Кровотечі. 9.1. Кровотечі під час вагітності. Методичні рекомендації до практичних та семінарських занять для лікарівінтернів iго року навчання з акушерства та гінекології
 Скачать 414 Kb.
|
|
знання даного захворювання та цінність додаткових діагностичних методів: імунологічні реакції на вагітність - визначення рівня ХГ в нормі - до 15 нм/м, проведення УЗД, гістологічне дослідження "зліпка" з порожнини матки (децидуальна тканина), лапароскопія. Проводиться диференційна діагностика позаматкової вагітності з матковою вагітністю, порушеною і прогресуючою, з пухлинами додатків матки, з апоплексією яйника, гострим апендицитом, тазовим перитонітом, перфоративною виразкою шлунка, кишковою непрохідністю. При встановленні діагнозу прогресуючої трубної вагітності призначається консервативне лікування метотрексатом (антиметаболітом, який пригнічує клітинний мітоз, ріст активно проліферуючих тканин, є антагоністом фолієвої кислоти (доза - 0,3 мг/кг), на добу 5 днів, під контролем показників крові разом з фолінатом кальцію 1 таблетка - 3 рази на день (по 0,0324 в 1 таблетці). Лікування проводиться лише в стаціонарі. Викладач звертає увагу інтернів на зміни, які відбуваються в матці при ектопічній вагітності: тіло матки збільшується в об'ємі, м'язовий шар її гіпертрофується, у функціональному шарі слизової оболонки відбуваються децидуальні зміни, при порушеній трубній вагітності слизова оболонка відпадає, і виділяється з матки у вигляді "зліпка" маткової порожнини. Розпізнавання порушеної трубної вагітності не становить особливих труднощів. Для встановлення діагнозу необхідно ретельно зібрати анамнез, провести загальне і гінекологічне обстеження, допоміжні методи обстеження: УЗД, пункцію заднього склепіння. Розрізняють дві форми порушеної трубної вагітності: розрив труби (ruptura tubarius) і трубний аборт (abortus tubarius). У хворої з розривом труби виникають симптоми "гострого живота", симптоми внутрішньочеревної кровотечі, перітонеальний шок, "френікус"-симптом. Після незначної затримки mensis у хворої раптово з'являється біль внизу живота, запаморочення, непритомність, яка супроводжується різкою анемізацією, пониженням АТ, пульс стає частішим і слабим. Для підтвердження внутрішньочеревної кровотечі проводиться: 1) вагінальне дослідження, при якому визначається, що тіло матки дещо побільшене, болюче при пальпації, особливо при зміщенні за тіло матки, в боковому склепінні пальпується утвір еластичної консистенції з нечіткими контурами, чутливий, пальпується випинання заднього склепіння ("крик дугласу"), наявні темно-кров'янисті виділення з цервікального каналу в незначній кількості; 2) пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви. При отриманні крові, яка не згортається, показане хірургічне лікування (органо-зберігаюча операція, видалення органу). Якщо є можливість, інтерни беруть участь в операції. Якщо операції немає, викладач зі інтернами розбирає хід операції за допомогою атласів, таблиць та світлин. V. План організації заняття 1. Організаційний момент -2хв. 2. Мотивація теми - 3 хв. 3. Контроль вихідного рівня знань - 15хв. 4. Самостійна робота інтернів під керівництвом - 5г35 хв. викладача 5. Контроль остаточного рівня знань - 25 хв. 6. Оцінка знань інтернів - 5 хв. 7. Підведення підсумків викладачем, завдання - 5 хв. додому VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий - науково методичне обґрунтування теми, контроль базових та основних знань з теми заняття шляхом опитування за контрольними запитання. Б. Основний - самостійна праця інтернів під керівництвом викладача у гінекологічному відділі, кабінеті УЗ діагностики, операційній. Якщо тематичних хворих немає, можна розібрати декілька історій хвороб. В. Заключний - контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому. VII. Методичне забезпечення: Місце проведення заняття: навчальна кімната, маніпуляційна, палати гінекологічного відділення, операційна. Матеріальне обладнання таблиці, патолого-анатомічні препарати: плідне яйце в різні терміни вагітності, трубна вагітність різної локалізації, муляж - ектопічна вагітність, набір інструментів для вишкрібання порожнини матки, для проведення пункції заднього склепіння, світлини, історії хвороби. Контрольні запитання та завдання: 1. Основні причини кровотечі в першій половині вагітності? 