Министерства здравоохранения республики беларусь
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Применение гипериммунной антистафилококковой плазмы Получение антистафилококковой плазмы Антистафилококковую плазму (АСП) получают из крови доноров, иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином. АСП заготавливают по технологии производства СЗП. В 1 мл АСП (после оттаивания) должно содержаться не менее 6 ME антистафилотоксина. Показания к применению АСП АСП предназначена для лечения различных заболеваний стафилококковой этиологии у детей и взрослых при условии бактериологического подтверждения наличия возбудителя у больного. АСП применяется в комплексной терапии больных в сочетании с этиопатогенетическим медикаментозным лечением заболевания (антибиотики и др.). Способ применения и дозы АСП АСП вводят больным внутривенно из расчета лечебной дозы по 3–5 мл на 1 кг массы тела больного. Детям периода новорожденности, в т.ч. недоношенным, переливание АСП проводят из расчета 10–15 мл на 1 кг массы тела. Трансфузия плазмы проводится один раз в день, с интервалами между трансфузиями в 1, 2, 3 дня, на курс лечения – 3–6 трансфузий и более, в зависимости от тяжести течения патологического процесса и терапевтического эффекта. Побочные эффекты при переливании АСП те же, что и при переливании СЗП. Условия хранения ЛСП те же, что и для СЗП. Переливание гипериммунной свежезамороженной плазмы направленной специфичности (антисинегнойной, антиэшерихиозной, антиклебсиеллезной и др.) Получение гипериммунной СЗП направленной специфичности СЗП направленной специфичности (антисинегнойной, антиэшерихиозной, антиклебсиеллезной и др.) – это плазма человека, обогащенная антителами против возбудителей одной из вышеуказанных инфекций и предназначенная для нейтрализации их неблагоприятного воздействия. Содержание специфических антител в СЗП направленной специфичности должно быть не менее 1:320. Указанный титр естественных антител определяется с помощью скрининга сывороток донорской крови. Показания к применению СЗП направленной специфичности Используется для пассивной иммунотерапии больных, страдающих одним из видов инфекции, против которой направлены антитела в плазме (сепсис, септикопиемия, пневмония, перитонит, абсцесс, флегмона и т.п.). Способ применения и доза Трансфузию СЗП направленной специфичности проводят один раз в день, с интервалами между трансфузиями в 2–3 дня. В зависимости от тяжести заболевания и терапевтического эффекта на курс лечения назначают 2–4 трансфузии и более. Плазму вводят больным внутривенно из расчета суммарной специфической активности лечебной дозы по 3–5 мл на 1 кг массы тела больного. Новорожденным, в т.ч. недоношенным детям, переливание плазмы проводят из расчета 10–15 мл на 1 кг массы тела больного. Побочные эффекты при переливании СЗП направленной специфичности и условия ее хранения те же, что и при переливании и хранении СЗП. Переливание сухой плазмы Получение сухой плазмы Сухая плазма – это высушенная из замороженного состояния по специальной лиофильной технологии нативная плазма донорской крови, к которой добавлено 10 объемных процентов 5 % раствора глюкозы. Представляет собой пористую массу желтого цвета, равномерно распределенную на стенках стеклянной бутылки емкостью 250 или 450 мл. После растворения в воде для инъекций, изотоническом растворе хлорида натрия или растворе глюкозы в течение не более 10 мин образуется желтый опалесцирующий раствор, содержащий не менее 5,5 г/л белков плазмы. Показания к применению сухой плазмы Лиофилизированная плазма производится в небольших количествах в качестве резервного компонента крови, главным образом для применения в экстремальных ситуациях. Плазма может быть использована только по жизненным показаниям при отсутствии гемодинамических, коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей и резервных запасов альбумина для восполнения угрожающего дефицита объема циркулирующей крови при кровопотере не менее 30 % от объема циркулирующей крови. Не допускается применение сухой плазмы для восполнения дефицита иммуноглобулинов, с целью дезинтоксикации, коррекции гемостаза и стимуляции репаративных процессов. Для переливания необходимо использовать плазму сразу после ее растворения с соблюдением совместимости по группам крови системы АВ0. Плазму вводят внутривенно через систему с фильтром (размер пор – не более 170 мкм). Побочные эффекты при применении сухой плазмы: – негемолитические посттрансфузионные реакции; – возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.