Министерства здравоохранения республики беларусь
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Лечебный плазмаферез Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций, позволяющих оказать эффективную лечебную помощь больным, нередко находящимся в критическом состоянии. Одновременно с изъятием плазмы при лечебном плазмаферезе проводится восполнение забираемого объема переливанием СЗП, реологических плазмозаменителей, альбумина. Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов, вазоактивных веществ и т.д., так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на активации макрофагальной системы, улучшении микроциркуляции, деблокировании органов «очищения» (печень, селезенка, почки). Лечебный плазмаферез может быть проведен одним из следующих методов: с помощью сепаратора клеток крови непрерывнопоточным методом, с помощью центрифуг (обычно рефрижераторных) и полимерных контейнеров прерывистым методом, а также методом фильтрования. Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур, программа плазмозамещения зависят от целей, поставленных перед процедурой, исходного состояния пациента, характера заболевания или посттрансфузионной реакции. Терапевтическая широта применения плазмафереза (его назначение показано при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, острой и хронической печеночной и почечной недостаточности и др.) позволяет существенно повысить эффективность терапии самых различных заболеваний. Погрешности в технике переливания крови и ее компонентов Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Поэтому категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. При возникновении воздушной эмболии у больных появляется затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. Массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание «рот в рот», вызов реанимационной бригады. Профилактика этого осложнения заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания. Тромбоэмболия – попадание в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (эритроцитной массе) или, что бывает реже, заносимых током крови из тромбированных вен больного. Причиной тромбоэмболии может быть неправильная техника трансфузий, когда в вену попадают имеющиеся в переливаемой крови сгустки или тромбы, образовавшиеся в вене больного около кончика иглы. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев у больных развивается коллапс – холодный пот, падение артериального давления, частый пульс. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца и возможно смещение электрической оси вправо. Лечение этого осложнения требует применения активаторов фибринолиза-стрептазы (стреп-тодеказы, урокиназы), которая вводится через катетер (лучше, если есть условия для его установки в легочной артерии): при локальном воздействии на тромб – в суточной дозе 150 тыс. ME (по 50 тыс. ME 3 раза), при внутривенном введении суточная доза стрептазы составляет 500–750 тыс. ME. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25–40 тыс. ЕД в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл СЗП под контролем коагулограммы, другие лечебные мероприятия. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания сгустков крови в вену больного, использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае нельзя пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы. 9. РЕАКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ При нарушении установленных правил переливания крови и ее компонентов, нечетком установлении показаний или противопоказаний для назначения той или иной трансфузиологической операции, неправильной оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после ее окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций. К сожалению, последние могут наблюдаться и независимо от того, были ли какие-либо нарушения в процессе переливания. Следует отметить, что переход на компонентное восполнение дефицита клеток или плазмы у больного резко снижает число реакций и осложнений. Практически не регистрируются реакции при переливании отмытых размороженных эритроцитов. Одни реакции не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем, другие характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного. Существуют различные классификации трансфузионных реакций в зависимости от тяжести клинического проявления или причины, обусловившей их возникновение. Однако с точки зрения врачебного менеджмента возникших реакций принципиальное значение имеет их разделение на две категории согласно приложению 2: – острые реакции, требующие немедленной дифференциальной диагностики и патогенетического лечения; – отсроченные реакции, наступающие через несколько дней или недель, распознавание и лечение