2. Види викиднів, причин мимовільних викиднів? 3. Стадії спонтанного викидня, діагностика, клініка, лікування різних стадій викидня? 4. Переривання вагітності в різних термінах? 5. Позаматкова вагітність, причини, локалізація ектопічної вагітності? 6. Прогресуюча трубна вагітність, діагностика, клініка, лікування? 7. Клініка порушеної позаматкової вагітності, лікування? 8. Диференціальна діагностика ектопічної вагітності? Завдання для самостійної роботи інтернів: 1. Інтерни вивчають стадії аборту, їх діагностику та лікування за атласами, муляжами з також на основі обстеження жінки при поступленні у гінекологічне відділення вчаться проводити діагностику та диференційну діагностику стадій аборту. 2. Навчитеся диференціювати причини кровотечі під час І половини вагітності в результат огляду пацієнтки та її обстеження. 3. Вміти поставити діагноз позаматкової вагітності і скласти план її лікування. 4. Вміти проводити фармакотерапію загрози викидня. Ситуаційні задачі для щічки остаточного рівня знань інтернів: 1. Хвора 29 років, заміжня з 20 років. 4 роки тому був мимовільний викидень в терміні 10 тижнів. Заміжня вдруге 2 роки. Вагітностей не було. Увечері раптово з'явилася різка біль вище живота, слабість, нудота, запаморочення. Годину тому було одноразове блювання. Два дні кров'янисті виділення з піхви у виді "мазання". Перебуває в гінекологічному відділенні. Діагноз? Тактика лікаря? 2. Хворій 20 років. Заміжня 2 роки. Місячні з 17 років, нерегулярні. Остання менструація була 6 тижнів тому. Вагітності не запобігала. В домі втратила свідомість. Машина скорої допомоги доставила в гінекологічне відділення. Діагноз? Тактика лікаря? 3. Хвора 20 років, доставлена швидкою допомогою в зв'язку з різкими болями внизу живота справа, що з'явилися раптово, була короткочасна втрата свідомості. Відзначає затримку менструації біля 1 тижня, попередня менструація була короткою з невеликою кількістю крові. При огляді: бліда, пульс 90 уд. на хвилину, АТ 100/60 мм рт. ст. Живіт дещо напружений в нижніх відділах, болючий, відмічаються мажучі темні кров'янисті виділення з піхви. Внутрішнє дослідження різко болюче, через що пальпувати матку не вдається. Особлива болючість в ділянці правих додатків і заднього склепіння, заднє склепіння згладжене. Вічко шийки матки закрите. Діагноз? Тактика лікаря? 4.Хвора К, 28 років, доставлена зі значною матковою кровотечею. Рік тому були нормальні роди. Через 6 місяців відновилися менструації. Остання менструація була 2,5 місяці тому. Останні 5 днів почалася невелика кровотеча, яка поступово наростала, з'явилися переймоподібні болі внизу живота. Сьогодні кровотеча посилилась, були великі згортки крові. Бліда, анемічна, пульс 100 уд. на хвилину, АТ 100/65 мм рт. ст. При вагінальному дослідженні: в піхві багато згортків крові, матка величиною до 8 тижнів вагітності, щільна, рухома, дещо болюча. Склепіння вільні, додатки не визначаються. Вічко відкрите, цервікальний канал вільно пропускає палець. Діагноз? Тактика лікаря? 5. Хвора Н., 25 років, поступила в клініку в зв'язку з появою незначних кров'янистих виділень з піхви. Остання менструація була 2 місяці тому. Розладів менструації не було. Відчуває нудоту, втрату апетиту на протязі місяця. Останні 2 дні з'явилися незначні переймоподібні болі внизу живота та кров'янисті виділення. Стан задовільний температура нормальна. При вагінальному дослідженні: шийка матки циліндрична, вічко закрите, матка побільшена відповідно 6 тижням вагітності, м'яка. Додатки не визначаються. Виділення кров'янисті темні в невеликій кількості. Діагноз? Тактика лікаря? 