п.) вопреки тщательному контролю при отборе доноров и лабораторном скрининге крови; – септический шок из-за бактериального заражения. Условия и сроки хранения сухой плазмы Сухая плазма хранится в сухом, хорошо проветриваемом помещении с относительной влажностью воздуха не более 70 %, при комнатной температуре. Срок хранения – 5 лет. Переливание плазмы с удаленным криопреципитатом Получение плазмы с удаленным криопреципитатом Плазма с удаленным криопреципитатом – это компонент, приготовленный из донорской плазмы после удаления криопреципитата. Содержание альбумина, иммуноглобулинов и факторов свертывания – как в СЗП, с тем отличием, что заметно уменьшено содержание лабильных факторов V и VIII. По сравнению с СЗП уменьшено и содержание фибриногена. Этот компонент является побочным продуктом приготовления криопреципитата из СЗП. Показания к применению плазмы с удаленным криопреципитатом Плазма с удаленным криопреципитатом применяется в исключительных случаях, когда необходимо возмещение объема и белков, но не для восполнения уровня факторов свертывания. Обычно ее не рекомендуют применять, т.к. риск переноса вирусов велик, тогда как есть более безопасные препараты (кровезаменители, альбумин). Хранение и стабильность Плазма с удаленным криопреципитатом должна храниться при температуре от 2 до 6 °С максимум 14 дней, если ее готовили в закрытой системе, или может быть заморожена до 12 мес. при температуре от –20 до –30 °С либо до 24 мес. при температуре –30 °С и ниже. Меры предосторожности: – не следует использовать плазму у больных с непереносимостью плазменных белков; – допустимо использовать только плазму, совместимую по группе крови; – повторное замораживание продукта не допускается и его следует использовать сразу же после размораживания. Плазму следует переливать через фильтр 170 мкм. Перед замораживанием и после оттаивания контейнер надо тщательно проверить на наличие утечек. Побочные эффекты при переливании плазмы с удаленным криопреципитатом: – негемолитические посттрансфузионные реакции (в основном озноб, лихорадка, крапивница); – возможна цитратная интоксикация при быстром переливании больших объемов; – возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) вопреки тщательному контролю при отборе доноров и лабораторном скрининге; – септический шок из-за бактериального загрязнения. Переливание криопреципитата Получение криопреципитата Криопреципитат – концентрат высокомолекулярных криоглобулинов – белков, выпадающих в осадок при оттаивании в определенном режиме СЗП донорской крови. Препарат производят в двух лекарственных формах: криопреципитат замороженный и криопреципитат, высушенный лиофильным способом. В одной дозе криопреципитата содержатся следующие факторы свертывающей системы крови: фактор VIII, антигемофильный глобулин А – от 80 до 120 ед., в среднем – 90 ед.; фактор I, фибриноген – 150–250 мг в замороженном и до 500 мг в сухом препарате; фактор Виллебранда – 40–70 %; фактор XIII, фибринстабилизирующий – 20–30 %; фибронектин. Криопреципитат представляет собой компактную замороженную массу желтого цвета. Криопреципитат сухой – пористая масса белого или светло-желтого цвета, равномерно распределенная по стенкам стеклянной бутылки. После оттаивания замороженного препарата при температуре +35 – +37 °С и растворения сухого криопреципитата в дистиллированной воде для инъекций в объеме, указанном на этикетке, получают растворы светло-желтого или желтого цвета, не содержащие хлопьев и сгустков. Показания к применению криопреципитата Криопреципитат применяют для остановки кровотечений и их профилактики при дефиците или снижении функциональной активности указанных выше факторов свертывания, в первую очередь для лечения больных гемофилией А. Криопреципитат оказывает более выраженное лечебное действие при болезни Виллебранда, чем СЗП, поскольку в нем содержится в основном высокомолекулярная фракция мультимерного фактора Виллебранда. Кроме того, при этом заболевании уровень фактора VIII, как правило, снижен. Криопреципитат может применяться вместо фибриногена при афибриногенемиях и гипофибриногенемиях, в том числе во второй гипокоагуляционной фазе синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Способ применения и дозы Криопреципитат применяется с учетом совместимости по группам крови системы АВ0. Непосредственно перед трансфузией замороженный криопреципитат оттаивают в водяной бане при температуре +35–37 °С. Обычное время оттаивания замороженного и растворения сухого препарата в воде для инъекций с подогревом в том же температурном режиме – не более 7 мин. В процессе оттаивания криопреципитата в пластиковом контейнере тщательно контролируют его целостность, так как при манипуляциях с замороженным контейнером могут образоваться