Кровотечі. 9.1. Кровотечі під час вагітності. Методичні рекомендації до практичних та семінарських занять для лікарівінтернів iго року навчання з акушерства та гінекології
 Скачать 414 Kb.
|
|
Міністерство охорони здоров’я України Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри акушерства та гінекології №2 З  авідувач кафедри___________ проф. Булавенко О.В. 30 серпня 2019 року Методичні рекомендації до практичних та семінарських занять для лікарів-інтернів I–го року навчання з акушерства та гінекології на кафедрі акушерства та гінекології №2 Тема: „Кровотечі під час вагітності” Тема:« Кровотечі в І половині вагітності. Позаматкова вагітність» І. Науково-методичне обґрунтування теми Кровотечі під час вагітності є одним з найчастіших та найнебезпечніших ускладнень, що призводять до материнської та перинатальної смертності. Цей вид патології вимагає високої кваліфікації лікаря, якому доводиться надавати допомогу жінці в різних умовах: вдома, в машині швидкої допомоги, в умовах ЦРЛ, тощо. Тому заняття має виховувати в лікаря почуття високої відповідальності, витримки та вміння у боротьбі з кровотечею. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь інтерн повинен знати: 1) особливості васкуляризації матки; 2) вплив вагітності та навколоплодових вод на систему згортання крові; 3) вплив крововтрати на важливі життєві функції організму матері та плода; 4) класифікацію позаматкових вагітностей; 5) методи лікування позаматкової вагітності; 6) обсяг оперативного втручання при перерваній позаматковій вагітності. У результаті проведення заняття інтерн повинен уміти: 1) диференціювати причини кровотеч у 1 половині вагітності; 2) оцінити об'єм кровотечі; 3) скласти план оперативного втручання; 4) скласти план відновлення ОЦК. III. Базові знання 1. Визначення терміну вагітності. 2. Будова внутрішніх статевих органів жінки. 3. Розміри матки згідно термінів вагітності. 4. Васкуляризація матки. 5. Фізіологія кровообігу. 6. Основні фази зсідання крові. 7. Типи плацентації. 8. Патогенез геморагічного шоку. IV. Зміст навчального матеріалу Спочатку викладач розглядає зі інтернами причини кровотеч в І половині вагітності: рак шийки матки, міхурцевий замет, травми піхви, варикоз вульви, поліпи шийки матки, самовільні викидні, позаматкову вагітність. Рак шийки матки не виключає можливості зачаття. Деколи вагітність доношують до кінця, проте у 30-40% випадків вона завершується абортом або передчасними родами. Вважається, що причиною переривання вагітності є супутній з раком шийки ендометрит. Раковий процес при вагітності перебігає більш злоякісно, особливо у молодих і швидко переходить у невиліковну стадію. Акушерам-гінекологам слід пам'ятати про можливість раку при вагітності. Під час вагітності рак шийки матки проявляє себе кров'янистими виділеннями, які нагадують самовільний викидень в ранньому терміні вагітності, а в другій половині вагітності симулюють передлежання плаценти. Тому усіх вагітних, які скаржаться на кров'янисті виділення слід оглядати в дзеркалах. Прогноз при раку шийки матки, який поєднується з вагітністю несприятливий ні для матері ні для плода за винятком ранньої діагностики та своєчасної терапії. Лікування раку шийки матки при вагітності тільки оперативне. Далі викладач подає класифікацію викиднів, мимовільний викидень: ранній, пізній; наголошує, що викидень - це переривання вагітності вигнанням плідного яйця з порожнини матки до 28 тижнів вагітності. Розглядаючи причини мимовільних викиднів, зупиняються на наступних причинах: 1) загальні захворювання (гострі та хронічні інфекції, авітаміноз, гіповітаміноз); 2) захворювання статевих органів (гострі та хронічні запальні процеси матки і додатків, аномалії розвитку статевих органів, пухлини органів малого таза, істміко-цервікальна недостатність); 3) гормональна недостатність яєчників; 4) нейроендокринні розлади (гіпер- та гіпотиреоз, цукровий діабет та ін.); 5) інтоксикація організму (вплив шкідливих факторів на роботі, нікотину, іонізуючої радіації); 6) хромосомні аномалії; 7) Імуноконфлікт за Rh-фактором та за системою АВО. Викидні поділяються на ранні (до 12 тижнів вагітності) і пізні (до 28 тижнів вагітності), штучні та мимовільні. У багатьох країнах штучне переривання вагітності забороняється (окрім за медичними показами). У нашій країні жінка сама вирішує питання про переривання вагітності. Штучне переривання вагітності дозволяється в терміні до 12 тижнів. Це роблять в умовах стаціонару за відсутністю протипоказів. Протипоказами до переривання вагітності є запальні захворювання (кольпіт, цервіцит, ерозія шийки матки, гонорея, хламідіоз). Таких хворих спочатку потрібно вилікувати, а потім вирішувати питання про аборт (залежно від ефективності лікування і терміну вагітності). Тепер роблять аборти в ранні терміни вагітності (до 21-ї доби затримки менструації) методом вакуум-аспірації плідного яйця (мініаборт). Штучний аборт після 12 тижнів (пізній аборт) дозволяють лише за медичними показами (захворювання серця, печінки, нирок, підшлункової залози, гіпертонічна хвороба, виразка шлунка, вік до 18 років). Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я операцію штучного переривання вагітності терміном не більше 28 тижнів дозволено за такими медико-соціальними показами: смерть чоловіка вагітної, перебування вагітної або її чоловіка в місцях позбавлення волі, позбавлення прав материнства, багатодітність (понад 5 дітей), розлучення під час вагітності, вагітність після зґвалтування, інвалідність у дитини. Питання про переривання вагітності за перерахованими показами вирішує медична комісія за наявності у жінки відповідних документів (про термін вагітності, свідоцтво про смерть, свідоцтво про розлучення тощо). Переривання вагітності після 12 тижнів методом вишкрібання матки категорично заборонено, оскільки операція за таким методом майже неможлива у плані техніки її виконання (велика матка, кровотеча, перфорація матки). Штучне переривання вагітності поза лікувальною установою – позалікарняний кримінальний викидень. Викладач разом із інтернами проводить в гінекологічному відділенні розбір хворих, встановлюють діагноз, призначають лікування. За клінічним перебігом викидні поділяються: 1) викидень інфікований, коли інфіковане плідне яйце; 2) викидень ускладнений, коли інфекція перейшла за межі матки: запалення додатків, тазової клітковини, очеревини; 3) викидень септичний - запально-септичний стан, важке ускладнення, яке загрожує життю жінки. Розрізняють стадії мимовільного викидня: 1. Загрожуючий викидень (аbortus imminens) - початкова стадія переривання вагітності. 2. Початковий викидень (аbortus incipiens) - характеризується переймистими болями унизу живота, появою кров'янистих виділень з порожнини матки внаслідок відшарування плодового яйця від стінки матки. 3. Викидень у розпалі (аbortus progrediens) - характеризується активними болючими переймами і значною матковою кровотечею. Плідне яйце вже відокремилося від стінки матки. 4. Неповний викидень (аbortus incompletus). У цій стадії плодове яйце (ембріон) зганяється з порожнини матки. Різкий переймистий біль унизу живота і значну кровотечу, що триває. 5. Повний викидень (аbortus completus) - плодове яйце повністю виходить із порожнини матки, кров’янисті виділення незначні, матка скоротилася. Особливу форму становить викидень, що не відбувся (missed abortion) - загибель плода з затримкою в матці, або затримка продуктів запліднення. Розглядаються методи діагностики та переривання вагітності: 1)кольпоцитологічне дослідження (збільшення кількості поверхневих клітин і зменшення кількості клітин з недостатністю продукції прогестерону), каріопікнотичний індекс зростає більше 30%; 2) УЗД; 3) визначення концентрації гормонів: естроген, прогестерон, ХГ; 4) клінічні прояви (болі внизу живота, в ділянці попереку, кров’янисті виділення з піхви, загальна слабість); ретельно проводиться зовнішнє і внутрішнє акушерське обстеження. При можливості встановлюється причина мимовільного викидня, розглядаються методи лікування, які залежать від стадії перебігу викидня, терміну вагітності, наявності ознак інфекції етіології та інших умов. Звертається увага інтернів на лікування загрожуючого та викидня, що почався: призначається ліжковий режим; засоби, які регулюють функцію нервової системи (валеріана, броміди, реланіум). За умови своєчасного скерування у стаціонар призначаються спазмолітики (папаверину гідрохлорид, но-шпа, тропацин), а також вітамінні препарати для вагітних ("Прегнавіт") Викладач наголошує, що гормональна терапія в період ембріогенезу (тобто до 8 тижнів вагітності) не призначається, а проводиться лише седативна терапія (настойка валеріани, пустирнику, піроксазин, тазепам, седуксен) та спазмолітики (метацин, баралгін, но-шпа, папаверин та ін.). При викидні у розпалі, повному та неповному, показане інструментальне видалення залишків плідного яйця, децидуальної оболонки - проводиться операція вишкрібання порожнини стінок матки. Слід підкреслити, що лікування інфікованого викидня розпочинається з призначення антибіотиків широкого спектру дії в комбінації із сульфаніламідами, а лише після цього можна інструментально видалити залишки плідного яйця з обов’язковою профілактикою