історія. Історія хвороби. Міністерство охорони здоровя України Запорізький державний медичний університет
 Скачать 49.97 Kb.
|
|
Міністерство охорони здоров’я України Запорізький державний медичний університет Кафедра фтизіатрії і пульмонології Історія хвороби Хворий: Сліпець Руслан Васильович Клінічний діагноз: ВДТБ(09.07.2020) легень (дисемінований). Дестр-+ МБТ+ М+ МГ 0 Куратор: студентка 4 курсу 1 мед. факультету 7 групи Себало Роман Олександрович Викладач:асистент кафедри Тетяна Миколаївна Сагайдак. Запоріжжя 2021 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1. Прізвище, ім’я, по-батькові: Кириченко Сергій Володимирович 2. Вік: 41 3. Стать: чоловіча 4. Домашня адреса:с.ЄгорівкаПрофесія: не працює(безхатько) 6. Місце роботи, адреса: - 7. Дата госпіталізації у клініку: 30.10.2020, 14.:00 СКАРГИ ХВОРОГО Пацієнт скаржиться на загальну слабкість, пітливість у нічний час, зниження апетиту, парестезії стоп, гіпертермію, втрату ваги та слабкість у ногах за останні 5 місяців. Пацієнта почав турбувати періодичний вологий кашель грубого, лаючого характеру, з виділенням слизисто-гнійного мокротиння, частіше вночі та вранці. Кровохаркання не відмічається. Також пацієнт відмічає задуху при незначних фізичних навантаженнях. Болю в ділянці грудної клітини не визначається. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ 1) Пацієнт не хворів туберкульозом раніше, тубконтакт заперечує. 2) За слів пацієнта, перші грудні скарги з’явилися з 04.2020 року. Потім з’явилась слабкість, яка зростала після фізичної праці. 3) Не лікувався, але через наростаючу слабкість звернувся до лікаря 4)Був обстежени– виявлені зміни в легенях. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Цук.діабетом,панкреатитом не хворів.На туберкульоз пацієнт не хворів. Тубконтакт заперечує. Проживає пацієнт один у двокімнатному приватному будинку. Харчується погано ,нерегулярно, виробничих шкідливих факторів немає через безробіття. Спадковий анамнез необтяжений. Алергологічний анамнез необтяжений. Освіта – середня Пацієнт палить протягом 22 років, по ½ пачці в день. Алкоголем зловживає, наркотики не вживає. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО Загальний стан: тяжкий Стан свідомості: ясна Положення: активне Зріст 168 см Вага 42 кг Стан нервової системи: настрій хороший, сон в нормі, зір та слух в нормі, невротичні симптоми відсутні, патологічні нервові рефлекси не відмічаються. Стан ендокринної системи: щитоподібна залоза в нормі. ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ ЗОВНІШНІЙ ОГЛЯД, СТАН ШКІРИ І ВИДИМИХ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК, ПІДШКІРНО-ЖИРОВОЇ КЛІТЧАТКИ, КІСТКОВОМ’ЯЗОВОЇ СИСТЕМИ І ПЕРИФЕРИЧНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ЗАЛОЗ Відзначається значне схуднення (кахексія), блідість шкіри, зниження її тургору, гіперкератоз відсутній, форма нігтів не змінена. Підшкірно-жирова клітковина недостатньо розвинена. Пастозність обличчя та набряки не відмічаються. Видимі слизові оболонки чисті, мають блідо-рожевий колір. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, не спаяні з оточуючими тканинами, неболючі та рухомі. Стан кістково-м’язової системи: деформації хребта, грудної клітки та кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі болючість не прослідковується. Зміна конфігурації суглобів відсутня, не болючі. Рухи в суглобах збережені. Розвиток м’язів задовільний, тонус їх звичайний, при пальпації неболючі. СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ Форма грудної клітки конічна, лопатки прилягають до грудної клітки. Дихання через ніс вільне, ритмічне, з частотою 18 дихальних рухів за хвилину. Тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки симетрично приймають участь в акті дихання. Атрофія м’язів плечового поясу не виявляється. При пальпації грудна клітка нормальної резистентності, неболюча. Аускультація: дихання жорстке, наявні розсіяні сухі хрипи з двох боків. Топографічна перкусія грудної клітини: верхні межі легень на 3 см вище ключиць, поля Кренінга 6 см, нижні межі легень у 11-му міжребер’ї. Рухомість легеневого краю - по лопаточній лінії 6 см. Порівняльна перкусія: перкуторний тон над легеневою поверхнею ясний. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА При пальпаторному визначенні пульсу на променевих артеріях він однаковий, ритмічний, доброго наповнення та напруження; частота серцевих скорочень - 90 ударів за хвилину. Артеріальний тиск – 80/50 (гіпотонія). При пальпації крупних артеріальних стовбурів стінки їх еластичні; ущільнення стінок та розширення не виявлено. При огляді передньої черевної стінки та грудної клітки розширені вени не виявлено. Серцева діяльність ритмічна, тони серця ясні. При пальпації визначається верхівковий поштовх у 5-му міжребер’ї на 1 см всередину від середньоключичної лінії. Межі відносної серцевої тупости: права в ділянці правого передсердя, верхня – у ділянці дуги легеневої артерії. Межі абсолютної серцевої тупості: права по лівому краю грудини, ліва на 1 см всередину від лівої межу, верхня на рівні 4 ребра. СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ Язик не обкладений, рожевого кольору, вологий, без нальоту, тріщини та виразки відсутні. Форма живота округла, права і ліва половини живота симетричні. Пупок дещо втягнутий. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка частково приймає участь в акті дихання. Шкіра живота без висипання. Видимих рубців немає. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка неболюча, напруження її відсутнє. При глибокій ковзній методичній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ямці у вигляді щільного гладенького циліндра, безболісна, наявне деяке її зміщення. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ямці, як гладкий, дещо рухомий циліндр(зміщення становить 2-3 см) з невеликим розширенням донизу, болючість при пальпації відсутня. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого по середині, циліндра, помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, наявне деяке її бурчання. Шлунок та підшлункова залоза у нормі, нижній край печінки біля краю реберної дуги. По Курлову: верхній край печінки на рівні 6 ребра, ніжний край по краю реберної дуги, нижній край печінки по серединній лінії знаходиться на межі між верхньою і середньою третиною відстані між мечоподібним відростком та пупком. Селезінка не пальпується. стул звичайний. Перкусія: над усією ділянкою живота тимпанічний звук. СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА Симптом Пастернацького негативний з двох боків, нирки безболісні, розміри сечового міхура в нормі, сечовиділення не порушене, безболісне. НЕРВОВА СИСТЕМА І ПСИХІЧНА СФЕРА Настрій хороший, сон в нормі, слух в нормі, зір – зниження гостроти зору, порушене кольоровідчуття, невротичні симптоми відсутні, патологічні нервові рефлекси не відмічаються. ДАНІ РЕНТГЕНОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ На всіх легеневих полях, більше у лівій легені, визначаються поліморфні вогнищево-фокусні тіні на тлі фіброзно-дистрофічних змін, схильні до зниження, з деструкціями до 3,0 см. Структурність коренів знижена Синдром “дисемінованого затемнення”, синдром “патологічно зміненого легеневого малюнка” , синдром “патології коренів легенів” R-заключення: дисемінований туберкульоз у фазі розпаду. За період з 07.07.2020 R-динаміка позитивна за рахунок часткового розсмоктування та ущильнення меж тіней, вони деформовані, до 2 см. Корені фуброзно деформовані. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ОБСТЕЖЕНЬ Загальний аналіз крові Гемоглобін – 114 г/л Еритроцити – 3,75 Т/л Кольоровий показник – 0,91 Лейкоцити – 8,4 Г/л ШОЕ – 12 мм/год за Панченковим Паличкоядерні нейтрофіли – 4 % Сегментоядерні нейтрофіли – 75 % Еозинофіли – 3 % Лімфоцити – 11 % Моноцити – 7 % Загальний аналіз крові Гемоглобін – 106 г/л Еритроцити – 3,53 Т/л Кольоровий показник – 0,9 Лейкоцити – 18,8 Г/л ШОЕ – 50 мм/год за Панченковим Паличкоядерні нейтрофіли – 22 % Сегментоядерні нейтрофіли – 56 % Еозинофіли – 3 % Лімфоцити – 10 % Моноцити – 9 % Загальний аналіз крові Гемоглобін – 110 г/л Еритроцити – 3,52 Т/л Кольоровий показник – 0,94 Лейкоцити – 11,2 Г/л ШОЕ – 53 мм/год за Панченковим Паличкоядерні нейтрофіли – 14 % Сегментоядерні нейтрофіли – 57 % Еозинофіли – 4 % Лімфоцити – 14 % Моноцити – 11 % Значне збільшення швидкості зсідання еритроцитів вказує на активний туберкульозний процес. Значний лейкоцитоз може вказувати на гострий перебіг процесу чи приєднання неспецифічного запального процесу. Наявна анемія легкого ступеню. Біохімічний аналіз крові Білірубін – мало сироватки Тимолова проба 17,1 од АлАТ 0,54 мкмоль/год*мл АсАТ 0,35 мкмоль/год*мл Загальний білок 54,5 г/л В-глікопротеїди 21 од Альбумін – 34,4 г/л Біохімічний аналіз крові Білірубін 7,88 мкмоль/л Тимолова проба 13,18 од АлАТ 0,56 мкмоль/год*мл АсАТ 0,38 мкмоль/год*мл Загальний білок 66,4 г/л В-глікопротеїди 32 од Біохіміний аналіз крові Білірубін 10,5 Тимолова проба 15,9 од АлАТ 0,92 мкмоль/год*мл АсАТ 0,47 мкмоль/год*мл Загальний білок 72,9 г/л В-глікопротеїди 35,0 од Альбумін 34,7 г/л Біохімічний аналіз крові Креатинін 91,6 мкмоль/л Сечовина 4,4 мкмоль/л Остаточний азот сечовини 2,0 мкмоль/л Обстеження на ВІЛ-інфекцію ( Результат негативний Результат негативний Дослідження мокротиння Дата: 07.09.2020. Результат: виявлені МБТ, не виявлено стійкості до R. Ступінь позитивності – 1+ Дата: 08.09.2020. Результат: виявлені МБТ, не виявлено стійкості до R. Ступінь позитивності – 1+ Результат культурального дослідження: Дата посіву – 10.07.2020 Дата виділення культури – Результат: проба 1 – 3+ Виділена культура має ознаки M.tuberculosis. Стійкості до протитуберкульозних препаратів 1 покоління не виявлено. Загальний аналіз сечі Доставлено 50 мл. Колір – насичено-жовтий Прозорість – помірно-мутний Питома вага – 1001 Реакція pH – нейтальна Білок, глюкоза, кетонові тіла – не визначені Лейкоцити – 0-1-2 у полі зору Епітелій плоский – 0-1 у полі зору Доставлено 80 мл. Колір – насичено-жовтий Прозорість – помірно-мутний Питома вага – 1010 Реакція pH – кисла Білок – 0,066 Глюкоза, кетонові тіла, білірубін – не визначені Еритроцити – 0.1.2 Лейкоцити – 4.6.8 у полі зору Епітелій плоский – множинний в полі зору Епітелій нирковий – 0.1 в полі зору Циліндри зернисті – 1.3.4 Гомогенний слиз - множинний Сліди білку, поодинокі вилужену еритроцити, лейкоцити та циліндри в сечі вказують на гострий перебіг процесу чи на виражену туберкульозну інтоксикацію. Кисла реакція сечі може вказувати на туберкульоз сечовивідної системи. Для виключення чи підтвердження специфічного ураження сечової системи необхідні повторні дослідження сечі на наявність МБТ, а також проведення спеціальних методів дослідження (цистоскопії, ретроградної пієлографії, тощо). ДАНІ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Електрокардіограма Ритм синусовий. ЧСС – 121. Вольтаж збережений. Е.В.С. не відхилена. Напіввертикальна позиція. Внутрішньопередсердна блокада. Неповна блокада правої ножки пучка Гіса. Дифузні зміни міокарда шлуночків. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ На підставі скарг хворого (на загальну слабкість, пітливість у нічний час, зниження апетиту, парестезії стоп, гіпертермію, втрату ваги на 8-10 кг за останні 5 місяців, періодичний вологий кашель грубого, лаючого характеру, з виділенням слизисто-гнійного мокротиння, частіше вночі та вранці, задуху при незначному фізичному навантаженні), анамнезу хвороби і життя (раніше туберкульозом не хворів, тубконтакт заперечує, перші грудні скарги з’явилися з 04.2020 року, потім з’явилась слабкість, яка зростала після фізичної праці, через наростаючу слабкість звернувся до лікаря 07.07.2020, при РО 09.07.2020 – виявлені зміни в легенях), даних об’єктивного (при аускультації дихання жорстке, наявні розсіяні сухі хрипи з двох боків; гіпотонія), лабораторного (наявність в мокротинні збудника туберкульозу; значне збільшення швидкості зсідання еритроцитів, значний лейкоцитоз, анемія легкого ступеню; сліди білку, поодинокі вилужену еритроцити, лейкоцити та циліндри в сечі), рентгенологічного дослідження (на всіх легеневих полях, більше у лівій легені, визначаються поліморфні вогнищево-фокусні тіні на тлі фіброзно-дистрофічних змін, схильні до зниження, з деструкціями до 3,0 см., структурність коренів знижена) можна поставити такий попередній діагноз – ВДТБ(09.07.2020) легень (дисемінований) у фазі розпалу. ВДТБ - на основі того, що хворий раніше на туберкульоз не хворів, на протитуберкульозному обліку не стояв, вперше туберкульоз діагностований 3 місяці назад. Дисемінований туберкульоз легень характеризується наявністю множинних, звичайно в обох легенях вогнищ дисемінації. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА Дисемінований туберкульоз - характеризується наявністю множинних, звичайно в обох легенях вогнищ дисемінації, які добре видно під час R-дослідження. Вогнищеві та деструктивні утворення виявляються на фоні деформованого легеневого малюнка. Кліника: має прогресуючий перебіг. При поступовому початку недуги в хворого з'являються нездужання, втомлюваність, непостійний субфебрилітет , який хворі деколи не відчувають і продовжують працювати, погіршується апетит. Досить швидко до симптомів інтоксикації приєднується кашель, спочатку сухий, потім із виділенням слизово-гнійного харкотиння. Стан хворого погіршується, турбують нічна пітливість , задишка, до якої можуть приєднуватися явища недостатності кровообігу , пов'язані з перевантаженням правих відділів серця. Також характерне вислуховування хрипів під час аускультації. Диференціальна діагностика з саркоїдозом легень: для цього захворювання характерні збільшені, рухомі і неболючі лімфатичні вузли, але у пацієнта збульшення лімфовузлів не визначається. Також характерні: зміни з боку шкіри — вузлова еритема, папульозні або плямисто-папульозні висипання, підшкірні вузлики, дрібні виразки, депігментація або гіперемія, зміни по типу іхтіозу, алопеція, саркоїдальні зміни у старих рубцях – цього теж не визначається у пацієнта; ураження органу зору — найчастіше, увеїт, кон’юнктивіт та дакріоаденіт – не визначається; одно- або двобічне збільшення привушної слинної залози з болючістю та набряком залози – не визначається. РГ грудної клітки — найчастіше двобічна лімфаденопатія (прикоренева та паратрахеальна), часом — збільшення також інших груп лімфовузлів, через декілька років у вузлах можуь з’явитися кальцифікати; паренхіматозні нодулярні і ретикуло-нодулярні зміни переважають в середніх і верхніх легеневих полях, а на стадії розвитку фіброзу — картина «стільникової легені». Така картина не відповідає дани R-діагностики у пацієнта. Диференціальна діагностика з силікозом: хворі на силікоз в основному скаржаться на біль у грудній клітці, задишку, кашель. На рентгенограмі легенів при силікозі спостерігають двобічне посилення і деформацію легеневого малюнка, помірне ущільнення і зміну структури коренів легенів. При вузликовій формі силікозу на фоні зміненого легеневого малюнка з'являється невелика кількість дрібноплямистих тіней середньої інтенсивності розміром від 1 до 2 мм, розташованих переважно в нижніх і середніх відділах легенів. Вісцеральна плевра праворуч нерідко буває стовщеною. Хоча це захворювання має деякі спільні клінічні та рентгенологічні ознаки, при силікозі у мокротинні не визначається збудник туберкульозу, та пацієнт заперечує наявність будь-яких проф. шкідливі фактори та ніколи не