Кровотечі. 9.1. Кровотечі під час вагітності. Методичні рекомендації до практичних та семінарських занять для лікарівінтернів iго року навчання з акушерства та гінекології
 Скачать 414 Kb.
|
|
ТЕСТ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ БАЗИСНИХ ЗНАНЬ ТЕСТ ЕТАЛОН ВІДПОВІДІ 1. Вкажіть можливі причини 1. Гіпо- і атонія матки кровотечі під час другої 2. Рак шийки матки половини вагітності: 3. Передчасне відшарування нор- мально розміщеної плаценти 4. Поліп шийки матки 5. Ерозія шийки матки 6. Варікозне розширення вен піхви з розривом вузла 7. Шийкова плацента 8. Щільне прикріплення плаценти 9. Передлежання плаценти 10. Справжнє прирощення плаценти 2. Вкажіть основні причини, 1. Рубцеві зміни в слизовій обо- які зумовлюють передле- лонці матки внаслідок перене- жання плаценти: сених абортів. 2. Дистрофічні зміни в ендометрії 3. Пізні гестози вагітних 4. Гіпертонічна хвороба 5. Підслизова міома матки 6. Аномалії розвитку матки 7. Захворювання нирок 8. Інфантилізм 9. Зниження протеолітичних властивостей плідного яйця 3. Виберіть симптоми, які 1. Неправильне (поперечне, косе) характерні для передле- положення плоду жання плаценти. 2. Тазове передлежання плода 3. Високе розміщення передлеглої частини 4. Гіпотрофія плода 5. Гіпоксія плода 6. Симптоми перерозтягнення сечового міхура 7. Наявність плацентарних шумів в ділянці нижнього сегменту 8. Здуття кишечника 4. Який основний симптом 1. Сильні болі в низу живота передлежання плаценти? 2. Внутрішньоутробна гіпоксія плода 3. Внутрішньоутробна смерть плода 4. Кровотеча 5. Фето-плацентарна недостатність 5. Яка причина дородової 1. Передчасне відшарування плаценти кровотечі при передлежанні від стінок матки внаслідок роз- плаценти? тягування нижнього сегменту 2. Патологічні зміни судин децидуальної оболонки та порушення мікроциркуляції і внаслідок пізнього гестозу, захворювання нирок, гіпертонічної хвороби та ін. 6. Перелікуйте види перед- 1. Центральне передлежання лежання плаценти: 2. Бокове передлежання 3. Крайове передлежання 4. Низька плацентація 5. Шийкове передлежання 6. Шийкова вагітність 7. Шийково-перешийкова вагітність 7. Де потрібно проводити 1. В санітарному пропускнику вагінальне дослідження 2. В родильному залі при підозрі на передле- 3. В умовах операційного блоку жання плаценти? при розгорнутій операційній 8. З якою акушерською пато- 1. Розрив матки логією необхідно диференці- 2. Шийкова вагітність ювати передлежання плаценти? 3. Передчасне відшарування нор- мально розміщеної плаценти 4. Шийково-перешийкова вагітність 5. Розрив судин пуповини при плевистому її прикріпленні 9. Які основні клінічні прояви 1. Раптові, повторні, без больо- передлежання плаценти? вих відчуттів кров'янисті виділення 2. Зовнішня кровотеча на фоні нормального тонусу матки 3. Виражений больовий синдром 4. Щільна консистенція та асиметрія матки 5. Розвиток гострої анемії 6. Порушення серцевої діяльності плода 7. Різка болючість матки при пальпації 10. При наявності кровотечі 1. Внутрішньоутробниб станом у жінок з передлежанням плода плаценти акушерська тактика 2. Об'ємом крововтрати визначається: 3. Строком вагітності 4. Положенням плода 5. Віком жінки 11. Принципи ведення І періоду 1. Кесарів розтин пологів при неповному пере- 2. Амніотомія длежанні і крововтраті до 3. Застосування шкіряно-головних 250 мл. щипців 4. При тазовому передлежанні - виведення ніжки 5. Вакуум-стимуляція 12. Показання до операції 1. Повне передлежання кесарева розтину при 2. Сполучення