существования нарушений………………………. 1.2.1. Причины внезапной кратковременной потери сознания…………..….. 1.2.2. Причины внезапной продолжительной утраты сознания………….….. 1.2.3. Причины продолжительной утраты сознания с постепенным началом.….. 1.2.4. Причины утраты сознания с неизвестным началом и продол- жительностью…………………………………………………………….. 1.3. Обморок (синкопе, синкопальное состояние, синкопальный синдром)…… 1.4. Коллапс………………………………………………………………….….. 1.5. Кома неуточненного генеза…………………………………………….…. 1.5.1. Определение, механизмы развития………………………………….….. 1.5.2. Основные причины развития коматозных состояний…………………. 1.5.3. Классификация комы…………………………………………………….. 1.6. Общие принципы обследования и оказания неотложной помощи при утрате сознания…………………………………………………………….. 1.6.1.Мероприятия, недопустимые при коматозных состояниях…………….…... 1.6.2. Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний…... 1.7. Псевдокома: состояния, имитирующие кому……………………….…… Глава 2. Отек головного мозга………………………………….…………… 2.1.Определение, этиопатогенез, классификация отека головного мозга.….. 2.2. Клинические проявления отека головного мозга…………………….….. 2.3. Диагностика отека головного мозга……………………………………... 2.4. Неотложная терапия отека головного мозг………………………………. 2.5. Окклюзионный синдром (острая окклюзионная гидроцефалия)……….. Глава 3. Острые нарушения мозгового, спинномозгового кровооб- ращения. Оказание неотложной помощи на догоспиталь- ном и госпитальном этапах…………………………………….…. 3.1. Классификация ОНМК…………………………………………………….. 3.1.1. Клинико-морфологическая классификация ОНМК…………………… 3.1.2. Классификации острых нарушений мозгового кровообращения. Систематизация болезней и их шифры (по МКБ-Х)……………….….. 3.2. Определение острых нарушений мозгового кровообращения………….. 3.3. Условия оказания медицинской помощи и ее функциональное назначение…………………………………………………………………. 3.4. Мозговой инсульт………………………………………………………….. 6 6 7 7 11 11 12 12 12 13 14 14 14 15 15 16 34 35 37 39 39 41 42 42 44 45 45 45 47 47 48 49 4 3.4.1. Оказание медицинской помощи больным МИ на догоспитальном этапе…………………………………………………………………… 3.4.2. Оказание медицинской помощи больным МИ на госпитальном этапе……………………………………………………………………… 3.4.2.1. Оказание медицинской помощи больным ишемическим МИ на госпитальном этапе…………………………………………………. 3.4.2.2. Оказание медицинской помощи больным геморрагическим МИ на госпитальном этапе………………………………………………. 3.4.2.3. Профилактика и лечение соматических осложнений у больных в острой стадии мозгового инсульта……………………………… 3.4.3. Преходящие нарушения мозгового кровообращения……………… 3.4.3.1. Оказание медицинской помощи больным ТИА на догоспиталь- ном и госпитальном этапе………………………………………… 3.4.3.2. Оказание медицинской помощи больным ЦГК на догоспиталь- тальном и госпитальном этапе……………………………………... 3.4.3.3. Оказание медицинской помощи больным ОГЭ на догоспиталь- ном и госпитальном этапе…………………………………………... 3.5. Острые нарушения спинального кровообращения…………………… 3.5.1. Классификация острых нарушений спинального кровообращения.. 3.5.2. Неотложная помощь при ОНСК……………………………………… Глава 4. Эпилепсия, эпилептические синдромы……………………….. 4.1. Определение и классификация…………………………………………. 4.2. Патогенез………………………………………………………………… 4.3. Клиника………………………………………………………………… 4.4. Диагностика эпилепсии…………………………………………………. 4.5. Судорожный синдром…………………………………………………… 4.6. Судорожный синдром у детей, имитирующий эпилептический приступ… 4.7. Лечение эпилепсии……………………………………………………… 4.8. Эпилептический статус…………………………………………………. 4.9. Мероприятия при эпистатусе…………………………………………… Глава 5. Черепно-мозговая травма………………………………………. 5.1. Определение, биомеханика и патогенез черепно-мозговой травмы…. 5.2. Классификация черепно-мозговой травмы……………………………. 5.3. Краткая характеристика клинических форм и синдромов черепно- мозговой травмы………………………………………………………… 5.4.Обследование пострадавших с черепно-мозговой травмой…………... 5.5. Неотложная помощь при черепно-мозговой травме………………….. 5.5.1. Консервативное лечение черепно-мозговой травмы………………... 5.5.2. Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы………………… Глава 6. Позвоночно-спиномозговая травма………………………………. 6.1. Определение, классификация………………………………………….. 6.2. Характеристика клинических форм позвоночно-спиномозговой травмы… 6.3. Неотложная помощь при позвоночно-спиномозговой травме……….. 49 54 59 65 67 68 68 69 70 71 71 72 72 72 72 73 76 77 78 81 82 84 88 88 88 90 93 95 95 97 98 98 98 99 5 Глава 7. Миастения. Миастенический и холинергический кризы…... 7.1. Этиопатогенез, клиника миастении и миастенических синдромов….. 7.2. Классификация миастении……………………………………………… 7.3. Диагностика миастении…………………………………………………. 