Отравления в детском возрасте. Методическое пособие для студентов педиатрических факультетов и врачейпедиатров введение

Название	Методическое пособие для студентов педиатрических факультетов и врачейпедиатров введение
Анкор	Отравления в детском возрасте.docx
Дата	01.01.2018
Размер	65.43 Kb.
Формат файла
Имя файла	Отравления в детском возрасте.docx
Тип	Методическое пособие #13601
Категория	Медицина
страница	2 из 4

1 2 3 4

Таблица 3

Клинико-лабораторные признаки острых отравлений лекарственными средствами

(по данным истории болезни детей)

№ признака
1.головная боль 2.нарушение равновесия и атаксия 3.галлюцинации 4.делирий 5.судороги 6.паралич 7.рвота с кровью 8.рвота сине-зеленого цвета 9.рвота желтой окраски 10.рвота кофейной окраски 11.рвота черного цвета 12. понос 13.метгемоглобинемия с цианозом 14.гемолитеческая анемия, желтуха 15.апластическая анемия 16.геморрагический синдром 17.ацидозное дыхание 18.отек легких 19.приступы апноэ 20.нарушение зрения 22.увеличение температуры тела 23.снижение температуры тела 24.сыпь	25.гипергидроз 26.сухость во рту 27.словооохотливость 28.шум в ушах 29.боли в животе 30.гиперсекреция из носа 31.бронхорея 32.слезотечение 33.бронхиальное дыхание 34.тризм 35.фотореакция повышена 36.фотореакция снижена 37.болезненная пальпация слюнных желез 38.амавроз 39.конвергенция глазных яблок 40.хриплый голос 41.гипергликемия 42.нарушения артикуляции 43.птоз 44.гиперестезия шеи 45.цианоз 46.диплопия 47.нистагм 48.бурая моча 49.гематурия 50гипокоагуляция	51.гипокалиемия 52.гиперкалиемия 53.дисхроматопсия 54.желтуха 55.черный кал 56.эпидермолиз 57.эритема слизистой рта 58.тремор 59.парестезии 60.головокружение, разбитость 61.ортостазы 62.ретроорбитальные боли 63.амблиопия 64.бронхоспазм 65.рвота 66.тошнота 67.анорексия 68.крапивница 69.зуд 70.ажитация 71.зевота 72.слабость 73.лихорадка 74.фотосенсибилизация 75.аллергический ринит

Таблица 4

Электронный шифр программы по определению природы неизвестного яда

синаптотропного действия (Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К., Однопозов В.А., 1993)

Канал Б (возбуждение)

Б.-1-2.1-3.1б-4.2-5.2-6.1-7.4 - НПВС (9.12.24)

Б.-1-2.1-3.1а-4.1-5.1-6.1-7.1 - ксантины (1.10.12.17.59)

Б.-1-2.1-3.1а-4.1-5.1-6.1-7.1 - фенамин (26.3.4.27)

Б.-1-2.1-3.1б-4.1-5.1-6.1-7.4 - анальгетики (3.14.22.25.28)

Б.-1-2.2-3.1б-4.1-5.1-6.1-7.2 - антидепрессанты (5.21.22.26)

Б.-1-2.2-3.2а-4.1-5.1-6.1-7.2 - антигистаминные (3.26.36)

Б.-1-2.2-3.1а-4.1-5.1-6.1-7.1 - адренергетические (1.3.9.21)

Б.-1-2.1-3.1б-4.1-5.2-6.1-7.4 - нейролептики антипсихотические (59.22.31.46)

Канал В (сонливость)

В.-1-2.1-3.1а-4.1-5.1-6.1-7.1 - ксантины (5.10.12)

В.-1-2.1-3.1а-4.1-5.2-6.1-7.2 - нейролептики (24.23.26.46)

В.-1-2.1-3.1а-4.2-5.1-6.2-7.4 - барбитураты (2.43.44)

В.-1-2.1-3.1а-4.2-5.2-6.2-7.1 - ксантины (10.12)

В.-1-2.1-3.1а-4.1-5.2-6.1-7.4 - железо (7.12.29.49)

В.-1-2.1-3.1б-4.1-5.2-6.1-7.4 - саллицилаты (1.10.12.17.22.25.28.33.42)

В.-1-2.2-3.1а-4.2-5.1-6.1-7.3 - противоэпилептические (2.24.43.47.48.59)

В.-1-2.2-3.1а-4.1-5.1-6.1-7.2 - антидепрессанты (5.21.22.26)

В.-1-2.2-3.2а-4.2-5.1-6.1-7.2 - транквилизаторы (2.26.33.36)