которых часто предполагают необходимость консультации специалиста-трансфузиолога. В свою очередь, острые реакции можно разделить на две группы по главным признакам их манифестации: – реакции, характеризующиеся повышением температуры тела, ознобом: острый внутрисосудистый гемолиз, инфекционный (септический, бактериальный) шок, трансфузионно обусловленное повреждение легких (ТОПЛ), фебрильные негемолитические реакции; – аллергические реакции, проявляющиеся преимущественно кожными высыпаниями и признаками удушья без повышения температуры: крапивница, анафилаксия. Неотложность лечебных мероприятий при возникновении реакций, которые манифестируются такими осложнениями, как гемотрансфузионный шок, развившийся вследствие переливания несовместимой по системе АВ0 крови, инфекционный шок при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды и дыхательный дистресс-синдром при ТОПЛ, диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с фебрильными негемолитическими реакциями, частота которых колеблется от 0,5 до 1 %, однако у многократных реципиентов продуктов крови достигает 10 %. В связи с этим при любом проявлении острой реакции необходимо проведение мероприятий согласно приложению 3. В связи с наибольшей частотой возникновения гемолитических реакций (более 50 % от всех тяжелых реакций), а также реакций, связанных с переливанием больших объемов крови, ниже приводятся основные положения клиники и лечения этих состояний. Основополагающим принципом диагностики и лечения острых трансфузионных реакций является их распознавание в момент возникновения, что достигается при условии тщательного наблюдения за реципиентом на протяжении процедуры гемотрансфузии. Своевременное купирование трансфузионной реакции часто предотвращает развитие таких грозных осложнений, как шок, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность и др. Клиника и лечение реакций, вызванных переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимых по групповым факторам системы АВ0. Причиной таких реакций в подавляющем большинстве случаев является невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, по методике определения групп крови АВ0 и проведения проб на совместимость. Патогенез: массивное внутрисосудистое разрушение перелитых эритроцитов аллоантителами реципиента с выходом в плазму стромы разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина при участии системы комплемента и цитокинов включает механизм развития ДВС-синдрома с выраженными нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции с последующими нарушениями центральной гемодинамики и развитием гемотрансфузионного шока. Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока как осложнения этой реакции могут появиться непосредственно во время гемотрансфузии или вскоре после нее и характеризуются кратковременным возбуждением, болями в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотензия), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, а при наличии мочевого катетера – появление мочи темно-вишневого или черного цвета. Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, при этом существенную роль играет характер основного заболевания и состояние пациента перед гемотрансфузией. Лечение: прекратить переливание крови, эритроцитной массы. В комплексе лечебных мероприятий одновременно с выведением из шока показано проведение массивного (около 2–2,5 л) плазмафереза с целью удаления свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена, с замещением удаленных объемов соответствующим количеством СЗП или ею в сочетании с коллоидными плазмозаменителями. Для уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефрона необходимо поддерживать диурез больного не менее 75–100 мл/ч с помощью 20 % раствора маннитола (15–50 г) и фуросемида (100 мг однократно, до 1000 в сутки), коррекцию кислотно-щелочного состояния крови 4 % раствором бикарбоната натрия. С целью поддержания объема циркулирующей крови и стабилизации артериального давления применяются реологические растворы (реополиглюкин, альбумин). При необходимости коррекции глубокой (не менее 60 г/л) анемии проводится переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. Десенсибилизирующая терапия: антигистаминные препараты, кортикостероиды, сердечно-сосудистые средства. Объем трансфузионно-инфузионной терапии должен быть адекватен диурезу. Контролем является нормальный уровень центрального венозного давления. Доза вводимых кортикостероидов корригируется в зависимости от стабильности гемодинамики, но не должна быть менее 30 мг на 10 кг массы тела в сутки. Следует отметить, что осмотически активные плазмозаменители должны применяться до наступления анурии – наиболее грозного осложнения внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. При анурии их назначение чревато развитием отека легких или головного мозга. В первые сутки развития посттрансфузионного острого внутрисосудистого гемолиза показано назначение гепарина (внутривенно, до 20 тыс. ЕД в сутки под контролем активированного парциального тромбопластинового и протромбинового времени). В тех случаях, когда консервативная терапия не предотвращает развития острой почечной недостаточности и уремии, прогрессирования креатинемии и гиперкалиемии, требуется применение гемодиализа в специализированных учреждениях. Реакции, вызванные переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимой по резус-фактору и другим системам антигенов эритроцитов. Наиболее важное клиническое значение при гемотрансфузии после групп крови АВ0 имеет антиген системы резус Rh0 (D). Иммунизация резус-антигеном может произойти при следующих условиях: – при введении резус-отрицательным реципиентам резус-положительных эритроцитов; – при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом, чьи эритроциты проникают в кровь матери, становясь причиной образования в ее крови иммунных антител против резус-фактора. Кроме групповых факторов системы АВ0 и резус-фактора Rh0(D), причиной реакций при переливании крови, хотя и реже, могут явиться другие антигены системы резус: rh’(C), rh’’(E), hr’(c), hr’’(e), а также антигены Келл, Даффи, Кидд и других систем. После антигена D в шкале трансфузионно опасных антигенов эритроцитов находятся факторы Келл (К) и антиген с системы резус. Следует указать, что степень их антигенности значительно ниже резус-фактора Rh0(D). Однако такие осложнения встречаются. Они возникают как у резус-отрицательных, так и у резус-положительных лиц, иммунизированных в результате беременности или повторных переливаний крови. Патогенез: массивный внутрисосудистый гемолиз перелитых эритроцитов иммунными антителами (анти-D, анти-С, анти-Е, анти-Келл, анти-с и др.), образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента. Клинические проявления этого вида реакций отличаются более поздним началом, менее бурным течением, замедленным или отсроченным внесосудистым гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра. Принципы терапии те же, что и при лечении внутрисосудистого гемолиза, вызванного переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимой по групповым факторам системы АВ0. Причиной таких реакций в подавляющем большинстве случаев является недоучет акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость при гемотрансфузии. Особенно чувствительной пробой на совместимость, позволяющей выявить антитела, и, следовательно, несовместимость крови донора и реципиента, является непрямая проба Кумбса. Поэтому непрямую пробу Кумбса рекомендуется проводить при подборе донорской крови для больных, в анамнезе которых имелись посттрансфузионные реакции, а также сенсибилизированным лицам. Посттрансфузионные реакции и осложнения, связанные с консервированием и хранением крови, эритроцитной массы. Возникают в результате реакции организма на стабилизирующие растворы, используемые при консервировании крови и ее компонентов, на продукты метаболизма клеток крови, образующиеся в результате ее хранения, на температуру трансфузионной среды. Гипокальциемия развивается при трансфузиях больших доз цельной крови или плазмы (особенно при большой скорости переливания), заготовленных с использованием цитрата натрия, который, связывая в кровеносном русле свободный кальций, вызывает явление гипокальциемии. Трансфузия крови или плазмы, заготовленных с применением цитрата натрия, со скоростью 150 мл/мин снижает уровень свободного кальция максимально до 0,6 ммоль/л, тогда как при скорости 50 мл/мин содержание свободного кальция в плазме крови реципиента меняется незначительно. Уровень ионизированного кальция возвращается к норме сразу после прекращения переливания, что объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени. При отсутствии каких-либо клинических проявлений временной гипокальциемии стандартное назначение препаратов кальция (для «нейтрализации» цитрата) не оправдано, т.