повного передлежання передлежанні плаценти: з поперечним і косим положенням плода 3. Поява ознак внутрішньоутробної гіпоксії плода 4. Кровотеча в об'ємі > 250 мл під час вагітності 5. Продовжуюча кровотеча при неповному передлежанні (не дивлячись на амніотомію) 6. Повторні кровотечі під час вагітності, які приводять до анемізації 13. Принципи ведення ІІІ пері- 1. Обов'язкове ручне відділення оду пологів у породіль з плаценти і ретельне обстеження передлежанням плаценти в стінок матки разі самостійного розродження. 2. Введення скорочуючих матку препаратів 3. Уникати ручного втручання в матку і чекати самостійного відділення і виділення посліду 14. Яка тактика лікаря при 1. Плодоруйнівна операція центральному передлежанні 2. Кесарів розтин плаценти і внутрішньоутроб- 3. Самостійні пологи з епізіотомією ній загибелі плода? 15. Які основні принципи кон- 1. Стаціонарний нагляд до роз- сервативного лікування родження вагітних з передлежанням 2. Ретельний нагляд в умовах плаценти? жіночої консультації 3. Антибактеріальна терапія 4. Токолітичні засоби 5. Антианемічна терапія 6. Лікування фето-плацентарної недостатності 7. Профілактика синжрому дихальних розладів 16. Перелікуйте методи діаг- 1. Амніоскопія ностики передлежання пла- 2. Вагінальне дослідження центи: 3. Гістерографія 4. УЗ-сканування 5. Рентгено-везікографія 6. Вазографія 17. Виберіть етіологічні 1. Стресові ситуації фактори, які призводять 2. Травми живота до передчасного відшарування 3. Багатоплідність нормально розміщеної плаценти: 4. Дистрофічні зміниендометрія 5. Запізнілий розрив плідного міхура 6. Васкулопатії - підвищена проникливість і ломкість капілярів 7. Надмірно коротка пуповина 18. Які патологічні стани час- 1. Пізні гестози вагітних тіше всього призводять до 2. Інфекційно-алергічні васкуліти передчасного відшарування 3. Вузький таз нормально розміщеної плаценти? 4. Гломерулонефрит 5. Гіпертонічна хвороба 6. Пороки серця 7. Фето-плацентарна недостатність 8. Морфологічні зміни стінки матки 19. Які види кровотечі спо- 1. Внутрішня стерігаються при передчасному 2. Зовнішня відшаруванні нормально 3. Комбінована розміщеної плаценти? 20. Виберіть симптоми, які ха- 1. Постійний біль в животі рактерні для передчасного 2. Блідність шкіри і слизових відшарування нормально роз- оболонок міщеної плаценти. 3. Запаморочення голови 4. Дзвін у вухах 5. Зниження АТ 6. Прискорення пульсу 7. Задишка 8. Олігурія 9. Різко болюча матка при пальпації 10. Прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія 11. Асиметрична матка 21. Клінічна симптоматика при 1. Больового синдрому передчасному відшаруванні 2. Геморагічного шоку плаценти складається з: 3. Порушень серцевої діяльності плода 4. Загибелі плода 22. При якій площі передчасного 1. До 1/3 площі відшарування плаценти 2. Більше 1/2 площі наступає загибель плода? 3. більше 1/3 площі 23. З якою патологією необхідно 1. Передлежання плаценти диференціювати передчасне 2. Розрив матки відшарування нормально роз- 3. Травма паренхіматозних органів міщеної плаценти? 4. Сечо-кам'яна хвороба 5. Апендицит 6. Рак шийки матки 7. Панкреатит 24. Лікування часткового непро- 1. Госпіталізацію гресуючого передчасного від- 2. Застосування спазмолітиків шарування плаценти включає: 3. Профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода 4. Негайне розродження кесаревим розтином 5. Кровозупиняючі засоби 25. Які розроджувальні операції 1. Кесарів розтин застосовуються при прогресу- 2. Шкірно-головні щипці по ючому відшаруванні плаценти Уілт-Іванову в І періоді пологів? 