В.-1-2.2-3.1а-4.1-5.2-6.1-7.1 - адренергические (5.2.21.46.55)

В.-1-2.2-3.2б-4.1-5.2-6.1-7.1 - адренолитические (9.2.21.46.55)

В.-1-2.2-3.2а-4.2-5.1-6.1-7.2 - антигистаминные (2.3.26.36)

В.-1-2.2-3.2б-4.1-5.1-6.1-7.2 - атропин (3.4.5.22.26.37.41)

В.-1-2.1-3.2а-4.1-5.1-6.1-7.2 - сульфаниламиды (61.1.24.57.9.22)

В.-1-2.2-3.2б-4.2-5.2-6.1-7.4 - НПВС (9.55.49.16)

В.-1-2.1-3.1б-4.1-5.2-6.1-7.4 - нейролептики антипсихотические (59.22.31.45)

В.-2-2.1-3.2а-4.1-5.1-6.1-7.4 - саллицилаты, ранняя фаза действия (3.4.5.22.26.37. 41)

В.-2-2.2-3.1а-4.1-5.1-6.1-7.5 - антиаритмические средства (9.24.28)

В.-2-2.2-3.1а-4.2-5.1-6.1-7.4 - сердечные гликозиды (4.9.3.12.28.25)

В.-2-2.2-3.2а-4.2-5.2-6.1-7.4 - резерпин (12.22.29.31)

В.-2-2.2-3.1б-4.2-5.2-6.1-7.5 - бета-блокаторы (1.3- В.-2-обзидан;12.19.23.25.28. 33.46.60.61)

В.-2-2.1-3.1б-4.2-5.2-6.1-7.6 - изоптин (2.9.21.3.64.61)

В.-2-2.1-3.1б-4.2-5.2-6.2-7.4 - наркотические анальгетики (5.12.19.21.25.30.35)

В.-2-2.2-3.2б-4.2-5.2-6.1-7.4 - НПВС (9.55.49.16)

В.-2-2.1-3.1б-4.2-5.2-6.1-7.6 - клофелин (21.26.53)

Канал Г (сопор, кома 1)

Г.-1-2.1-3.1а-4.2-5.2-6.1-7.4 - железо (5.7.12.49.56.51.55)

Г.-1-2.1-3.1а-4.1-5.2-6.2-7.4 - барбитураты (2.30.44.43)

Г.-1-2.1-3.1а-4.2-5.2-6.1-7.2 - транквилизаторы (4.5.8.46.59)

Г.-1-2.1-3.1б-4.2-5.2-6.1-7.4 - анальгетики (5.14.22.25.28)

Г.-1-2.2-3.1а-4.2-5.2-6.1-7.3 - антидепрессанты (5.21.22.26)

Г.-1-2.2-3.1а-4.1-5.1-6.1-7.4 - противоэпилептические (2.24.43.47.48.59)

Г.-1-2.2-3.1а(3.2а)-4.1-5.1-6.1-7.1 - психостимуляторы (5.33.37)

Г.-1-2.2-3.1а-4.1-5.2-6.1-7.1 - адренергические (2.9.21.46.55)

Г.-1-2.2-3.2а-4.2-5.2-6.2-7.2 - сульфаниламиды (61.1.24.57.9.22)

Г.-2-2.2-3.1а-4.2-5.2-6.1-7.5 - антиаритмические (9.12.48)

Г.-2-2.1-3.1а-4.2-5.2-6.2-7.3 - ризерпин (5.12.29.31)

Г.-2-2.1-3.1а-4.2-5.2-6.1-7.4 - гликозиды (9.12.29.31)

Г.-2-2.1-3.1б-4.2-5.2-6.1-7.5 - бета-блокаторы (12.19.23.25.28.33.46. 60.61)

Г.-2-2.1-3.1б-4.1-5.2-6.2-7.4 - наркотические анальгетики (5.12.19.21.25.30.35.62)

Г.-2-2.2-3.1б-4.2-5.2-6.1-7.4 - НПВС (9.16.55.49)

Г.-2-2.1-3.1б-4.2-5.2-6.1-7.6 - клофелин (21.26.53.38)

ЭТАПНОЕ ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ

Подлежат госпитализации:

- Все дети с подозрением на отравления, больные с легкими степенями отравления ядами опасного и условно-опасного классов - в неспециализированные отделения;

- Больные с отравлением чрезвычайно опасными ядами, больные со средне-тяжелой и тяжелой степенью отравления ядами других классов - в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Действия участкового врача.

Общие положения:

1. Уложить больного в постель, повернуть голову на бок.