к. оно может вызвать появление аритмии у больных с кардиогенной патологией. Необходимо помнить о категории больных, у которых имеется исходная гиперкальциемия, или о возможности ее возникновения при проведении различных лечебных процедур (лечебный плазмаферез с возмещением эксфузированного объема плазмой), а также во время оперативных вмешательств. Особое внимание надо проявлять к больным со следующей патологией: гипопаратиреоидизм, Д-авитаминоз, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени и активный гепатит, врожденные гипокальциемии у детей, панкреатит, токсико-инфекционный шок, тромбофилические состояния, постреанимационные состояния, длительная терапия кортикостероидными гормонами и цитостатиками. Клиника, профилактика и лечение гипокальциемии: снижение уровня свободного кальция в крови приводит к артериальной гипотензии, повышению давления в легочной артерии и центрального венозного давления, удлинению интервала QT на электрокардиограмме, появлению судорожных подергиваний мышц голени, лица, нарушению ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Субъективно нарастание гипокальциемии больные воспринимают вначале как неприятные ощущения за грудиной, мешающие вдоху, во рту появляется неприятный привкус металла, отмечаются судорожные подергивания мышц языка, губ, при дальнейшем нарастании гипокальциемии – появление тонических судорог, нарушение дыхания вплоть до его остановки, нарушение ритма сердца – брадикардия, вплоть до асистолии. Профилактика заключается в выявлении больных с потенциальной гипокальциемией (склонность к судорогам), введении плазмы со скоростью не выше 40–60 мл/мин, мониторинге содержания кальция при быстром введении больших объемов плазмы. При появлении клинических симптомов гипокальциемии необходимо прекратить введение плазмы, внутривенно ввести 10–20 мг глюконата кальция или 10 мл хлористого кальция, провести контроль ЭКГ. Гиперкалиемия у реципиента может возникнуть при быстром переливании (около 120 мл/мин) длительно хранившейся консервированной крови или эритроцитной массы (при сроке хранения более 14–28 дней уровень калия в этих трансфузионных средах может достигать 32 ммоль/л). Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии, вплоть до остановки сердца. Профилактика: при использовании крови или эритроцитной массы свыше 15–20 дней хранения трансфузия должна производиться капельно (50–70 мл/мин), по показаниям следует использовать отмытые эритроциты. Синдром массивных трансфузий. Данное осложнение возникает при замещении консервированной кровью за короткий период (менее 24 ч) одного объема циркулирующей крови реципиента или в течение 3 ч – 50 % объема циркулирующей крови. Отрицательное влияние массивных трансфузий цельной крови выражается в развитии ДВС-синдрома. На вскрытии обнаруживаются мелкие кровоизлияния в органах, связанные с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом кругах кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока. Синдром массивных трансфузий, за исключением травматических кровопотерь, обычно является результатом переливаний цельной крови при уже начавшемся ДВС-синдроме, когда прежде всего необходимо переливание больших количеств СЗП (1–2 л и более) при струйном (или частыми каплями) ее введении, но где переливание эритроцитной массы должно быть ограничено жизненными показаниями. Для профилактики этого осложнения необходимо избегать переливания цельной крови. Следует стремиться к восполнению массивных кровопотерь заранее заготовленными криоконсервированными эритроцитами, СЗП, строить трансфузионную тактику на строгих показаниях к переливанию донорской крови, широко используя кристаллоидные и коллоидные растворы, компоненты и препараты крови. Эффективным методом профилактики синдрома массивной трансфузии является применение аутокрови больного, заготавливаемой путем криоконсервирования эритроцитов перед плановой операцией. Также необходимо шире внедрять применение аутокрови, забираемой при операциях из полостей (метод реинфузии). Лечение ДВС-синдрома, обусловленного массивной гемотрансфузией, основано на комплексе мероприятий, направленных на нормализацию системы гемостаза и устранение других ведущих проявлений синдрома, в первую очередь шока, капиллярного стаза, нарушений кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса, поражения легких, почек, надпочечников, анемии. Целесообразно применение гепарина (средняя доза 24 тыс. ед. в сутки под контролем коагулогических показателей). Важнейшим методом терапии является плазмаферез (удаление не менее 1 л плазмы) с замещением донорской СЗП в объеме не менее 600 мл. Блокаду микроциркуляции агрегатами клеток крови и спазм сосудов устраняют дезагрегантами и другими препаратами (внутривенно реополиглюкин, курантил 4–6 мл 0,5 % раствора, эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора, трентал 5 мл). Используются также ингибиторы протеаз – трасилол, контрикал, овомин в больших дозах – по 80–100 тыс. ЕД на одно внутривенное введение. Необходимость и объем трансфузионной терапии диктуются выраженностью гемодинамических нарушений. Следует помнить, что кровь при ДВС-синдроме использовать нельзя, а отмытую эритроцитную массу следует переливать при снижении уровня гемоглобина до 70 г/л.
________________________ наименование учреждения |