трещины. При обнаружении нарушения целостности контейнера препарат использованию не подлежит. Размороженный криопреципитат нельзя повторно замораживать. Растворы криопреципитата вводят внутривенно с помощью устройства для переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов однократного применения немедленно после размораживания или растворения. Допускается струйное введение препарата. Если подготовленный для переливания криопреципитат не использован в течение 6 ч, препарат бракуется. Повторное его замораживание не допускается. Дозы криопреципитата определяются в зависимости от тяжести кровотечения или хирургической операции, от степени резистентности пациента к фактору VIII, которая нередко развивается по механизму иммунологической сенсибилизации при частых введениях препарата. Дозы криопреципитата рассчитываются в единицах активности фактора VIII. Нормальное содержание антигемофильного фактора в плазме крови – 0,8–1,0 ед/мл. При введении препарата из расчета 1 ед. на 1 кг массы тела содержание фактора VIII в крови увеличивается на 1 %. Исходя из этого количество доз криопреципитата (х), необходимое для повышения концентрации фактора VIII в крови до заданного уровня, можно вычислить по формуле: для криопреципитата в замороженном состоянии: для криопреципитата лиофилизированного: где Z – необходимое повышение уровня фактора VIII в крови больного, выраженное в процентах; Y – исходный уровень фактора VIII в крови больного, выраженный в процентах; V – объем плазмы циркулирующей крови, выраженный в мл на кг крови, массы, равный в среднем 45 мл/кг; m – масса тела больного в кг; 0,01 – коэффициент пересчета процентного содержания фактора VIII в ед. действия; 90 – минимальное содержание фактора VIII в единицах действия в одной дозе; 100 – минимальное содержание фактора VIII в единицах действия в одной дозе. Например: больному массой 70 кг с исходным уровнем фактора VIII 5 % необходимо повысить содержание фактора VIII до 50 %. Чтобы рассчитать необходимую дозу препарата, следует произвести расчет: Для обеспечения эффективности гемостаза при наиболее частых осложнениях гемофилии (гемартрозы, почечные, десневые, носовые кровотечения), а также при удалении зубов содержание фактора VIII в плазме должно быть от 20 до 50 %, при межмышечных гематомах, желудочно-кишечных кровотечениях, переломах, травмах – не ниже 50 %, при большинстве хирургических вмешательств – не менее 70 %. При травмах головы и образовании внутричерепной гематомы расчетная доза повышается до 100 %. При расчетах требуемой дозы следует иметь в виду, что уровень фактора VIII в плазме после трансфузии препаратов составляет только 70 % от расчетного. Поскольку период «полужизни» фактора VIII в циркулирующей крови составляет 12 ч, для поддержания его требуемой концентрации после остановки кровотечения необходимы последующие трансфузии половины первоначальной дозы с интервалом в 12 ч. При хирургических вмешательствах гемостатическую дозу препарата вводят за 30 мин до операции. При массивном кровотечении производят восполнение кровопотери и вводят повторно криопреципитат в конце операции в дозе, равной половине первоначальной. В течение 3–5 дней после операции необходимо поддерживать концентрацию фактора VIII в крови больного в тех же пределах, что и во время операции. В дальнейшем послеоперационном периоде для обеспечения гемостаза достаточно повысить содержание фактора VIII до 20 %. Длительность гемостатической терапии в большинстве случаев составляет 7–14 дней и зависит от характера хирургического вмешательства, локализации кровотечения, репаративных особенностей тканей. Лечение больного гемофилией криопреципитатом целесообразно сочетать с одновременным назначением антифибринолитических препаратов в средних терапевтических дозах. В редких случаях может иметь место гемолиз эритроцитов реципиента из-за высокого титра аллоагглютининов. Побочные эффекты: – негемолитические посттрансфузионные реакции (в основном озноб, лихорадка, крапивница); – у больных гемофилией возможно развитие ингибиторов фактора VIII, возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) вопреки тщательному контролю при отборе доноров и лабораторном скрининге; – септический шок из-за бактериального загрязнения. Условия хранения Криопреципитат замороженный хранят при температуре от –18 до –25 °С не более 3 мес., при температуре от –25 до –35 °С – не более 6 мес., ниже –35 °С – до 12 мес. Криопреципитат лиофилизированный хранят в сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше +6 °С один год. 8. МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим или дежурным врачом, а во время операции – хирургом или анестезиологом, непосредственно не участвующими в операции или обеспечении наркоза. Переливание крови и продуктов крови оправдано только в тех случаях, когда исчерпаны возможности других методов лечения и ожидаемый эффект от гемотрансфузии превосходит риск ее применения. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме. В каждом конкретном случае решение врача о программе и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции. Техника переливания крови и ее компонентов Наиболее распространенным методом переливания цельной крови и ее компонентов (эритроцитной массы, концентрата тромбоцитов, концентрата лейкоцитов, СЗП и других компонентов и препаратов крови) является внутривенное введение их с помощью системы одноразового пользования с фильтром, которая непосредственно подсоединяется к бутылке или полимерному контейнеру с трансфузионной средой. В лечебной практике при показаниях используются также и другие пути введения крови и эритроцитной массы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный. Особенностью переливания донорских тромбоцитов и криопреципитата является достаточно быстрый темп их введения – в течение 30–40 мин со скоростью 50–60 капель в минуту. В терапии ДВС-синдрома принципиальное значение придается быстрому (в течение не более 30 мин) переливанию под контролем показателей гемодинамики больших (до 1–2 л) объемов СЗП. Обменное переливание крови Обменное переливание крови – частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции – удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.п.). Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта. Обменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 2 л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и СЗП. Аутогемотрансфузия Аутогемотрансфузия – переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами: трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции, и реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях. Для аутотрансфузий можно использовать ступенчато-поэтапный метод накопления значительных объемов крови (800 мл и более). Путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови удается получить большие количества свежезаготовленной консервированной крови. Метод криоконсервирования аутоэритроцитов и плазмы также позволяет накапливать их для проведения оперативных вмешательств. Преимущества метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови: исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, с переносом инфекционных и вирусных заболеваний (гепатитов, СПИД и др.), с риском аллоиммунизации, развития синдрома массивных трансфузий, при этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного. Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и затруднениями в подборе донора, при оперативных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей (в кардиохирургии, ортопедической, акушерской и гинекологической практике и т.п.). Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени, почек, при панцитопении и других патологических состояниях. Реинфузия крови заключается в переливании больному его крови, излившейся в рану или серозные полости (брюшная, грудная). Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки и других операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Для его осуществления необходима система, состоящая из стерильной емкости и набора трубок для сбора крови и последующего ее переливания. При отсутствии специального оборудования аутокровь допустимо смешивать с консервантом после ее фильтрации в стерильную емкость не менее чем через 4 слоя стерильной марли и переливать, используя для этих целей одноразовые системы. В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови. Переливание осуществляется через систему для трансфузии с фильтром. Предпочтительнее производить переливание через систему со специальным микрофильтром. В настоящее время разработана непрерывная система реинфузии крови с помощью аппарата (CATS Fresenius, Германия), широко используемая в организациях здравоохранения при хирургических операциях (на сердце, сосудах, при трансплантации, в общей хирургии, ортопедии и травматологии, урологии, акушерстве и гинекологии и др.), которая позволяет: – собирать излившуюся в раневые и серозные полости кровь; – осуществлять высокоэффективный процесс отмывания эритроцитов независимо от объема обрабатываемой крови; – обеспечить высокое качество эритроконцентрата с Hct более 60 %; – исключить реинфузию жиров; – обеспечить низкую травматизацию клеток и предупреждение их склеивания; – сепарировать и отмывать эритроциты одновременно, без риска их инфицирования. |