2. Ребенка без сознания с признаками возбуждения центральной нервной системы - фиксировать.

3. При рвоте - очистить рот от пищевых масс.

4. Обеспечить постоянное наблюдение.

При отравлении через рот: алгоритм описан дальше.
При отравлении через кожу:

Снять загрязненную одежду.

Теплым мыльным раствором обмыть загрязненные участки тела.

При ингаляционном отравлении:

Удалить ребенка из загрязненной атмосферы.

Снять загрязненную одежду, обмыть тело ребенка теплой водой.

При отравлении через прямую кишку:

Очистительная клизма с введением в ампулу кишки в конце манипуляции раствора активированного угля, а при отравлении прижигающими ядами - растительное масло.

При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка ввести в/м промедол или омнопон 0,1 мг на год жизни, в желудок ввести растительное масло. Введение сернокислой магнезии или сернокислого натрия 0,5 г/кг через зонд в конце промывания. При отравлении нефтепродуктами - вазелиновое масло 3 мл/кг, при отравлении прижигающими ядами - растительное масло 3 мл/кг. Очистительная клизма, температура воды 35-37⁰С.

Вызов на себя бригады скорой помощи: при легкой и средней тяжести отравления ядами II-III класса,
Вызов на себя детской реанимационной бригады: при отравлениях чрезвычайно опасными ядами и при тяжелых отравлениях ядами II-III класса.

2. Действия врача неотложной помощи.

2.1. Выполняются назначения, рекомендованные для участкового врача.

2.2. Детоксикационная терапия.

2.2.1. Введение антидотов (см. табл. 4).

2.2.2. Зондовое промывание желудка питьевой водой 35-370С до чистых промывных вод.

2.3. Госпитализация.

При декомпенсации со стороны витальных функций - вызов реанимационной бригады на себя.
3. Действия врача скорой помощи.

3.1. Выполняются рекомендации для участкового врача и врача неотложной помощи.

3.2. Детоксикационная терапия - форсированный диурез из легкой степени: у старших детей жидкость внутрь дробно в 2-3 приема часовую дозу.

3.3. Симптоматическая терапия.

3.4. Госпитализация.

При декомпенсации со стороны витальных функций - вызов реанимационной бригады на себя.

4. Действия врача стационара.

Объем медицинской помощи, оказываемой в отделении, включает в себя:

4.1. Детоксикационная терапия.

4.1.1. Очищение желудка и кишечника.

4.1.2. Гастральный лаваж.

4.1.3. Энтеральная водная нагрузка в объеме 2-4 мл/кг/ч.

4.1.4. Форсированный диурез 5-15 мл/кг/ч.

4.1.5. Кислородотерапия при ингаляционных отравлениях.

4.1.6. Антидотная терапия.

4.2. Противошоковое лечение при отравлениях прижигающими ядами.

4.3. Симптоматическая терапия.

4.4. При отравлении чрезвычайно опасными ядами, при среднетяжелой и тяжелой степенях отравления ядами других классов - вызов реаниматолога на себя; при других вариантах - ДИН.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПРИЕМЕ ЯДОВ ВНУТРЬ

Сбор анамнеза (опрос или консультация по телефону):

- какое вещество/яд было принято ребенком (или возможно было принято);

- сколько (возможно более точное количество);

- когда (возможно более точное время);

- точны ли данные о виде, количестве и времени приема яда или только предположительны?

- какие симптомы обнаруживаются у ребенка;

- какие лечебные меры уже приняты;

- возраст ребенка.

Полученные данные необходимо запротоколировать! Провести отбор (сортировку) необходимых сведений.

Внимание! Необходимо всегда брать с собой для осмотра упаковку или емкость вещества, вызвавшего отравление.
2. Получение информации из специальных источников. После получения информации можно дифференцировать отравления на:

потенциально неопасные;
потенциально опасные;
тяжелые, угрожающие жизни больного.

3. Тактика.

- При потенциально неопасных отравлениях (виды веществ и концентрации) необходимо наблюдать за состоянием ребенка, в сомнительных случаях обратиться в консультационный токсикологический центр (или РКЦ). Если ситуация остается неясной, немедленно приступить к первичным мероприятиям по удалению яда.

- При потенциально опасных отравлениях необходимо уточнить информацию в специальной литературе по токсикологии (сведения о химикалиях и медикаментах, растениях и ягодах) и неотложной помощи. Дальнейшие шаги описаны в таблице 5.
- При тяжелых, угрожающих жизни отравлениях необходимо правильно организовать транспортировку больного, поддержание жизненных функций.