працював шахтарем чи у машинобудівній промисловості. Диференційна діагностика з бронхоальвеолярним раком: і при туберкульозі, і при цій формі раку легень загальний стан пацієнтів дуже схожий: сіро-землистий колір шкіри, астенія. Проте в очах канцерозного хворого звичайного спостерігаються сум і безвихідь, а на обличчі «фтизіка» - лихоманковий рум’янець та особливий «блиск очей». Має місце значна різниця у характері мокротиння: при туберкульозі – гнійний, при аденоматозі – водянистий або взагалі немає. R-діагностика при бронхоальвеолярному раку: власне бронхи при аденоматозі легень ніколи не уражаються, а злоякісні клітини виповнюють альвеоли, альвеолярні ходи і респіраторні бронхіоли, вдається установити наявність дрібних і середніх за розміром вогнищ переважно у периферійних відділах легень – таких ознак пацієнт не має. Також діагноз туберкульоз більш вірогідний через позитивний результат аналіз мокротиння на наявність збудника туберкульозу. Диференційна діагностика з системним красним вовчаком - вовчаковий пневмоніт спостерігається рідко, проте може протікати тяжко, із високою гарячкою, задишкою, кашлем, іноді кровохарканням. Вовчак також може викликати пневмофіброз, що слід враховувати при появі сухого кашлю та задишки при фізичному навантаженні. Також зустрічається синдром „зморщеної легені” (при тривалому захворюванні, що викликає істотне ослаблення дихальних м’язів). Скарги хворого, дані об’єктивних та лабораторних досліджень не підтверджують наявність системного красного вовчака. Застійні явища в легенях: у хворих тривалий час наявні серцеві захворювання. Рентгенологічно визначаються широкі петлі судинного малюнку, контури у них чіткі. Інтенсивність тіней наростає у напрямку до коренів легень, які поширені. Вогнища розміщені в середніх та нижніх полях легень, більш медіально. Серцева терапія сприяє ліквідації вогнищ у легенях. При дисемінованому туберкульозі чути поодинокі вологі або сухі хрипи переважно у верхніх частках легень. Рентгенологічно при туберкульозі вогнища різної щільності, розміщені симетрично в обох легенях. В харкотинні визначають МБТ. При дисемінованому туберкульозі незначний лейкоцитоз, зсув нейтрофільної формули вліво, лімфопенія, пришвидшена ШОЕ. КОНСУЛЬТАЦІЇ СПЕЦІАЛІСТІВ Окуліст Скарги на знижену гостроту зору vis OU Vis OD = 0,6 sph + 0,75 D = 0,9 Vis OS= 0,8 sph + 0,50 = 1,0 Кольоровідчуття порушене. OU – спокійні, ДЗН блідо-рожевий, межі чітки, a:b = 2 : 3 Діагноз: гіперметропія І ст OU, пресбіопія. 12.08.2020 Терапевт Скарги на кашель з мокротинням, задишку, загальну слабкість, гіпертермію (38-38,5С), парестезії стоп. ЧСС – 100, АТ – 80/60 мм. рт. ст., ЧДД – 16. Огляд по системам – без значних змін. Діагноз: Казеозна пневмонія, тубінтоксикація. Метаболічна кардіопатія. Хронічний гепатит, мінімальна активність. Токсична нефропатія. Анемія хронічного хворого, легкого ступеня. ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ На підставі скарг хворого(на загальну слабкість, пітливість у нічний час, зниження апетиту, парестезії стоп, гіпертермію, втрату ваги на 8-10 кг за останні 5 місяців, періодичний вологий кашель грубого, лаючого характеру, з виділенням слизисто-гнійного мокротиння, частіше вночі та вранці, задуху при незначному фізичному навантаженні), анамнезу хвороби і життя (раніше туберкульозом не хворів,тубконтакт заперечує, перші грудні скарги з’явилися з 04.2020 року, потім з’явилась слабкість, яка зростала після фізичної праці, через наростаючу слабкість звернувся до лікаря 07.07.2020, при РО 09.07.2020 – виявлені зміни в легенях), даних об’єктивного (при аускультації дихання жорстке, наявні розсіяні сухі хрипи з двох боків; гіпотонія), лабораторного (наявність в мокротинні збудника туберкульозу; значне збільшення швидкості зсідання еритроцитів, значний лейкоцитоз, анемія легкого ступеню; сліди білку, поодинокі вилужену