6. Хвора 29 років поступила в гінекологічне відділення зі скаргамина затримку менструації на протязі трьох місяців, періодичні кров'янисті виділення. Сьогодні розпочалася кровотеча, відмітила відходження з кровотечею міхурців. В анамнезі одні роди і один артифіціальний аборт. При вагінальному дослідженні: тіло матки побільшене до 15-16 тижнів вагітності, м'яке, рухоме, не болюче. З обох боків визначається побільшені, рухомі, неболючі яєчники. Склепіння вільні. Із шийки матки значні кров'янисті виділення з міхурцями. Діагноз? Які додаткові методи дослідження слід провести для підтвердження діагнозу? Лікування? 7. Хвора, 28 років поступила зі скаргами на водянисті виділення з піхви на протязі 2 місяців, кашель, кровохаркання. В анамнезі 2 нормальних родів. 6 місяців тому проведено видалення міхурцевого замету при вагітності 14 тижнів (гістологічний висновок - проліферуючий міхурцевий замет). Лікувалася метотрексатом. 2 місяці тому проведене ще одне вишкрібання в зв'язку з кров'янистими виділеннями (зішкрібок не досліджувався). Стан хворої прогресивно погіршувався, з'явилося кровохаркання. При вагінальному дослідженні: піхва родившої, в ділянці лівого бокового склепіння визначається утвір м'якої консистенції 3x4x3 см, що прилягає до матки. Матка побільшена до 9-10 тижнів вагітності, м'якої консистенції, не болюча, рухома. Додатки не визначаються. Шийка матки і слизова піхви ціанотичні, в ділянці лівого бокового склепіння утвір синюшно-багрового кольору. Відмічається анемія, при аускультації легень в ділянці нижньої долі справа визначаються хрипи. Попередній діагноз? Додаткові методи обстеження? Лікування? 8. Хвора 22 років поступила зі скаргами на різкі болі внизу живота справа, що з'явилися раптово. Була блювота, затьмарення свідомості. Заміжня. Вагітностей не було. Менструації регулярні, остання була 14 днів тому, звичайна. Об'єктивно: бліда, пульс 100 на 1 хвилину, АТ 100/60 мм рт. ст. Живіт дещо здутий, болючий, в гіпогастрії визначається напруження м'язів та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При перкусії є вкорочення звуку в здухвинних ділянках. При піхвовому дослідженні чітко контурувати матку неможливо із-за болючості та напруження передньої черевної стінки. Відмічається значна болючість в ділянках правих додатків та заднього склепіння піхви, що є згладжене та пастозне. Діагноз? Додаткові методи обстеження? Лікування? 9. Хвора 30 років поступила зі скаргами на загальну слабість, лихоманку, підвищення температури до 39° С, кров'янисті виділення з піхви. Після 4 місяців затримки менструацій 5 днів тому наступив викидень, а через 2дні підвищилась температура тіла, була лихоманка. При огляді: шкіра землистого кольору, пульс 150 уд, на хвилину, АТ 85/30 мм. рт. ст., температура тіла 35,7° С. При вагінальному обстеженні: матка побільшена до 12 тижнів вагітності, тістоподібної консистенції, рухома, дещо болюча. Додатки не визначаються. Зовнішнє вічко відкрите, цервікальний канал пропускає палець. Виділення кров'янисто-гнійні, темні. Діагноз? Тактика лікаря? 10. Причиною раннього самовільного викидня (в 1 триместрі вагітності) можуть бути всі нижче перечисленні захворювання, крім: А. гіпоплазія матки; В. інфекції; *С. істміко-цервікальна недостатність; D. хромосомні аномалії ембріону; Е. гіперандрогенія надниркового генезу. * вірна відповідь Завдання для позааудиторної роботи (навчальної та науково-дослідної роботи інтерна): 1.Нові методи консервативного ведення прогресуючої позаматкової вагітності (реферат). 2. Аналіз частоти позаматкової вагітності на матеріалах клініки. Рекомендована література Основна: 1. Занорожан В.М., Цегельський МР. Акушерство і гінекологія. -К.; Здоров'я, 1996. 2. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. - К.: Здоров'я, 2000. Додаткова: 1. Невідкладне акушерство/Г.К.Степанківська, Б.М.Венцківський, Г.Д.Гордєєва і ін./.-К.:" Здоров'я", 1994. 2. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству: М.: Медицинское информационное агенство, 1997. 1. Тема: КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС ДРУГОЇ ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ. 2. Кількість годин - 6 годин. 3. Місце проведення: Відділення патології вагітності, пологовий зал, передродова палата, палата інтенсивності терапії, учбова кімната. 4. Мета заняття: 4.1. ЗАГАЛЬНА: навчити студентів своєчасно діагностувати, самостійно ставити діагноз, проводити диференційну діагностику, вірно вибирати лікарняну тактику при передлежанні плаценти і передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти у вагітних і роділь, прогнозувати та профілактикувати можливі ускладнення у матері і плода при цій патології. 4.2. КОНКРЕТНА: 4.2.1. Студент повинен знати: а) основні причини кровотечі під час ІІ половини вагітності; б) клінічну класифікацію передлежання плаценти та передчасного відшарування нормально розташованої плаценти; в) фактори ризику, які сприяють виникненню передлежання плаценти та передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти; г) основні механізми виникнення кровотечі при передлежанні плаценти та передчасному відшаруванні плаценти; д) методи діагностики, клінічний перебіг різних варіантів, передлежання плаценти та диференційна діагностика цієї патології; є) методи діагностики, клінічний перебіг різних варіантів (повне, часткове), ступеней важкості (легка, середня, важка) передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти та диференційну діагностику цієї патології; ж) принципи ведення вагітності, методи терапії при передлежанні та передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, показання до кесарева розтину в плановому порядку; з) принципи ведення пологів, методи розродження та показання до кесарева розтину під час пологів при передлежанні та передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти; і) принципи ведення ІІІ періоду пологів у випадках самостійного розродження та профілактика можливих ускладнень в ранньому післяпологовому (післяопераційному) періоді; к) патогенез, діагностика, принципи терапії та міри профілактики ДВЗ-синдрому, тактика лікаря в випадках виникнення матки Кувелера при передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти; л) можливі ускладнення для плода при патології плаценти, їх діагностика та профілактика; м) роль жіночої консультації по профілактиці кровотеч під час вагітності та можливих ускладнень з боку матері і плода при патології плаценти. 4.2.2. Студент повинен уміти: а) на основі анамнезу, скарг, огляду, даних зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження встановити причину кровотечі під час ІІ половини вагітності; б) правильно інтерпретувати результати лабораторних (загальний аналіз крові, сечі, гематокріт, коагулограма, тромбоцити крові, біохімічні аналізи крові та ін.) та інструментальних (УЗ-сканування, КТГ плода) методів обстеження; в) скласти план ведення вагітності і призначити адекватну терапію; г) скласти план ведення пологів і визначити метод розродження з урахуванням строку вагітності, форми передлежання плаценти, ступеню відшарування плаценти, інтенсивності кровотечі, рівня крововтрати, можливих ускладнень у матері і плода; д) визначити кількість втраченої крові; е) обгрунтувати вибір хірургічного способу лікування при передлежанні плацентиі передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти та їх ускладненнях (коагулопатична кровотеча, матка Кувелера); є) визначити розмір інфузійної терапії в залежності від ступеню крововтрати. 5. ОСНОВНІ ПИТАННЯ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ ВИВЧЕННЮ НА ПРАКТИЧНОМУ ЗАНЯТТІ. 1. Основні причини кровотеч під час ІІ половини вагітності. 2. Фактори ризику, які сприяють виникненню передлежання плаценти. 3. Основні варіанти передлежання плаценти та їх клінічна характеристика. 4. Основні механізми виникнення кровотечі при передлежанні плаценти. 