Таблица 5

Удаление токсического вещества

первичное

(до всасывания токсического вещества) - должно оказываться врачом при неотложной помощи

опорожнение и промывание желудка
энтеросорбция активированным углем
ускорение опорожнения кишечника

вторичное

(элиминация токсинов из организма после их резорбции) -производится всегда в стационаре

гемодиализ или перитонеальный диализ
гемофильтрация, гемосорбция
плазмаферез
заменное переливание крови
форсированный диурез
повторное введение активированного угля

ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА

При любых способах опорожнения желудка нельзя забывать о том, что

даже при обильном промывании или обильной рвоте желудок невозможно опорожнить полностью;
иногда возможен быстрый пассаж содержимого желудка в кишечник, при этом опорожнение желудка не гарантирует удаление яда;
для промывания желудка нельзя применять механическое раздражение (недостаточно эффективно), концентрированный раствор поваренной соли (опасность тяжелейшей системной интоксикации хлоридом натрия при отсутствии рвоты).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к индуцированной рвоте и промыванию желудка:

! - если пациент находится в состоянии сомнолентности, помрачения или потери сознания (удаление яда можно проводить только после интубации трахеи трубкой с раздувной манжетой);

! - если отравление вызвано веществами прижигающего действия. Исключение: при отравлении сильными кислотами или щелочами необходимо осторожное удаление содержимого желудка через тонкий зонд (при проведении следует избегать рвотных движений); то же и при отравлении большинством органических растворителей (при этом местные повреждения протекают тяжелее, чем последствия резорбтивного действия). В данных случаях необходимо провести местное (лидокаина аэрозоль или гель, анестезин) и общее (промедол, баралгин) обезболевание;

- при отравлении пенящимися веществами из-за незначительной системной токсичности удаление производится редко. Необходимо использование пеногасителей (производные симетикона).
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

В целях избежания ваготонического рефлекса перед промыванием необходимо ввести

атропин (0,01-0,025 мг/кг)

В этом нет необходимости при отравлении антихолинэргическими средствами - важно проследить, чтобы зонд был тщательно смазан вазелиновым маслом.
2. Выбрать зонд с наибольшим диаметром (10-12 мм). Длина зонда = расстояние от корня носа до основания мечевидного отростка + 10 см.

3. Необходимо зафиксировать зонд (с помощью пластыря).

4. Положение больного на боку, со слегка наклоненной вниз головой.

5. Промывную жидкость (изотонический р-р поваренной соли) в дозе 5-10 мл/кг массы тела (1 порция) вводить через воронку на наружном конце. Содержимое желудка слить или отсосать (материал сохранить для токсикологического исследования). Процедура повторяется до чистых промывных вод.

Объем промывной жидкости в среднем составляет 1 л на 1 год жизни, но не более 10 л.

6. После удаления последней порции жидкости ввести через зонд активированный уголь или обволакивающие средства (по показаниям).

Принятая сразу же после отравления большая доза активированного угля может считаться полноценной альтернативой промыванию желудка.

Уголь хорошо и очень хорошо адсорбирует различные лекарственные средства, химикалии, бактерии, токсины бактерий, билирубин, витамины, пищеварительные ферменты и аминокислоты.

Удовлетворительно адсорбируются синильная, борная кислота, цианиды, соли железа, этанол, этиленгликоль, растворители, метанол, органические фосфаты.

При нетяжелых отравлениях можно отказаться от обычно рекомендуемых слабительных (они незначительно уменьшают абсорбцию и требуют постоянного контроля водно-электролитного баланса).

Таблица 6

Жидкости для гастрального лаважа при различных видах отравлений

Виды острых отравлений	Жидкости для гастрального лаважа
Лекарственные препараты, ядовитые растения и грибы, никотин	Перманганат калия, 1:1000; танин 0,5% р-р
ФОС, метанол, металлы	Гидрокарбонат натрия 1-3% р-р
Настойка йода	Болтушка с картофельным крахмалом или мукой
Калия перманганат, нашатырный спирт, щелочи	Аскорбиновая, лимонная, уксусная кислоты, 1-2% р-ры
Едкие жидкости, фенолы, препараты меди, хлора, ртути	Белковая вода или молочно-белковая смесь (5-6 яичных белков на 1 л воды)
Соли тяжелых металлов	Унитиол 10-15 мл 5% р-ра на 200-500 мл воды; соли ЭДТА
Щавелевая кислота	Глюконат или хлорид кальция 1-2% р-р
Препараты железа	Десферал 2-3 г на 350 мл 3% р-ра гидрокарбоната натрия
Бензин, керосин, фенол, скипидар, хлорорганические соединения	Растительное масло (в первой и последних порциях)

1 2 3 4