Кровотечі. 9.1. Кровотечі під час вагітності. Методичні рекомендації до практичних та семінарських занять для лікарівінтернів iго року навчання з акушерства та гінекології
 Скачать 414 Kb.
|
|
1) часткове передлежання плаценти - коли плацента перекриває тільки частину внутрішнього вічка і поряд з плацентарною тканиною визначають плодові оболонки; 2) повне передлежання плаценти - коли під час вагінального дослідження за внутрішнім вічком виявляють тільки плацентарну тканину; зрідка зустрічається ще третя форма, так звана шийково-перешийкова плацентація, коли плацента розвивається в перешийку (у нижньому відділі матки та в шийці) матки. Більшість сучасних авторів виділяють поняття "низьке прикріплення плаценти" (або "низька плацентація"), коли край її знаходиться ближче 7 см (умовна норма) від внутрішнього вічка (перехідна форма між нормальним розміщенням і крайовим передлежанням). Ряд авторів застосовує іншу термінологію і розрізняє: 1) Центральне передлежання плаценти - при якому плацента розміщується в нижньому відділі матки і повністю перекриває внутрішнє маткове вічко: при вагінальному дослідженні за вічком визначається тільки плацентарна тканина; 2) Бокове передлежання плаценти - при якому плацента розміщується в нижньому відділі матки не повністю перекриває внутрішнє вічко (при вагінальному дослідженні за вічком визначаються і плодові оболонки і частинки плаценти); 3) Крайове передлежання плаценти - при якому плацента також розміщується в нижньому сегменті і краєм сягає внутрішнього вічка (при вагінальному дослідженні за вічком визначають навколоплодові оболонки і тільки край плаценти). Однак, така термінологія (правильна з наукової точки зору) не може задовольнити практичного лікаря, бо в клінічній практиці тільки при відкритті маткового вічка на 5-6 см можливо діагностувати варіант передлежання. Кровотеча при передлежанні плаценти виникає внаслідок порушення цілості міжворсинчатих просторів, яке відбувається при скороченнях матки і розтягуванні нею нижнього сегменту. Причина допологової кровотечі - передчасне відшарування плаценти, післяпологової кровотечі атонія нижнього сегменту і пошкодження великої судинної мережі шийки матки, що являє собою печеристе тіло, легкораниме внаслідок різноманітних маніпуляцій (мануальне дослідження) і операцій (амніотомія, низведення ніжки плода та ін.). ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ 1. Раптові, повторні, безболісні кров'янисті виділення в терміні вагітності 28-30 тижнів, коли в найбільшій мірі виражена підготовча активність нижнього відділу матки. В останні тижні вагітності, коли з'являютьсяпровісники пологів, кровотеча відновлюється або посилюється. З початком родової діяльності починається велика маткова кровотеча, яка пов'язана з тим, що перейми завжди викликають відшарування плаценти. 2.Патогномонічним симптомом є зовнішня кровотеча на фоні нормального тонусу матки, зв'язана з відшаруванням плаценти. При цьому ретроплацентарна гематома не утворюється. Важкість стану жінки визначається об’ємом і темпом зовнішньої крововтрати. Гостра анемія розвивається швидко, особливо якщо під час вагітності були повторні кров’янисті виділення. Сила кровотечі залежить від величини площі відшарування та місця розташування передлеглої плаценти - чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча. Звідси дуже велика і найбільш рання кровотеча виникає при повному передлежанні плаценти і, навпаки, пізня (кінець періоду розкриття шийки матки) при низькому її прикріпленні. 3. Вагітність і пологи часто ускладнюються косим і поперечним положенням плода, тазовим передлежанням, невиношуванням, слабкістю родової діяльності, патологією післяпологового періоду, гіпо- і атонією післяпологової матки, емболією навколоплідними водами і тромбоемболією, післяпологовою інфекцією. У зв’язку з повторними кровотечами до пологів спостерігається низький вміст Hb (105-107 г/л і нижче) і еритроцитів (2.7-1.7*10^12/л і менше). 5. В третьому періоді пологів кровотеча може відновитися тому що плацентарний майданчик розміщується в нижньому сегменті, а його скорочувальна здібність знижена. Ситуацію погіршують вторинні порушення гемостазу і наявність анемії. 