3. Вакуум-стимуляція 4. Виведення ніжки плода 5. Перфорація голівки мертвого плода 26. Яка тактика лікаря при наяв- 1. Плодоруйнівна операція ності ознак передчасного 2. Кесарів розтин відшарування плаценти і мер- 3. Прискорення родової діяльності твому плоді в І періоді і самостійне розродження пологів? 27. Яка тактика лікаря при 1. Надпіхвова ампутація матки матці Кувелера? 2. Екстирпація матки 28. Яка тактика лікаря при перед- 1. Кесарів розтин часному відшаруванні плацен- 2. Вакуум-екстракція ти в кінці І-го або в ІІ пе- 3. Акушерські щипці ріодах пологів? 4. Витягання плода за тазовий кінець ТЕСТИ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ЗНАНЬ-ВМІНЬ ПО ТЕМІ ЗАНЯТТЯ Ситуаційні задачі. Задача №1 Повторнородяча Р, 26 років, поступила в пологове відділення з приводу розпираючих болей в животі. Вагітність 4, 39-40 тижнів. Перша вагітність закінчилась строковими пологами без ускладнень. Наступні 2 вагітності закінчились штучними абортами. Перебіг І половини вагітності без ускдаднень. В 34 тижні відмічено підвищення АТ до 140/90 мм рт. ст., від госпіталізації відмовилась. З 35 тижнів з'явились набряки ніг. За годину до надходження в пологовий будинок раптово з'явились різкі, постійного характеру болі (розпираючі) в животі та кров'янисті виділення (біля 200мл) з статевих шляхів. При надходженні до стаціонару стан важкий, шкіра бліда, пульс 100 в 1', АТ - 80/40 мм рт. ст. В сечі: білок 2.644л, циліндри (гіалінові і зернисті) до 6-8 в полі зору. Живіт вздутий, матка напружена і болюча при пальпації, частини плода визначаються важко. Серцебиття плода не вислуховується. При вагінальному дослідженні: шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко закрите, головка високо над входом в м.таз, тістоватості в склепіннях нема. Кров'янисті виділення продовжуються. ПИТАННЯ 1. Діагноз? 2. Тактика лікаря? Задача №2 Вагітна Ю, 25 років, доставлена в пологовий будинок машиною швидкої допомоги через 30' після кровотечі, яка почалась раптово. Вагітність 3, строком 36-37 тижнів. Болей і переймів нема. Загальна крововтрата склала 100мл (в домашніх умовах і по дорозі в стаціонар). Перші дві вагітності закінчились штучними абортами, останній аборт ускладнився ендометритом з тривалими кров'янистими виділеннями і субфебріальною температурою. Матка правильної форми, не напружена, положення плода повздовжнє, головка високо над входом в малий таз. Серцебиття ясне, ритмічне, зліва нижче пупка. Над входом в таз прослуховується шум зі сторони судин матки. При вагінальному дослідженні: шийка матки сформована,зовнішне вічко закрите. Через склепіння піхви пальпується масивне,м'якої консистенції подушковидне утворення, яке розміщене нижче голівки. При огляді за допомогою дзеркал патологічних змін з боку шийки матки, та піхви не виявлено. Після вагінального дослідження кровотеча поновилась, крововтрата 50мл. Через 10' кровотеча припинилась і більше не поновлювалась. ПИТАННЯ: 1. Діагноз. 2. Клінічні дані, які підтверджують діагноз. 3. Причини даного ускладнення у вагітної Ю. 4. Додаткові методи дослідження, які необхідні для підтвердження діагнозу. 