7.4. Сравнительная характеристика и дифференциальная диагностика…. миастенического и холинергического кризов…………………………. 7.5. Неотложная помощь при миастеническом кризе……………………... 7.6. Неотложная помощь при холинергическом кризе……………………. Глава 8. Отравление нейротоксическими ядами………………………. 8.1. Определение, классификация, этиопатогенез, клиника острых отрав- лений при поражении нервной системы…………………………….…. 8.2. Клиника поражения нервной системы при отравлениях……………... 8.3. Общие принципы диагностики при отравлении нейротоксическими ядами……………………………………………………………………... 8.4. Неотложная помощь при отравлении нейротоксическими ядами…… 8.4.1. Отравление алкоголем и его суррогатами…………………………… 8.4.2. Отравление суррогатами алкоголя…………………………………… 8.4.3. Отравление анилином…………………………………………………. 8.4.4. Отравление фосфор-органическими соединениями………………… 8.4.5. Отравление барбитуратами…………………………………………… 8.4.6. Отравление окисью углерода. ………………………………………... Литература……………………………………………………………………. 99 99 100 101 102 103 103 104 104 106 107 107 108 109 110 111 112 113 114 6 Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ЧМТ – черепно-мозговая травма В/а – внутриартериально В/в – внутривенно В/м – внутримышечно ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ГЦК – гипертонический церебральный криз ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких КТ – компьютерная томография МИ – мозговой инсульт МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография ОГЭ – острая гипертоническая энцефалопатия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения ТИА – транзиторная ишемическая атака ЭКГ – электрокардиография Эхо ЭС – эхоэнцефалоскопия Введение Неотложными состояниямив медицинской практике принято считать патологические изменения, вызывающие быстрое ухудшение состояния пострадавшего и, при отсутствии немедленной медицинской помощи, несущие в себе угрозу для жизни больного.Особенностями неотложных состояний в неврологии в отличии от других заболеваний органов и систем являются быстро наступающие изменения сознания, нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения), а также грубые нарушения моторики, координации, чувствительности, черепно-мозговой иннервации и др. Таким образом, неотложные состояния неврологического профиля характеризуются быстрым и часто одновременным нарушением ряда функций организма. Неотложная неврология служит одним из главнейших разделов современной медицины, и своевременность оказания медицинской помощи больным неврологического профиля, ее качество и эффективность в значительной степени определяют успешность госпитального и последующих этапов лечебно-реабилитационных мероприятий, степень дальнейшей адаптации пациентов и качество их дальнейшей жизни. 7 Клинические формы неотложных состояний неврологического профиля могут быть сгруппированы следующим образом: острые нарушения мозгового кровообращения, судорожные состояния, эпилептический статус, мозговая кома, отек головного мозга, черепно-мозговая травма, нейроинтоксикации, острые формы инфекций нервной системы и др. ГЛАВА 1 СИНДРОМ ВНЕЗАПНОГО НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ Умение оказать неотложную помощь при синдроме внезапной утраты сознания является безусловным требованием к любому медицинскому работнику вне зависимости от его специальности. К наиболее частым причинам внезапного угнетения сознания, при которых требуется срочное медицинское пособие, относится обморок, коллапс и острая сосудистая недостаточность. 1.1. Основные клинические характеристики уровней бодрствования (классификация) Сознание – функция человеческого мозга, сущность которого заключается в отражении действительности и целенаправленном регулировании взаимоотношений личности с окружающим миром. Нарушение сознания– один из ведущих синдромов при большинстве неотложных состояний. Основные патологические процессы и состояния, приводящие к нарушениям сознания [Виленский Б.С., 1986]: - Критическое снижение уровня артериального давления, при котором систолическое давление ниже 60 мм рт. ст. - Критическое повышение артериального давления: при острой гипертонической энцефалопатии, при субарахноидальном кровоизлиянии. - Эмболии сосудов головного мозга. - Черепно-мозговая травма: сотрясение мозга, ушибы головного мозга, посттравматические кровоизлияния и гематомы, эпидуральные кровоизлияния. - Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек: абсцессы, менингиты, энцефалиты, субдуральная эмпиема. - Опухоли головного мозга. - Метаболические коматозные состояния при гиперосмолярности, гипер- гликемии, гипогликемии, поражении печени и др. 8 - Острые отравления барбитуратами, бромидами, фенотиазинами, ноксироном, окисью углерода и др. - Гипертермические и гипотермические состояния при инфекционных заболеваниях. - Эпилептогенное нарушение сознания. Согласно рабочей классификации, предложенной А.