6. Синдром ДВЗ при геморагічному шоці розвивається у 20-30% породіль і виявляється у кожної другої, яка померла від кровотечі, зв’язаної з передлежанням плаценти. Коагулограми відображають прогресуючу гіперкоагуляцію (збільшення часу згортання крові - більше 12) і часу рекальціфікації плазми (більше 120), зниження ступеню тромботесту до ІІІ ст. (витрата факторів згортання) - зниження концентрації фібриногену до 1.3 г/л, зменшення числа тромбоцитів до 160*90^9/л, активності факторів згортання V, VIII нижче 80-100/) і значну активність фібрінолізу (фібрінолітична активність 50-55%). АЛГОРИТМ ДІЙ ЛІКАРЯ ПРИ ПЕРЕДЛЕЖАННІ ПЛАЦЕНТИ 1. Вагінальне дослідження при підозрі на передлежання плаценти повинно завжди проводитися в умовах операційного блоку при розгорнутій операційній (небезпека великої кровотечі). 2. Огляд шийки матки і піхви в дзеркалах дозволяє виключити ерозію, ракове ураження шийки матки, розрив варикозних вузлів піхви і діагностувати шийкову вагітність. 3. При можливості проводять УЗ-сканування, що дає об"єктивне уявлення про її локалізацію і чітко виключає шийково-перешийкову вагітність, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, розрив матки. 4. При терміні вагітності менше 32 тижнів і кров"янистих виділеннях (мажучих), допускається тривалий стаціонарний нагляд. Призначають токолітичні засоби (0.05% розчин алупента по 1 мл в/м 1-2 рази на добу, метацин 0.002 г 2-3 рази на добу, папаверін у свічках по 0.02 2 рази на добу, 2% розчин но-шпи по 2 мл в/м, 20-25% розчин сульфату магнію по 10 мл в/м та ін.), комплекс вітамінів С,В,Е, есенціале по 10 мл в/в, препарати заліза (феррокаль, феру млек, ферковен та ін.). З метою профілактики синдрому дихальних розладів, внутрішноутробної гіпоксії призначають дексаметазон по 4 мг 2-3 рази на добу, кокарбоксилазу 100 мг в/в, глюкозу 40% 20 мл, інгаляції кисню. 5. При наявності кровотечі акушерська тактика визначається в першу чергу об’ємом крововтрати. очікувальна тактика при неповному передлежанні плаценти під час вагітності з застосуванням токолітичних, споазмолітичних засобів і профілактики внутрішньоутробної гіпоксії плода допускається в умовах стаціонара та загальної крововтрати до 250 мл. 6. Розродження через природні родові шляхи допускаєтьсяпри крововтраті не більше 250 мл, при неповному передлежанні плаценти, при добрій родовій діяльності і достатньому ступені відкриття шийки матки (5-6 см), що дає можливість визначити варіант передлежання і провести амніотомію. Браншею кулястих щипців обережно, як можна ширше розривають плідний міхур. Кровотеча, як правило, припиняється за рахунок опускання голівки і притиснення частини плаценти, що відділилися, до стінки матки. При частковому передлежанні плаценти і недостатній ефективності амніотомії, з метою посилення родової діяльності та більшого притиснення частини плаценти голівкою плода показано застосування шкіряно-головних щипців за Уайт-Гаусом-Івановим з невеликим вантажем (до 400 г). При тазовому передлежанні допускається низведення ніжки плода і підвішування вантажу до 300 г. 7. При розродженні через природні родові шляхи ІІІ період пологів слід вести активно: обов'язкове ручне виділення плаценти допомагає своєчасно виявити прирощення її, а ретельне обстеження стінок матки - діагностувати гіпотонію або розрив нижнього сегменту. Необхідно призначити скорочуючі матку засоби в ранньому післяпологовому періоді (оксітоцин, метилергометрін). Такої тактики слід дотримуватись у всіх випадках ведення пологів через природні родові шляхи, незалежно від того чи застосовувались в пологах будь-які операції (шкіряно-головні щипці та ін.), чи перебіг пологів був відносно благоприємним і акушерська допомога обмежилась амніотомією. 8. При самостійних пологах може спостерігатися кровотеча пов'язана з гіпотонією матки, яка обумовлена розміщенням плаценти в нижньому сегменті або проникненням в судини матки елементів навколоплідних вод. В зв'язку з цим, відразу ж після неефективної операції ручного обстеження післяпологової матки, обережного зовнішньо-внутрішнього масажу її, внутрішньовенного застосування скорочуючих засобів слід перейти до хірургічного втручання (екстирпації матки). Якщо вище згадані методи дадуть необхідний ефект, можна продовжувати консервативну інтенсивну терапію, яка направлена на попередження геморагічного шоку. 9. Показанням до кесарева розтину є: повне передлежання плаценти, сполучення неповного передлежання з поперечним або косим положенням плода, тазовим передлежанням, появою ознак внутрішньоутробної гіпоксії; кровотеча в об'ємі, який перевищує 250 мл під час вагітності, а також в пологах при неповному передлежанні плаценти і відсутності умов для швидкого розродження; кровотеча, що продовжується при неповному передлежанні плаценти, не дивлячись на розрив плідного міхура. 