5. Лікування. Задача №3 Роділля Т, 38 років, поступила в пологовий будинок з приводу кровотечі з статевих органів, яка з'явилась 2 год. разом з появою перейм. Вагітність 39-40 тижнів. Крововтрата склала 50-60 мл. Всього вагітностей п'ять: перші дві закінчелися строковими нормальними пологами, потім було 3 медичних аборта. Дана вагітністі шоста. Перебіг вагітності без ускладнень. Загальний стан задовільний. Пульс 76 в 1', АТ - 120/60-120/70 мм рт. ст. Матка правильної форми, безболісна. Положення плода поздовжне, голівка високо над входом в малий таз. Розміри таза: 25-28, 31-21 см. Вагінальне дослідження: шийка матки згладжена, відкрита на 4 см. В шийці матки спереду зліва прощупується м'ясиста губчата тканина з нерівною поверхнею. Значна частина отвору зайнята плідними оболонками, які напружуються при переймах. Голівка плода високо над входом в малий таз. Після вагінального дослідження кровотеча посилилась, виділилось приблизно 100мл крові. ПИТАННЯ: 1. Діагноз. 2. Тактика ведення пологів. Задача №4 Роділля С, 32 роки, переведена в пологове відділення з відділення патології вагітності, де знаходилась на протязі 20 діб з приводу повторної кровотечі із статевих органів. 2 години назад разом з почавшимися переймами з'явились незначні кров'янисті виділення. Вагітність 6, 36 тижнів. Перша вагітність закінчилась строковими пологами. Наступні 3 - медичними абортами, п'ята - мимовільним абортом в 16 тижнів, після чого двічі проводилось вишкрібання порожнини матки. Під час даної вагітності на 33-му тижні під час сну раптово почалась кровотеча. Машиною швидкої допомоги доставлена у відділення патології вагітних, де кровотеча з крововтратою 50-70 мл повторювалась тричі і була короткочасною. Об'єктивно: АТ - 120/80 мм рт. ст., пульс - 76 в 1'. Перейми через 5-6' по 30-35". Розміри таза 25-28, 30-20. Води цілі. Положення плода повздовжнє, сідничний кінець балатує над входом в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 144 в 1'. Вагінальне дослідження: після видалення з піхви згортків крові шийка матки відкрита на 4 см, перешийок повністю прикритий товстою, губчастою тканиною, плідні оболонки не визначаються. Після вагінального дослідження кровотеча посилилася, крововтрата досягла 200 мл. ПИТАННЯ: 1. Діагноз. 2. Тактика ведення пологів. Задача №5 Роділля К, 29 років, доставлена в клініку з номерної лікарні в зв'язку з невеликою кровотечею із статевих органів і сильного постійного болю в животі, які з'вились через 6 годин від початку регулярних переймів. Пологи в строк. Вагітність третя. На 20-му і 32-му тижні вагітності госпіталізовувалась у відділення патології вагітних обласної лікарні з приводу профілактичного лікування гіпертонічної хвороби. Останні 2 тижні турбують головні болі і підвищена стомленість. Об'єктивно: АТ - 140/90-145/90 мм рт. ст., пульс 86 в'. Живіт овоїдної форми, болючий при пальпації в ділянці дна матки і зліва, де відмічається невелике випинання. Положення плода повздовжне, голівка великим сегментом у вході в малий таз. Серцебиття зліва, нижче пупка, глухе, 170 в'. Вагінальне дослідження: розкриття шийки матки повне, плідний міхур цілий, напружений. Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Плацентарна тканина не визначається. ПИТАННЯ: 1. Діагноз. 2. Тактика ведення пологів. ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ До задачі №1 1. 4-а вагітність, 39-40 тижнів. Обтяжений акушерський анамнез. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Внутрішньоутробна смерть плода. Кровотеча. Геморагічний шок ІІ-ІІІ ступеню. 2. Показано термінове розродження шляхом кесаревого розтину і міроприємства, направлені на боротьбу з геморагічним шоком. До задачі №2 1. ІІІ вагітність 37-38 тижнів. Передлежання плаценти. Обтяжений акушерський анамнез. 