Министерства здравоохранения республики беларусь
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Переливание отмытой эритроцитной массы Получение отмытых эритроцитов Отмытые эритроциты получают из цельной крови (после удаления плазмы), эритроцитной массы или замороженных эритроцитов путем их отмывания в изотоническом растворе хлорида натрия или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и стромы, разрушенных при хранении клеточных компонентов. Отмытая эритроцитная масса должна содержать не менее 40 г гемоглобина в дозе. Показания к применению отмытой эритроцитной массы Отмытые эритроциты показаны больным, у которых в анамнезе имелись посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным, сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. В связи с отсутствием в отмытых эритроцитах стабилизаторов крови и продуктов метаболизма клеточных компонентов, оказывающих токсическое действие, их трансфузии показаны для терапии глубоких анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью и при «синдроме массивных трансфузий». Применение отмытых эритроцитов рекомендуется для возмещения кровопотери у больных с антителами в плазме к IgA, а также при остром комплементзависимом гемолизе, в частности при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Побочные эффекты: – гемолитические посттрансфузионные реакции; – может быть перенесен сифилис, если эритроциты хранились мене 96 ч при 4 °С; – возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) вопреки тщательному контролю; – редко, но возможен перенос protozoa (например, малярии); – септический шок из-за бактериального обсеменения; – биохимический дисбаланс при массивном переливании, например, гиперкалиемия; – посттрансфузионная пурпура. Срок хранения отмытых эритроцитов при температуре +4 ± 2 °С – не более 24 ч с момента их заготовки. Переливание криоконсервированной эритроцитной массы Получение и применение компонента Используются эритроциты, замороженные в первые 7 дней с момента заготовки крови с применением криопротектора и хранящиеся при температуре ниже –80 °С. Перед переливанием клетки размораживают, отмывают и заливают ресуспендирующим раствором. Восстановленная доза криоконсервированных эритроцитов практически не содержит плазменных белков, гранулоцитов и тромбоцитов. Каждая восстановленная доза должна содержать не менее 36 г гемоглобина. Показания к применению Криоконсервированные эритроциты предназначены для восполнения дефицита эритроцитов у реципиента. В связи с высокой стоимостью этого компонента его следует использовать в особых случаях: – для переливания пациентам с редкой группой крови и множественными антителами; – при отсутствии отмытой и обедненной лейкоцитами эритроцитной массы, при невозможности приготовления эритроцитной массы, не содержащей цитомегаловирус; – для изоиммунизации, если замороженные эритроциты хранились более 6 мес.; – для аутотрансфузии. Побочные эффекты: – редко, но возможен перенос protozoa (например, малярии); – возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) вопреки тщательному контролю; – аллоиммунизация к эритроцитарным антигенам; – септический шок из-за бактериального обсеменения. Срок хранения – не более 24 ч после размораживания. Переливание концентрата тромбоцитов В клинической практике применяются тромбоциты, полученные из одной дозы консервированной крови либо методом тромбоцит-афереза. Получение тромбоконцентрата из консервированной крови Компонент, полученный из дозы свежезаготовленной крови, содержит большую часть тромбоцитов в терапевтически активной форме. В зависимости от метода приготовления содержание тромбоцитов может колебаться от 45 до 85 x 109 (в среднем 60 x 109) в 50–70 мл плазмы. В дозе сохраняется небольшое количество красных клеток, количество лейкоцитов колеблется от 0,05 до 1,0 x 109. Побочные эффекты при применении концентрата тромбоцитов: – негемолитические посттрансфузионные реакции (в основном озноб, лихорадка, крапивница); – аллоиммунизация антигенами HLA. Если удалены лейкоциты, риск уменьшается; – может быть перенесен сифилис, если эритроциты хранились менее 96 ч при 4 °С; – возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) вопреки тщательному контролю при отборе доноров и лабораторном скрининге. Если удалены лейкоциты, риск переноса цитомегаловируса уменьшается; – редко, но возможен перенос protozoa (например, малярии); – септический шок из-за бактериального обсеменения; – посттрансфузионная пурпура. Хранение и стабильность концентрата тромбоцитов Если тромбоциты предстоит хранить более 24 ч, для их приготовления используют