10. Якщо масивна крововтрата розвивається в процесі виконання кесарева розтину слід терміново накласти клеми на магістральні судини і виконати екстирпацію матки. Показанням для екстирпації матки являється поєднання передлежання та справжнього прирощення плаценти, а також крововтрата (більше 1.2-1.5 л), ускладнена гострим ДВЗ-синдромом та геморагічним шоком. 11. До пологів або операції і після їх завершення проводяться заходи направлені на компенсацію крововтрати та корекцію показників гемостазу. ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗМІЩЕНОЇ ПЛАЦЕНТИ Частота цієї патології не перевищує 0.3-0.5% по віднощеннь до всіх вагітних. Однак, вона в 30% випадках є причиною масивних кровотеч, які під час вагітності, рідше - під час пологів. Факторами, які зумовлюють цю патологію являються захворювання, в патогенезі яких значну роль відіграє ураження мембран. Воно викликає підвищену проникність капілярів, порушення мікроциркуляції при пізньому гестозі, гломерулонефриті, гіпертонічній хворобі, інфекційно-алергічних васкулітах. Значно менша роль належить морфологічним змінам стінки матки і механічним ушкоджуючим факторам. Велику групу ризику складають вагітні з тривалим перебігом гестозу, який супроводжується гіпотрофією плода, а також вагітні з швидко наростаючим ступенем тяжкості гестозу. Є всі підстави стверджувати, що в основі пускового механізму передчасного відшарування плаценти лежить імунологічний конфлікт між материнським та плодовими тканинами, в результаті якого наступає реакція відторгнення. Згідно цієї теорії можна пояснити передчасне відшарування у молодих першовагітних жінок, практично здорових і не маючих ускладнень вагітності. При відшаруванні плаценти на фоні синдрому "шокової плаценти" перш за все виникає ретроплацентарна гематома. В результаті порушень в мікроциркуляторному відділі судинного басейну плаценти і матки виникають зміни. Різко підвищується можливість проникнення в кровообіг амніотичної рідини, що каталізує розвиток гострого ДВЗ-синдрома. Факторами, які сприяють виникненню гострої форми ДВЗ-синдрому і незгортання крові є маточно-плацентарна апоплексія, пошкодження ендотелію судин на значній відстані, попадання тромбопластичних тканинних субстанцій в материнський кровообіг; при супутній емболії навколоплідними водами - прямий активуючий вплив вод і органічних субстанцій плода на систему гемостазу, легенева гіпертензія, гіпоксемія, яка обумовлена порушенням перфузійно-вентиляційних взаємовідносин, гостра серцево-судинна недостатність. Швидка декомпенсація макро- і мікроциркуляції при продовженні кровотечі, больовий фактор, порушення метаболізму призводять до формування синдрому поліорганної недостатності. Синдром шокової матки проявляється порушенням її скоротливої діяльності, що визначає гіпо- чи атонічний стан матки і масивні кровотечі коагулопатичного характеру, які посилюють шоковий стан організму. По ступеню тяжкості передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти одними авторами підрозділяється на дві форми: легка і важка; більшістю інших на три: легка, середня і важка. Остання класифікація більш зручна для практичного лікаря. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ПЕРЕДЧАСНОГО ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗМІЩЕНОЇ ПЛАЦЕНТИ 1. Клінічна симптоматика складається з больового синдрому, геморагічного шоку, локальних змін в матці, порушень серцевої діяльності плода, при повному відшаруванні - його загибелі. 2. Скарги на сильну постійну біль в животі (у 70% жінок). Біль по інтенсивності не відрізняється від відчуття при родовій діяльності і при болючих нерегулярних переймах. 3. Завжди можна визначити ознаки внутрішньої або зовнішньої кровотечі, при яких важкість стану жінки не відповідає об'єму зовнішньої кровотечі. Шкіра і слизові оболонки бліді, пульс прискорений, АТ знижується, може виникнути запаморочення голови, дзвін у вухах та інші симптоми гострого порушення кровообігу (задишка, олігурія та ін.). 4. Збільшення ретроплацентарної гематоми веде до наростання внутрішньоматкового тиску і розтягнення стінок матки. Матка збільшується, консистенція її стає щільною, форма овоїдною або неправильною. При повному відшаруванні плаценти матка може стати асиметричною внаслідок випинання її стінки в місці гематоми. Матка стає різкоболючою при пальпації. 