2. Передлежання плаценти підтвердується наступними клінічними даними: раптова кровотеча на фоні повного здоров'я, на останньому місяці вагітності без болю і переймів; правильна (не деформована) форма матки; високе розташування передлеглої частини; шум маткових судин над входом в малий таз; дані вагінального дослідження: масивне, тістувато-губчасте утворення, яке розташовано нижче голівки плода; поновлення кровотечі після вагінального дослідження. 3. Два штучних аборта, останній з яких ускладнився ендометритом. 4. УЗ-сканування, рентгеноцистографія. 5. Термінова госпіталізація; суворий ліжковий режим; ретельний нагляд за хагальним станом, виділеннями із статевих шляхів, пульсом, АТ, систематично проводити аналіз крові, щоб не допустити анемії; токолітична терапія; профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода. При повторенні кров'янистих виділень - оперативне розродження (кесарів розтин). До задачі №3 1. 6 вагітність, 39-40 тижнів. ІІІ строкові пологи, І період пологів. Часткове (крайове) передлежання плаценти. 2. а) браншею кулястих щипців потрібно обережно розірвати. б) при недостатній ефективності амніотомії з метою більшого притиснення краю плаценти голівкою плода показано застосування шкіряно-головних щипців за Уайт-Гаусом-Івановим з невеликим вантажем (до 400г). в) замість шкіряно-головних щипців при тій же ситуації можна застосувати вакуум-стимуляцію за допомогою накладення на голівку чашечки вакуум-екстрактораі підвішування до неї вантажу масою до 300-400г. Тривалість вакуум-стимуляції не більше 1.5 год. г) якщо, не дивлячись на проведені міроприємства кровотеча не зупиняється і умови для швидкого розродження через природні шляхи відсутні - показане оперативне розродження (кесарів розтин). До задачі №4 1. 6 вагітністі, 36 тижнів. ІІ передчасні пологи, І період пологів. Повне (центральне) передлежання плаценти. Сідничне передлежання плода. 2. Повне (центральне) передлежання плаценти є абсолютним показанням до кесарева розтину незалежно від інтенсивності кровотечі. Паралельно проводиться терапія, направлена на компенсацію крововтрати та корекцію показників гемостазу. До задачі №5 1. 3 вагітність, 39-40 тижнів. Строкові пологи, кінець І періоду пологів. Передчасне часткове відшарування нормально розміщеної плаценти. Внутрішньоутробна гіпоксія плода. Гіпертонічна хвороба І ст. 2. Оскільки передчасне відшарування нормалльно розміщеної плаценти наступило при повному відкритті шийки матки, хорошій родовій діяльності, без гострої анемії, припустимо розродження через природні родові шляхи. Необхідно прискорити процес розродження шляхом негайного розриву плідних оболонок з наступним накладанням вакуум-екстрактора або акушерських щипців. Одночасно з родорозродженням необхідно проводити міроприємства по боротьбі з кровотечею і шоком. В ІІІперіоді пологів - ручне видалення посліду і обстеження порожнини матки, введення скорочуючих матку засобів. Л І Т Е Р А Т У Р А : Основна. а) Степанківська Г.К., Михайленко Е.Т. Акушерство. Київ. 2000. б) Бодяжина О.Н., Жмакін К.Н. Акушерство, М.Москва, 1979, с.367-397 в) Сольский Я.П. Практичне акушерство, "Здоров'я", Київ, 1976, с.364-418 Додаткова. а) Репіна М.А. Кровотечение в акушерской практике. М.Медицина, 1986, с. 173 б) Серов В.Н., Стріжаков А.Н., Маркін С.А. Практическое акушерство, М.Медицина, с. 349-372 в) Айламазян Е.К. Неотложная помощь при екстремальных состояниях в акушерской практике. Л.Медицина, с. 51-67, 69-118 г) Чернуха Е.А. Родовой блок. М.Москва, 1991, с. 228-250
Підпис автора: |