5. Методи діагностики, клінічний перебіг різних варіантів (центральне, бокове, крайове, низька плацентація, шиєчно-перешийкова плацента) передлежання плаценти та диференційна діагностика цієї патології. 6. Принципи ведення вагітності, пологів, методи розродження в залежності від виду передлежання плаценти, ускладнення у матері і плода та їх профілактика. 7. Фактори ризику, які сприяють передчасному відшаруванню нормально розташованої плаценти. 8. Основні форми (часткове, повне) та ступені важкості (легка, середня, важка) передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, та їх клінічна характеристика; 9. Основні механізми виникнення кровотеці при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти та патогенетичні механізми розвитку ДВЗ-синдрому. 10. Методи діагностики, клінічна симптоматика в залежності від варіанту та ступеню важкості передчасного відшарування нормально розташованої плаценти та диференційна діагностика цієї патології. 11. Принципи ведення вагітності, пологів, методі розродження в залежності від ступеню крововтрати і ступеню підготовленості родових шляхів, можливі ускладнення з боку матері і плода, терапія гострого ДВЗ-синдрому, тактика лікаря при виникненні матки Кувелера. 12. Роль жіночої консультації в профілактиці кровотеч під час вагітності, ускладнень у матері і плода при патології плаценти. 6. ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ. - організаційна частина; - перевірка первинного рівня знань (усний, письмовий, тестовий контроль); - інструктаж викладача (мотивація теми, показ методики виконання завдань); - самостійно робота студентів (збір анамнезу, загальносоматичне і акушерське дослідження, лікування хворої, вирішення ситуаційних задач та ін.); - підведення підсумків, оцінка діяльності кожного студента; - завдання для самостійної роботи. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ПО ПРОВЕДЕННЮ ЗАНЯТЬ На початку заняття викладач проводить перевірку первинного рівня знань студентів шляхом традиційного усного або письмового тестового контролю. Далі викладач мотивує практичне значення теми, яка обумовлена тим, що в акушерській практиці кровотечі продовжують залишатись найбільш серйозною проблемою, оскільки серед причин материнської смертності вони складають 20-25% і займають перше місце в структурі летальності вагітних, роділь і породіль. Потрібно зазначити, що останні роки частота і структура акушерських кровотеч дещо змінились: зменшилась їх кількість в послідовому періоді, однак частіше стали зустрічатись кровотечі, які обумовлені відшаруванням нормально розміщеної плаценти та її передлежанням, а також кровотечі на фоні порушення гемостазу. В зв"язку з цим виникли дискусійні питання про вибір оптимальної тактики при відшаруванні плаценти і лікувальної при кровотечах, обумовлених ДВЗ-синдромом. Після контролю базисного рівня знань студенти розподіляються на групи по 2 чоловіки, кожна група проводить клінічний розбір вагітних, роділь або породіль з передлежанням плаценти та передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти. при відсутності достатньої кількості жінок, деякими групами студентів проводиться коінічний розбір завчасно підібраних історій пологів де була відповідна патологія. Бажано, щоб на занятті було проведено рецензування хоча б однієї історії пологів, материнської смертності від кровотеч під час ІІ половини вагітності або її ускладнень. Під час курації або рецензування історій пологів з передлежанням плаценти студенти повинні звернути увагу на наявність моментів, які обумовлюють цю патологію, а саме: а) зміни в слизовій оболонці матки, коли відсутні умови для нідації заплідненого яйця (при наявності хронічного ендометриту, рубцевих змін в слизовій після перенесених абортів; б) міома матки (підслизова), деформація форми матки в разі аномалії її розвитку; в) інфантилізм; г) застійні явища в малому тазі при захворюваннях серця, печінки, нирок жінки; д) істміко-цервікальна