замкнутую систему пластиковых контейнеров. Полимерные контейнеры должны обладать хорошей газопроницаемостью. Температура хранения – +22 ± 2 °С. Тромбоциты следует хранить в тромбомиксере, который: – обеспечивает как удовлетворительное перемешивание в контейнере, так и газообмен через его стенки; – не дает при перемешивании складок на контейнере; – имеет переключатель скоростей для предотвращения вспенивания. Срок хранения тромбоцитов должен быть указан на этикетке. В зависимости от условий заготовки и качества контейнеров срок хранения может колебаться от 24 ч до 5 сут. Получение концентрата тромбоцитов методом тромбоцитафереза Этот компонент крови получают с помощью автоматических сепараторов клеток крови от одного донора. В зависимости от метода и используемых при этом машин содержание тромбоцитов может колебаться в пределах от 200 до 800 х 109. Содержание эритроцитов и лейкоцитов также может колебаться в зависимости от метода. Способ получения обеспечивает возможность заготавливать тромбоциты от подобранных доноров, уменьшая риск HLA-аллоиммунизации, и позволяет эффективно лечить уже аллоиммунизированных больных. Риск переноса вирусов уменьшается, если используются для переливания тромбоциты от одного донора в лечебной дозе. При тромбоцитаферезе с помощью машин для афереза у донора из цельной крови выделяют тромбоциты, а оставшиеся компоненты крови возвращают донору. Для уменьшения примеси лейкоцитов можно провести дополнительное центрифугирование или фильтрацию. При использовании тромбоцитафереза количество тромбоцитов, эквивалентное получаемому из 3–8 доз цельной крови, можно получить за одну процедуру. Побочные эффекты при применении, хранение и стабильность компонента те же, что и для концентрата тромбоцитов, полученного из дозы консервированной крови. Применение концентрата тромбоцитов в клинической практике Современная заместительная терапия тромбоцитопенического геморрагического синдрома амегакариоцитарной этиологии невозможна без переливания донорских тромбоцитов, полученных, как правило, в терапевтической дозе от одного донора. Минимальная терапевтическая доза, необходимая для прекращения спонтанных тромбоцитопенических геморрагий или для предупреждения их развития при оперативных вмешательствах, в том числе полостных, выполняемых у больных с глубокой (менее 40 x 109/л) амегакариоцитарной тромбоцитопенией, составляет 2,8–3,0 х 1011 тромбоцитов. Общими принципами назначения переливания тромбоцитного концентрата являются проявления тромбоцитопенической кровоточивости, обусловленные: – недостаточным образованием тромбоцитов (лейкозы, апластическая анемия, депрессии костномозгового кроветворения в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь); – повышенным потреблением тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе гипокоагуляции); – функциональной неполноценностью тромбоцитов (различные тромбоцитопатии – синдром Бернара-Сулье, Вискотта-Олдрича, тромбастения Гланцмана). Конкретные показания к переливаниям концентрата тромбоцитов устанавливаются лечащим врачом на основании динамики клинической картины, анализа причин тромбоцитопении и степени ее выраженности. При отсутствии кровоточивости или кровотечений, цитостатической терапии, в случае, когда у больных не предполагается каких-либо плановых оперативных вмешательств, сам по себе низкий уровень тромбоцитов (20 x 109/л и менее) не является показанием к назначению переливаний концентрата тромбоцитов. На фоне глубокой (5–15 x 109/л) тромбоцитопении абсолютным показанием к трансфузии концентрата тромбоцитов является возникновение геморрагий (петехии, экхимозы) на коже лица, верхней половины туловища, локальных кровотечений (желудочно-кишечный тракт, нос, матка, мочевой пузырь). Показанием к экстренному переливанию концентрата тромбоцитов служит появление геморрагий на глазном дне, указывающее на опасность развития церебральных кровотечений (при тяжелой тромбоцитопении целесообразно систематическое исследование глазного дна). Переливание концентрата тромбоцитов не показано при иммунных (тромбоцитолитических) тромбоцитопениях (повышенное разрушение тромбоцитов). Поэтому в тех случаях, когда наблюдается только тромбоцитопения без анемии и лейкопении, необходимо исследование костного мозга. Нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге говорит в пользу тромбоцитолитической природы тромбоцитопении. Таким больным необходима терапия стероидными гормонами, но не переливанием тромбоцитов. Эффективность трансфузий тромбоцитов во многом определяется количеством перелитых клеток, их функциональной полноценностью и приживаемостью, методами