И. Коноваловым с соавт. (1982, 2007), выделяются 7 степеней сознания: 1) ясное, 2) оглушение умеренное, 3) оглушение глубокое, 4) сопор, 5) кома умеренная (I), 6) кома глубокая (II), 7) кома запредельная (III). 1. Ясное сознание Определение: полная сохранность сознания с адекватными реакциями на окружающее. Ведущие признаки: бодрствование, всесторонняя ориентация. Обобщенная клиническая характеристика: активное внимание, развернутый ре- чевой контакт; осмысленные ответы на вопросы; выполнение всех инструкций; самопроизвольное открывание глаз; быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель; сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуациях и др.); возможна ретро- и антероградная амнезия. 2. Оглушение Определение: нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности. Оглушение подразделяется на 2 степени: умеренное и глубокое. Ведущие признаки умеренного оглушения:частичная дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд. Обобщенная клиническая характеристика умеренного оглушения:способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы часто с задержкой. Глаза открывает на речь. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Повышенная истощаемость, вялость. Некоторое обеднение мимики, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени часто неполная при сохранности ориентации в собственной личности. Ведущие признаки глубокого оглушения:дезориентация, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд. 9 Обобщенная клиническая характеристика глубокого оглушения: почти постоянно в состоянии сна, возможно сочетание с двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен и ограничен. После настойчивых обращений можно получить ответы, чаще односложные, по типу «Да-нет». Нередко с персеверациями могут сообщить свое имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагируют на команды медленно. Способны выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.). Для продолжения даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в обста- новке, месте, времени, лицах и др., ориентация в собственной личности может быть сохранена. 3. Сопор. Определение:выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности эпизодического кратковременного элементарного словесного контакта. Ведущие признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на звук и боль, локализация боли. Обобщенная клиническая характеристика: патологическая сонливость. Команды не выполняет, лишь иногда возможен эпизодический кратковременный элементарный словесный контакт (открывание глаз, поднимание руки). Неподвижность или автоматизированные стереотипные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностей, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице, может стонать. Кратковременно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глоточные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Витальные функции сохранены либо имеются умеренные нарушения по одному из параметров. 4. Кома. Определение: полное выключение сознания. В зависимости от количества и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: умеренную (I), глубокую (II) и запредельную (III). Ведущие признаки комы I:неразбудимость, не открывает глаза на боль и звук, не локализует болевые раздражителили (возможны некоординированные защитные движения). Обобщенная клиническая характеристика комы I: неразбудимость. Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, кроме болевых, в ответ на которые могут появляться разгибательные или сгибательные движения дистонического характера. В отличие от сопора 10 защитные двигательные реакции не координированы. Глаза на боль не открывает. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны; чаще наблюдаются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосу- дистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений. Ведущие признаки комы II:неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Мышечная гипотония. Обобщенная клиническая характеристика комы II:отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Разнообразные изменения мышечного тонуса, от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов (исчезновение ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига). Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных нарушениях. Ведущие признаки комы III:неразбудимость, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций. Обобщенная клиническая характеристика комы III |