недостатність. Це причини, які залежать від стану організму жінки, тому передлежання плаценти частіше викликає у повторновагітних (біля 75%) і значно рідше - у пешовагітних (біля 25%). Студенти повинні знати також і про причини, які пов"язані з особливостями плідного яйця: пізня активація протеолітичних процесів у трофобласті до моменту попадання заплідненого яйця; первинна нідація заплідненого яйця в ділянці істмуса - первинна істмічна плацента (трапляється рідко); вторинна істмічна плацента - коли плацента первинно формується в тілі матки, близько до перешийка, а потім поширюється і на перешийок (частіше супроводиться крайовим або оболонковим прикріпленням пуповини). Студенти вивчають скарги, перенесені в минулому захворювання, перебіг попередніх вагітностей і пологів. При вивченні клінічного перебігу даної вагітності слід враховувати час появи кровотечі (ІІ половина вагітності), відсутність зовнішніх причин для кровотечі (початок кровотечі серед повного спокою, частіше вночі та ін.). Слід зосередити увагу на раптові, повторні без больових відчуттів кров’янисті виділення в терміні вагітності 28-32 тижні, кровотечі можуть провокувати фізичне навантаження, статевий акт, дефекація, вагінальне дослідження. Студенти проводять загальне обстеження вагітної, враховуючи ступінь анемізації, рівень АТ, частоту пульсу. Проводиться обережне зовнішнє акушерське дослідження (визначення строку вагітності, положення, позиції, виду позиції плода, вислуховування і підрахунок частоти серцебиття плода), при цьому студенти повинні звернути увагу на наступні симптоми, які характерні для передлежання плаценти: неправильне (поперечне, косе) положення плода або тазове передлежання його, високі розміщення передлеглої частини над входом в малий таз; якщо передлежить голівка, то з одного боку вона пальпується не так чітко, немов крізь тістувату тканину (стінки матки і плацента); гіпотрофія або гіпоксія плода. Якщо раніше проводилося дзеркальне і вагінальне дослідження студенти знайомляться з його результатами. Потрібно звернути увагу на те, що під час огляду за допомогою дзеркал можна виключити ряд захворювань, які супроводяться кровотечею: поліп, ерозія, рак шийки матки, варікозне розширення вен піхви з розривом вузла та ін. Особливу увагу студенти мають звернути на умови, в яких потрібно виконувати вагінальне дослідження (розгорнута операційна, достатній запас кровозамінників і крові, готовність анестезіологічної бригади) та точне виконання вимог асептики і антисептики. інтерпретування студентами отриманих даних при вагінальному дослідженні повинно бути чітким і кваліфікованим. Коли маткове вічко закрите, можна тільки запідозрити передлежання плаценти (через склепіння визначають тістувату тканину між передлеглою частиною і пальцями акушера; якщо шийка матки згладжена і вічко відкрите на 2-5 см вдається промацати губчасту тканину плаценти разом з оболонками або без них. Вивчаючи історію пологів студенти звертають увагу на результати лабораторних методів обстеження, включаючи параметри системи гемостазу, та дані УЗ-сканування, яке з високою точністю підтверджує наявність передлежання плаценти. Студентам потрібно засвоїти, що при передлежанні плаценти в останні тижні вагітності, коли з’являються провісники пологів, кровотеча відновлюється або посилюється. З початком родової діяльності починається велика маткова кровотеча, тому що перейми завжди викликають відшарування плаценти. При рецензуванні історії пологів або курації жінок (при наявності їх у стаціонарі) з передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти студенти повинні звернути увагу на основні причини ускладнення під час вагітності (зміни судинної стінки при пізніх гестозах, захворювання нирок, гіпертонічна хвороба, пороки серця, тіреотоксикоз, запальні дегенеративні процеси в матці, надмірне розтягнення матки, травма живота, стресові ситуації) та пологів (коротка пуповина, запізнілий розрив плодових