5. Внаслідок різкого напруження матки частина плода прощупуються важко або взагалі не прощупуються, рано з'являються симптоми прогресуючої внутрішньоутробної гіпоксії плода і швидко настає його загибель. 6. Під час пологів плідний міхур стає більш напруженим як під час переймів, так і в паузах між ними. 7. Після вигнання плода плацента, що відшарувалась, народжується одразу. Разом з плацентою із статевих шляхів виливається велика кількість рідкої крові та згортків. Перерозтягнута матка скорочується погано, тому в перші години після пологів кровотеча нерідко продовжується в зв'язку з атонією матки, особливо в випадках матки Кувелера). АЛГОРИТМ ДІЙ ЛІКАРЯ ПРИ ПЕРЕДЧАСНОМУ ВІДШАРУВАННІ НОРМАЛЬНО РОЗМІЩЕНОЇ ПЛАЦЕНТИ 1. Терміново провести диференційну діагностику зі схожими за клінікою станами (перш за все з передлежанням плаценти і розривом матки), при можливості негайно провести УЗ-сканування; наявність ехо-негативної тіні поміж плацентою та стінкою матки підтверджує діагноз передчасного відшарування плаценти. 2. Вибір методу розродження повинен визначатися в першу чергу ступенем важкості стану жінки, а також часом виникнення відшарування і значно рідше станом родових шляхів. 3. Повне або прогресуюче відшарування плаценти, яке виникає частіше всього в 34-35 тижнів вагітності, супроводжується розвитком родової діяльності, в зв'язку з чим у лікаря з'являється надія на самостійне розродження. Однак родова діяльність розвивається на протязі тривалого часу (більше 3-4 годин), достатнього для прояви синдрому поліорганної і полісистемної недостатності та розвитку гострого ДВЗ-синдрому. Найбільш яскравим клінічним проявом цих порушень у жінок з повним відшаруванням плаценти є матка Кувелера (крововилив в усі шари матки, аж до очеревини, додатків матки і навколоматкової клітковини). Виникає блокада скорочувального білка матки і атонічний її стан. На фоні шоку і продовження кровотечі надзвичайно важко добитися стабілізації стану хворої під час і після операції. Ця ситуація потребує вже не тільки реанімаційних заходів, але й чіткої організації роботи персоналу, служби переливання крові і експрес-діагностики. Таким чином при наявності передчасного відшарування плаценти розродження повинно здійснюватися по життєвим показанням в межах години. Очікувальна тактика виправдана лише при частковому непрогресуючому відшаруванні плаценти, коли стан плода залишається задовільним. 4. При незначному відшаруванні і мало виражених симптомах, задовільному стані жінки і плода, при цілому плідному міхурі виконують амніотомію, яка уповільнює або припиняє відшарування плаценти. Терміново провести УЗ-сканування. 5. При передчасному відшаруванні, яке наступило у вагітної або роділлі і в періоді пологів в умовах стаціонару, показаний терміновий кесарський розтин з попередньою амніотомією. 6. При наявності ознак передчасного відшарування плаценти і мертвого плода слід терміново приступити до негайного розродження шляхом кесарева розтину. Під час операції слід ретельно оглянути тазові органи з метою виключення матки Кувелера, наявність якої є показанням для екстирпації. В окремих випадках коли має місце невелика часткова амбіція, можливо обмежитись надпіхвовою ампутацією матки. 7. При відшаруванні, яке наступило в кінці 1-го або в 2-му періодах пологів, при наявності умов до швидкого розродження через природні родові шляхи допустимо застосування вакуум-екстракції, акушерських щипців, витягання плода за тазовий кінець. При поперечному положенні другого плода з двійняток - акушерський поворот з екстракцією; при наявності мертвого плода - краніотомія. В усіх випадках з метою швидкого випорожнення матки необхідно виконати ручне виділення плаценти та обстеження порожнини матки. 8. В разі розвитку гіпо- або атонічної кровотечі після пологів або кесарева розтину показана екстирпація матки. 9. Важливим компонентом лікування є забезпечення контакту з венами і виконання інфузійно-трансфузійної терапії, лікування та профілактика функціональної недостатності життєво важливих органів. КЛІНІЧНІ ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ПРИ ПАТОЛОГІЇ, ЯКА СУПРОВОДИТЬСЯ кРОВОТЕЧЕЮ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ПІЗНІХ СТРОКІВ тА В ПОЛОГАХ
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||