еритроцити, лейкоцити та циліндри в сечі), рентгенологічного дослідження (на всіх легеневих полях, більше у лівій легені, визначаються поліморфні вогнищево-фокусні тіні на тлі фіброзно-дистрофічних змін, схильні до зниження, з деструкціями до 3,0 см., структурність коренів знижена), консультацій вузьких спеціалістів, а також враховуючи дані диференціального діагнозу можна поставити кінцевий діагноз: ВДТБ(09.07.2020) легень (дисемінований). Дестр-+ МБТ+ М+ МГ 0 К 0 Гіст.0 Кат.1, Ког.3(2020). Супутні захворювання: кахексія; гіперметропія І ст OU, пресбіопія; казеозна пневмонія; метаболічна кардіопатія; хронічний гепатит неуточнений ; токсична нефропатія; анемія легкого ступеня. ЛІКУВАННЯ а)Основною метою лікування хворих на туберкульоз є стійке загоєння туберкульозних вогнищ в уражених органах і повна ліквідація всіх клінічних проявів захворювання. Ефективність лікування на ранніх етапах значно вища, ніж призапущених формах захворювання. Лікування повинно біти тривалим. В середньому при успішній терапії воно складає близько 1 року , в деяких випадках – 2-3 роки. Лікування, як правило, починається в стаціонарі. При досягненні клініко-рентгенологічного ефекту хворих направляють на санаторно-курортне лікування. Закінчують лікування в амбулаторних умовах. Лікування повинне бути комплексним. Основним його компонентом є хіміотерапія, при проведенні якої велике значення має правильний вибір антибактеріальних засобів та їх комбінація, оптимальна добова доза, кратність та спосіб введення, тривалість лікування. На перших етапах проводять інтенсивну хіміотерапію з метою зниження розмноження збудника, зменшення його кількості. Так, при деструктивних і розповсюджених процесах ефективне використання комбінації із трьох препаратів з обов’язковим включенням ізоніазиду та рифампіцину. Передчасне закінчення хіміотерапії може призвести до загострення туберкульозу. Важливою задачею є забезпечення регулярного прийому хворими назначених препаратів. Патогенетичне лікування направлене на на нормалізацію порушених функцій, зменшення ступеня запальних реакцій, стимулювання процесів регенерації, усунення обмінних порушень: використовують кортикостероїди, туберкулін, імуностимулюючі препарати, анаболічні гормони, вітаміни тощо. Штучний пневмоторакс та пневмоперитоніум при туберкульозі використовується рідко, наприклад при медикаментозній резистентності чи повній неперносимості туберкульозних препаратів, для припинення стійкого кровохаркання. В тих випадках, коли при консервативному лікуванні не вдається добитися клінічного вилікуванні вдаються до хірургічного методу. В лікуванні хворого велике значення мають режим та харчування. Повний спокій показаний лише при тяжких станах хворого, зокрема після операції, при тривалому кровохарканні тощо. По мірі зменшення інтоксикації в режим включають тренеруючі фактори ( прогулянки, ЛФК тощо ). Їжа хворого повинна бути висококалорійною і легкозасвоюваною з високим вмістом білка та вітамінів, зокрема С та групи В. Санаторно-курортне лікування, як правило, показане в період зворотнього розвитку захворювання. Сприятливі кліматичні фактори, бальнеотерапія здійснюють стимулюючий вплив та сприяють завершенню процесу. б) 2 месяці HRZE (інтенсивна фаза хіміотерапії) Призначено застосування наступних препаратiв: Етамбутол 0,4 г - приймати по 1 таблетці 3 рази на день після їжї Ізоніазид – таблетки по 0,1 г, приймати всередину по 1 таблетки 2 рази на день після іжі. Піразинамід – таблетки по 0,5 г, приймати всередину по 1 таблетці 4 рази на день після їжі. Рифампіцин – таблетки по 0,15 г, приймати всередину по 1 таблетці 2 рази на день до їжі. Віт. В1 – 2,5% розчин в ампулах, вводити в/м через день. Віт. В6 – 1% розчин в ампулах, вводити в/м через день. Симптоматична терапія: Розчин Рінгера при при виражених явищах інтоксикації Дексаметазону розчин при сильному підвищені температури. Драже «Мезим-форте» по 1 шт 2 рази на день перед прийомом їжї. (№ препаратів вказано на 1 місяць прийому) 1. Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 90 D.S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день, після їжї 2. Rp. Tab. Isoniasidi 0,1 D.t.d.N. 60 S. Приймати всередину по 1 таблетки 2 рази на день після їжі. 3. Rp. Tab. Pyrazinamidi 0,5 D.t.d.N.120 S. Приймати всередину по по 1 таблетці 4 рази на день після їжі. 4. Rp. Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1ml D.t.d.N.20 in ampullis S. Вводити в/м через день по 1 мл 5. Rp. Tab. Rifampicini 0,15 D.t.d.N.60 S.Приймати всередину по 1 таблетці 2 рази на день до їжі. 6. Rp. Sol.Pyridoxini hydrochloridi 1% - 1ml D.t.d.N.30 in ampull. S. Вводити в/м через день по 1 мл. Симптоматична терапія: 1. Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml D.S.: В/в по 60 мл крапельно 2. Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,025% – 2ml. D. t. d. № 5 in ampull. S. вводити в/м 3. Rp.: Dragee «Mezym-forte» № 20 D. S. По 3 драже на день перед прийомом їжї 4 месяці HR (продовжуюча фаза хіміотерапії) Ізоніазид – таблетки по 0,1 г, приймати всередину по 1 таблетки 2 рази на день після іжі. Рифампіцин – таблетки по 0,15 г, приймати всередину по 1 таблетці 2 рази на день до їжі. (№ препаратів вказано на 1 місяць прийому) 1) Rp. Tab. Isoniasidi 0,1 D.t.d.N. 60 S. Приймати всередину по 1 таблетки 2 рази на день після їжі. 2) Rp. Tab. Rifampicini 0,15 D.t.d.N.60 S.Приймати всередину по 1 таблетці 2 рази на день до їжі. ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕНЬ Хворий надійшов до відділення, проведено первинний огляд. Призначена терапія за 1 категорією в ЛФ: HRZE, дообстеження ПЛР, ФБС 10.07.2020 Хворий дообстежений, переведений до ЦЛКК для взяття на облік як ВДТБ. 20.07.2020 На обході стан хворого задовільний. Скарги на загальну слабкість, субфебрильну температуру 37,0С. В легенях на тлі жорсткого дихання з обох боків вислуховуються сухі розсіяні хрипи, ЧДД – 18. Серцева діяльність ритмічна, ЧСС – 95, АТ – 90/60 27.07.2020 Скарги на загальну слабкість, субфебрильну температуру 37,0С. В легенях з обох боків сухі розсіяні хрипи, ЧДД – 18. Серцева діяльність ритмічна. Живіт при пальпації м’який. Отримує антибіотики. У хворого скарги на біль у шлунку, нудоту, одноразову блювоту. У зв’язку з цим призначено Мезим 1 таблетку 3 рази на день. Загальний стан хворого тяжкий, обумовлено це серцево-легеневою недостатністю, інтоксикаційним синдромом. Об’єктивно: дихання в легенях жорстке, наявні сухі та вологі хрипи з обох боків. Периферичних набряків немає. Хіміотерапію отримує у ІФ: HRZE, переносимість задовільна. На обході скарги на загальну слабкість. Температура 37,7. В легенях дихання жорстке, наявні сухі розсіяні хрипи з обох боків. ЧДД – 18. Аускультація серця – тони приглушені, ЧСС – 72, АТ – 90/60. Живіт при пальпації м’який. Отримує антибіотики. Консультація терапевта. Стан хворого середньої тяжкості. Скарги на загальну слабкість, в легенях (більше справа) вислуховуються сухі розсіяні хрипи. ЧДД – 18. Серцева діяльність ритмічна, тони приглушені. Живіт при пальпації м’який, безболісний. Отримує антибіотики. Стан хворого середньої тяжкості. Скарги на загальну слабкість, відсутність апетиту. Температура – 39. В легенях з обох сторін сухі розсіяні хрипи, ЧДД – 18. ЧСС – 72, АТ – 90/60. Отримує антибіотики. Хворий прийнятий на курацію. Загальний стан середньої тяжкости. Зі слів пацієта переносимість препаратів (терапії) покращилась, нудоти, блювоти немає. Об’єктивно: температура у нормі, дихання в легенях жорстке, розсіяні сухі і вологі хрипи більше у верхніх частках легень. АТ – 110-90. Живіт м’який, безболісний. Терапію отримує у ІФ: HRZE, дезинтоксикаційну терапію, симптоматичну терапію. У зв’язку з підвищенням температури тило до 38,5 призначений Дексаметазон 0,025% 