оболонок, дистрофічні зміни ендометрія та ін.). Надзвичайно важливим є вивчення основних симптомів передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти: сильний постійний біль в животі, запаморочення голови, дзвін у вухах, блідність шкіри і слизових оболонок, прискорення PS, зниження АТ при невеликій зовнішній кровотечі або без неї; при огляді живота - збільшення його об’єму, матка в стані гіпертонусу, болюча при пальпації, асиметрична внаслідок випинання її в стінки в місці гематоми, затруднена пальпація частин плода, порушення або припинення серцебиття і рухів плода. При вагінальному дослідженні (якщо ускладнення виникає в І половині пологів) - значне напруження плідного міхура як під час перейм, так і в паузах між ними, іноді помірні кров’янисті виділення з матки. Студенти повинні чітко уявляти, що при передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти варіанти кровотечі залежать від локалізації ретроплацентарної гематоми. Якщо гематома виникає пізніше, якщо по периферії - то кров навіть при невеликій гематомі може швидко відділити плідні оболонки і кровотеча стає зовнішньою. Студенти мають знати, що своєчасній діагностиці передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти допомагає УЗ-сканування, яке дає можливість визначити місце відшарування і величину гематоми. Слід зазначити, що після вигнання плода плацента, що відшарувалась народжується відразу: разом з плацентою із статевих шляхів виливається велика кількість крові та згортків. Перерозтягнута матка скорочується погано, тому в перші години після пологів кровотеча нерідко продовжується в зв’язку з атонією матки (особливо в випадках матки Кувелера). На практичне заняття по цій темі бажано підібрати одну історію пологів з матково-плацентарною апоплексією (матка Кувелера) для детального розбору патогенезу, клінічної симптоматики та терапії ДВЗ-синдрому. По результатам обстеження хворих та рецензування історій пологів студенти (при участі всіх студентів) ставлять діагноз, визначають тактику ведення вагітності з призначенням адекватної терапії і її обгрунтування, складають план ведення пологів (з урахуванням строку вагітності, форми передлежання, ступеню відшарування, сили кровотечі, рівня крововтрати та ін.), намічають методи розродження через природні родові шляхи, прогнозують та профілактикують можливі ускладнення для матері в ранньому післяпологовому (післяопераційному) періоді та для плода. Особлива увага викладача звертається на знання студентами патогенезу порушень, принципів терапії та профілактики ДВЗ-синдрому, алгоритм дій лікаря в разі виникнення матки Кувелера пря передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти. Надзвичайно важливо, щоб студенти могли провести правильне трактування показників системи гемостазу (для чого необхідно чітке знання норми цих параметрів) та кваліфіковано визначити розмір інфузійної терапії в залежності від ступеню крововтрати. При проведенні практичного заняття викладач виявляє вміння студентів провести клініко-диференційний діагноз патологій, які супроводжуються кровотечею під час вагітності пізніх строків та в пологах (передлежання плаценти, шийкова плацента, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, розрив матки). Наприкінці заняття проводять вирішення ситуаційних задач та їх клінічний розбір, підводяться підсумки, оцінюється діяльність кожного студента та задається завдання для самостійної роботи. ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ Частота від 0.2 до 0.8% випадків по відношенню до загальної кількості пологів. За останні 10-15 років спостерігається її підвищення, що пояснюється збільшенням числа абортів та внутрішньоматкових втручань. Терміном "передлежання плаценти" визначають таку патологію, коли плацента розміщена в ділянці нижнього відділу матки, у нижньому полюсі плідного яйця, частково або повністю нижче від передлеглої частини плода. Розрізняють такі два види передлежання плаценти: |