их выделения и хранения, а также состоянием реципиента. Важнейшим показателем лечебной эффективности переливания концентрата тромбоцитов, наряду с клиническими данными, при прекращении спонтанной кровоточивости или кровотечений является повышение числа тромбоцитов в 1 мкл через 1 ч и 18–24 ч после трансфузии. Для обеспечения гемостатического эффекта число тромбоцитов у больного с тромбоцитопенической кровоточивостью в 1-й час после трансфузии концентрата тромбоцитов должно быть увеличено до 50–60 x 109/л, что достигается переливанием 0,5–0,7 x 1011 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 2,0–2,5 x 1011 на 1 м2 поверхности тела. Получаемые по заявке лечащего врача из ОПК или СПК концентраты тромбоцитов должны иметь этикетку, в паспортной части которой указывается количество тромбоцитов в данном контейнере, подсчитанное после окончания получения концентрата тромбоцитов. Подбор пары «донор–реципиент» осуществляется по системе АВ0 и резус. Непосредственно перед переливанием тромбоцитов врач тщательно проверяет этикетку контейнера, его герметичность, сверяет идентичность групп крови донора и реципиента по системам АВ0 и резус. Биологическая проба не проводится. При многократных переливаниях концентрата тромбоцитов у некоторых больных может возникнуть проблема рефрактерности к повторным трансфузиям тромбоцитов, связанная с развитием у них состояния аллоиммунизации. Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами донора(ов), характеризуется появлением антитромбоцитарных и анти-HLA антител. В этих случаях после переливания наблюдаются температурные реакции, отсутствие должного прироста тромбоцитов и гемостатического эффекта. Для снятия сенсибилизации и получения лечебного эффекта от трансфузий концентрата тромбоцитов может быть применен лечебный плазмаферез и подбор пары «донор–реципиент» с учетом антигенов системы HLA. В концентрате тромбоцитов не исключено наличие примеси иммунокомпетентных и иммуноагрессивных Т- и В-лимфоцитов, поэтому для профилактики реакции «трансплантат против хозяина» у больных с иммунодефицитом при трансплантации костного мозга обязательно облучение концентрата тромбоцитов дозой 25 Гр. При иммунодефиците, обусловленном цитостатической или лучевой терапией, при наличии соответствующих условий облучение рекомендуется. Переливание гранулоцитов Получение и применение гранулоцитов С помощью специальных сепараторов клеток крови стало возможным получать терапевтически эффективное количество гранулоцитов от одного донора (10 x 109 в дозе) для переливания больным с целью возмещения у них дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения. Глубина и длительность гранулоцитопении имеют важнейшее значение для возникновения и развития инфекционных осложнений, некротической энтеропатии, септицемии. Переливание донорских гранулоцитов в терапевтически эффективных дозах позволяет избежать или уменьшить интенсивность инфекционных осложнений в период до восстановления собственного костномозгового кроветворения. Профилактическое применение гранулоцитов целесообразно в период проведения интенсивной цитостатической терапии при гемобластозах. Конкретными показаниями к назначению переливания гранулоцитов служит отсутствие эффекта интенсивной антибактериальной терапии инфекционного осложнения (сепсис, пневмония, некротическая энтеропатия и др.) на фоне миелотоксического агранулоцитоза (уровень гранулоцитов менее 0,75 x 109/л). Терапевтически эффективной дозой считается переливание 10–15 x 109 гранулоцитов, полученных от одного донора. Оптимальный метод получения такого количества лейкоцитов – с помощью сепаратора клеток крови. Другие методы получения лейкоцитов не позволяют переливать терапевтически эффективные количества клеток. Так же, как и концентрат тромбоцитов, гранулоциты перед переливанием у больных с тяжелой иммунодепрессией при трансплантации костного мозга желательно подвергнуть предварительному облучению в дозе 25 Гр. Подбор пары «донор–реципиент» осуществляется по системе АВ0, резус. Резко повышает эффективность заместительной терапии лейкоцитами подбор их по антигенам гистосовместимости. Переливание гранулоцитов не показано при иммунной этиологии агранулоцитоза. Требования к маркировке контейнера с лейкоцитами те же, что и для концентрата тромбоцитов – обязательно указание количества гранулоцитов в контейнере. Непосредственно перед переливанием врач сверяет маркировку контейнера с гранулоцитами с паспортными данными реципиента. Значительная примесь эритроцитов в дозе требует проведения пробы на совместимость и биологической пробы. Хранение и