2 мл в/м №5, розчин Рінгера 200 мл в/в №5. Стан хворого покращився, пацієнт відмічає нормалізацію апетиту, зниження температури тіла до 37,2-37,5. Об’єктивно: дихання в легенях жорстке, розсіяні сухі хрипи з обох сторін. АТ – 110/90. Живіт м’який, безболісний. Терапію HRZE переносе задовільно. ЕПІКРИЗ Кириченко Сергій Володимирович, 21.07.1970 року народження, що проживає в м. Токмаку по вул. Шевченка 50-49 поступив до ЗР ФКЛДЦ 09.0702020 року з діагнозом : ВДТБ(09.07.2020) легень (дисемінований). Дестр-+ МБТ+ М+ МГ 0 К 0 Гіст.0 Кат.1, Ког.3(2020) та зі скаргами на на загальну слабкість, пітливість у нічний час, зниження апетиту, парестезії стоп, гіпертермію, втрату ваги на 8-10 кг за останні 5 місяців, періодичний вологий кашель грубого, лаючого характеру, з виділенням слизисто-гнійного мокротиння, частіше вночі та вранці, задуху при незначному фізичному навантаженні. З анамнезу хвороби відомо, що раніше пацїєнт туберкульозом не хворів, тубконтакт заперечує, перші грудні скарги з’явилися з 04.2020 року, потім з’явилась слабкість, яка зростала після фізичної праці, через наростаючу слабкість звернувся до лікаря 07.07.2020, при РО 09.07.2020 – виявлені зміни в легенях. Виникнення захворювання хворий не може ні з чим зв’язати не може. В даний момент проходить стаціонарне лікування в ЗР ФКЛДЦ, де отримує терапію HRZE. Терапевтична динаміка має позитивну клініко-лабораторну тенденцію, а саме: досягнуто зменшення симптомів захворювання. На час курації стан хворої значно покращився, хворий відмічає нормалізацію апетиту, зниження температури тіла до 37,2-37,5. З анамнезу життя відомо, що хворий палить протягом 30 років по ½ пачці в день, це може бути одним із факторів, що погіршую стан здоров’я пацієнта. Об’єктивно: . при пальпації грудна клітка нормальної резистентності, неболюча. Аускультація: дихання жорстке, наявні розсіяні сухі хрипи з двох боків. Топографічна перкусія грудної клітини: верхні межі легень на 3 см вище ключиць, поля Кренінга 6 см, нижні межі легень у 11-му міжребер’ї. Рухомість легеневого краю - по лопаточній лінії 6 см. Проведено додаткові методи обстеження: 1. Загальний аналiз кровi. 2. Бiохiмiчний аналiз крові. 3. Загальний аналiз сечi. 4. Дослідження мокротиння. 5. Обстеження на ВІЛ-інфекцію 6. Реакція Васермана 7. Електрокардіографія 8. Рентгенографія легень при яких встановлено: Значне збільшення швидкості зсідання еритроцитів вказує на активний туберкульозний процес. Значний лейкоцитоз може вказувати на гострий перебіг процесу чи приєднання неспецифічного запального процесу. Наявна анемія легкого ступеню. Майже усі показники у межах норми, але є підвищення АлАТ у аналізі 04.09.2020, що може свідчити про наявність захворювання печінки. Сліди білку, поодинокі вилужену еритроцити, лейкоцити та циліндри в сечі вказують на гострий перебіг процесу чи на виражену туберкульозну інтоксикацію. Кисла реакція сечі може вказувати на туберкульоз сечовивідної системи. Виділена культура має ознаки M.tuberculosis. Стійкості до протитуберкульозних препаратів 1 покоління не виявлено. Результат негативний. Результат негативний. Ритм синусовий. ЧСС – 90. Вольтаж збережений. Е.В.С. не відхилена. Напіввертикальна позиція. Внутрішньопередсердна блокада. Неповна блокада правої ножки пучка Гіса. Дифузні зміни міокарда шлуночків. На всіх легеневих полях, більше у лівій легені, визначаються поліморфні вогнищево-фокусні тіні на тлі фіброзно-дистрофічних змін, схильні до зниження, з деструкціями до 3,0 см. Структурність коренів знижена На основі вищеназваного було поставлено клінічний діагноз: ВДТБ(09.07.2020) легень (дисемінований). Дестр-+ МБТ+ М+ МГ 0 К 0 Гіст.0 Кат.1, Ког.3(2020). Супутні захворювання: : кахексія; гіперметропія І ст OU, пресбіопія; казеозна пневмонія; метаболічна кардіопатія; хронічний гепатит неуточнений ; токсична нефропатія; анемія легкого ступеня. |