бактеріально-септичного шоку. В фазі істміко-цервікальної недостатності застосовують хірургічні методи лікування (шов за Широдкаром, за Сценді, за Любімовою) після 12 тижнів вагітності. Разом із інтернами проводиться клінічний розбір хворих з загрожуючим викиднем; викладач виконує операцію вишкрібання стінок порожнини матки, знайомить інтернів з інструментами, які використовуються при даній операції. Розглядаються методи штучного переривання вагітності до 12 тижнів: 1) вишкрібання стінок порожнини матки; 2) малий кесаревий розтин; 3) піхвовий кесаревий розтин. Звертається увага на методи знечулення при штучному перериванні вагітності. Поряд із вищезгаданою патологією шийки матки, самовільний викидень слід також відрізняти від міхурцевого замету та хоріонепітеліоми, які відносяться до аномалій хоріона та плаценти. Міхурцевий замет (mola hydatidosa) - це переродження хоріону у| вигляді міхурців із набряком строми. Процес може вражати усю ворсисту оболонку або лише тільки її частину. Міхурцевий замет розвивається частіше у жінок, які родили, на 5-му тижні вагітності, з початком фетального кровообігу і лише деколи зустрічається при доношеній вагітності, особливо з впровадженням УЗД вагітних. Макроскопічне ворсиста оболонка або плацента при міхурцевому заметі перетворюються на масу міхурців різноманітної величини, що нагадують грона виноградної лози. Можна встановити, що окрема ворсинка перетворюється на шнур, на протязі якого є ряд міхурців різної величини, що містять прозору рідину. В центрі замету можна знайти залишки яйцевої порожнини; що зменшена в об'ємі, в якій відбулася резорбція плода і можна виявити лише невелику ділянку пуповини. Мікроскопічно кожен з міхурців є переродженою ворсиною хоріона: на поверхні міхурця в декілька шарів залягають в стані досить хаотичного розростання клітини синцитію, під ними шар регенеративних клітин, а в центрі - ембріональна тканина мезенхіми з набряком. У деяких випадках змінені ворсинки проростають децидуальну тканину, міометрій і навіть серозний покрив матки. Це називається деструктивний (руйнуючий) міхурцевий замет. При цій формі міхурцевого замету можливі небезпечні внутрішньочеревні та зовнішні кровотечі; сама пухлина набуває злоякісного перебігу. Часто міхурцевий замет супроводжується утворенням швидкоростучих двобічних пухлин яєчника, які досягають розмірів від 5 до 15 см в діаметрі. Це - лютеїнові кісти, що вистелені зсередини шаром лютеїнових клітин. Характерною особливістю цих кіст є те, що після випорожнення матки вони зникають приблизно через 2-4 тижні. Етіологія та патогенез міхурцевого замету до кінця не вияснені. Важливо, що при міхурцевому заметі різко зростає кількість ХГ в сечі та в крові. Кількісний аналіз ХГ може бути підставою для ранньої біологічної діагностики міхурцевого замету. Клінічно міхурцевий замет проявляється кровотечами різної сили та тривалості; вони розпочинаються з 3-го місяця вагітності або пізніше і неодноразово повторюються. Діагностика базується на рівні ХГ, який значно перевищує рівні ХГ при матковій та позаматковій вагітностях, а також на невідповідності терміну вагітності та величини матки, яка надзвичайно швидко збільшується в об'ємі. Звертає на себе увагу тістувата консистенція матки та відсутність серцевих тонів плода і його рухів. Діагноз легше поставити якщо разом з кров'янистими видаленнями виділяються міхурці замету. Слід також пам'ятати, що при міхурцевому заметі можливий розвиток як раннього гестозу вагітних, так і гестозу II половини вагітності. Прогноз при міхурцевому заметі завжди сумнівний. Лікування - вакуум-аспірація стінок порожнини матки. Вишкрібання небезпечне через можливість перфорації стінки матки. Деколи проводиться декілька вакуум-аспірацій з інтервалами. Викладач розглядає зі інтернами причини виникнення позаматкової вагітності, а саме: запальний процес, аномалії розвитку, пухлини органів статевої системи, ендометріоз, порушення скорочень труби - на можливу локалізацію ектопічної вагітності: І. Трубна вагітність - (grav. tubaria): а) ампулярна (grav. ampullaris) в 99,5%; б) істмічна (grav. isthmica); в) у матковому відтинку труби (grav. in parte uterina, інтерстиціальна); г) у додатковій трубі (grav. in tube accesoria); д) трубно-яйникова (grav. tubo-ovarialis). II. Вагітність у яєчнику - grav. ovarica 0,1 - 0,2%, III. Вагітність в черевній порожнині - grav. abdominalis 0,4 - 0,11%. Разом із викладачем інтерни збирають анамнез і оглядають хворих з підозрою на позаматкову вагітність, з прогресуючою трубною вагітністю, підкреслюються труднощі розпі-
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||