стабильность Этот компонент нельзя хранить и нужно переливать как можно быстрее. Если это невозможно, то его следует хранить не более 24 ч при температуре +22 °С. Переливание свежезамороженной плазмы Получение свежезамороженной плазмы Свежезамороженная плазма (СЗП) – это компонент, полученный от одного донора методом плазмафереза или из консервированной крови посредством ее центрифугирования и замороженный через 1–6 ч после венопункции. СЗП имеет нормальное содержание стабильных факторов свертывания, альбуминов и иммуноглобулинов. Она должна содержать не менее 70 % исходного количества фактора VIII и как минимум такие же количества других лабильных факторов свертывания и естественных ингибиторов. СЗП – это основное сырье для приготовления продуктов фракционирования плазмы. Показания для применения свежезамороженной плазмы Поскольку в СЗП сохраняются все факторы свертывающей системы крови, она применяется главным образом для восполнения их дефицита в плазме реципиента. СЗП показана для применения с целью остановки кровотечений у больных с приобретенным дефицитом различных факторов свертывания крови (при заболеваниях печени, дефиците витамина К и при передозировке антикоагулянтов – производных кумарина, ДВС-синдроме, коагулопатиях, обусловленных массивной гемотрансфузией или гемодилюцией и др.): – СЗП применяется для переливания больным с наследственными дефицитами факторов свертывания при отсутствии концентратов этих факторов (факторы VIII, IX, V, VII, XI и др.); – переливание СЗП показано для лечения тромботической, тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома. СЗП является основным средством замещения изъятой плазмы при проведении лечебного плазмафереза. Рекомендуемые дозы свежезамороженной плазмы Количество вводимой СЗП определяется в зависимости от клинического течения заболевания. Принято считать, что 1 мл СЗП содержит приблизительно 1 единицу активности свертывающих факторов. С целью восполнения их дефицита в крови больного СЗП назначают в дозе 10–15 мл на 1 кг веса (3–6 доз по 250,0 мл для взрослых). Такая доза способна увеличить уровень содержания дефицитных факторов свертывания на 20 % непосредственно после трансфузии. СЗП должна быть одной группы с больным по системе АВ0. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы допускается переливание плазмы группы А (II) больному группы 0 (I), плазмы группы В (III) – больному группы 0 (I) и плазмы группы АВ (IV) – больному любой группы. Разрешается переливание СЗП больным без учета резус-совместимости, за исключением резус-отрицательных женщин детородного возраста. При переливании СЗП проба на групповую совместимость не проводится, для профилактики реакций следует проводить биологическую пробу, как при переливании эритроцитной массы. Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более 1 ч. Повторное ее замораживание недопустимо. СЗП переливают внутривенно, в зависимости от состояния больного – капельно или струйно, при выраженном ДВС-синдроме – преимущественно струйно. Противопоказания для применения СЗП СЗП не должна использоваться для восполнения объема циркулирующей крови, поскольку риск переноса трансмиссивных инфекций превышает эффективность применения плазмы с этой целью. Доказана и не вызывает сомнений безопасность и целесообразность применения альбумина (протеина), коллоидных и кристаллоидных растворов для коррекции гемодинамических нарушений в организме больного. Также не показано применение СЗП в качестве источника белка для парентерального питания больных. При отсутствии аминокислотных смесей препаратом выбора может служить альбумин. Побочные эффекты при переливании СЗП: – возможна цитратная интоксикация при быстром переливании больших объемов; – негемолитические посттрансфузионные реакции (в основном озноб, лихорадка, крапивница); – возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) вопреки тщательному контролю при отборе доноров и лабораторном скрининге; – септический шок из-за бактериального заражения. Хранение и стабильность свежезамороженной плазмы Срок годности СЗП зависит от температуры хранения: – 24 мес. при температуре –40 °С или ниже; – 12 мес. при температуре от –30° до –40 °С; – 6 мес. при температуре от –25° до –30 °С; – 3 мес. при температуре от –18° до –25 °С. Перед переливанием СЗП оттаивают на водяной бане или в специальном устройстве при температуре не выше +30 – +37 °С при периодическом покачивании контейнера. Оттаявшая плазма должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета, без мути, хлопьев, нитей фибрина, признаков гемолиза и перелита в течение 1 ч после размораживания. |