История болезни Госпитальная Хирургия. Министерство здравоохранения лнр государственное учреждение лнр
 Скачать 343.08 Kb.
|
|
11. ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО 1. Консервативное лечение Немедикаментозное лечение: Бережно обращаться с кожей ног: ежедневно мыть ноги, избегать царапин, порезов и других повреждений кожи. При атеросклерозе, особенно на фоне сахарного диабета, малейшая царапина может привести к трофической язве. Отказаться от курения. Избегать длительного переохлаждения ног. Лечебная диета №9 по Певзнеру Ограничены соль (до 8-10 г в сутки во все блюда) количество потребляемой жидкости (максимум 1,2 л), холестерин (0,3 г) и экстрактивные вещества. Увеличено количество витаминов (C и B), линолевой кислоты, пищевых волокон, липотропных веществ, калия, магния за счет увеличения в рационе растительных масел, овощей, фруктов, морепродуктов и творога. Блюда готовят без соли, а затем готовую пищу подсаливают за столом. Медикаментозное лечение 1. Аторвастатин Rp.: "Atorvastatin" 20 mg D.t.d. №30 in tab S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 р/сутки, независимо от времени приема пищи для снижения концентрации холестерина и липопротеинов в плазме крови. 2. Эналаприл Rp.: Enalaprili 0,01 D.t.d: № 20 in tab. S: По 1 таб. 2 раза в день внутрь, независимо от приема пищи для лечения артериальной гипертензии. 3. Амлодипин Rp.: "Amlodipin" 5 mg D.t.d. № 30 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день, независимо от приема пищи для снижения АД. 4. Ксарелто Rp.: Tab. "Xarelto" 15mg № 14 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день для подавления активности белков, участвующих в свёртывании крови. 5. Ацетилсалициловая кислота Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5 D. t. d. №10 in tab. S.: По 1 таб. 3 раза в сутки после еды для анальгезирующего, антиагрегационного, противовоспалительного действия. 6. Актовегин Rp.: Sol. "Actovegin" pro inject. 2 ml D.t.d. №5 in amp. S.: Вводить в/в струйно no 10 мл для метаболического, нейропротективного и микроциркуляторного эффекта. 7. Кетопрофен Rp.: Sol. "Ketoprofen" 50 mg/ml - 2ml D.t.d. № 5 in amp. S.: В/м, по 1 ампуле 1 раз в день для анальгезирующее, антиагрегационного, жаропонижающее, противовоспалительного действия 8. Витамин В12 Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,5mg/ml - 1ml D. t. d. № 10 in amp. S. по 1 ампуле внутримышечно, 1 раз в день для гемопоэтического, метаболического, противоанемического, эритропоэтического эффекта. Лечение сопутствующего заболевания Толбутамид Rp.: Tab. Tolbutamidi 0,5 №10 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день, за 1 час до еды для стимуляции секреции инсулина β-клетками островкового аппарата поджелудочной железы, повышения чувствительности периферических тканей к инсулину, торможения глюконеогенеза в печени, липолиза в жировой ткани. Акарбоза Rp.: Tab. Acarbosi 0,1 №100 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день для уменьшения образования и всасывания глюкозы в кишечнике, уменьшения постпрандиальной гипергликемии, суточных колебаний глюкозы в крови. 3. Ситаглиптин Rp.: Tab. Sitagliptini 0,1 № 10 D.S.: Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раза в день для увеличения образования инсулина, секреции его бета-клетками поджелудочной железы. 2. Оперативное лечение Курируемый пациент относится к группе операбельных, ему показана петлевая тромбэндартерэктомия. Премедикация перед операцией: Дексаметазон 4 мг в/в. Атропин 0.5 мл в/в. S.Sibazoni 0.5% – 2.0 в/в. S.Promedoli 2% – 1.0 в/в. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Жалобы больного: на сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, на нарушение роста волос на коже голени справа и слева. Судороги в икроножных мышцах, боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах, также боли иногда появляются ночью. Больной также предъявляет жалобы на снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. Перемежающая хромота интенсивна; она возникает после преодоления расстояния более 200 м. Больной предъявляет жалобы на постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость. Анамнез заболевания: пациент считает себя больным с марта 2019 года, когда впервые появилась боль и онемение в ногах, пройдя около трех км пешком. В течение нескольких лет пациент отмечал зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев ног, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретали бледную окраску, становились холодными на ощупь. При ходьбе по ровной непересеченной местности через 1000 м и более возникала перемежающая хромота. Пациент отмечал повышенную утомляемость, жажду, сухость во рту. Обращений с жалобами не было. В мае 2022 года появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 200 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. В течение четырех месяцев боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах усиливались. Появилась сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, нарушился рост волос на коже голени справа и слева. Больной отмечал судороги в икроножных мышцах, снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость. Анамнез жизни: имел профессиональные вредности: работа в стесненном пространстве, при повышенной влажности, сильной запыленности, взрывоопасная окружающая среда. Пациент питается нерегулярно, страдает перееданием, часто употребляет жирную, жаренную пищу. Злоупотребляет алкоголем, курит с 15 лет, одну пачку в день. Отягощенный наследственный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда, брат страдает сахарным диабетом второго типа. Данные объективных методов исследования: пульс на задней большнберцовой артерии справа и слева отсутствует. Артериальное давление пациента на нижних конечностях 90/50. Status localis: Расстройства тактильной чувствительности в области голени с двух сторон. Боли и судороги в икроножных мышцах. Кожные покровы бледные. ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц голени. Трофических расстройств нет. Движения сохранены в полном объеме. Тактильная чувствительность нарушена. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; коленный феномен Панченко, проба Ситенко-Шамовой положительная. Данные лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ крови (анемия 1 степени, увеличение СОЭ, лейкоцитоз); биохимический анализ крови (повышенный уровень глюкозы, холестерина, СРБ); тест на гликированный гемоглобин (HbAc1) (повышенный уровень гемоглобина); коагулограмма (увеличение протромбинового и тромбинового времени, АЧТВ, фибриногена); кровь на определение группы и резус-фактора (I (0) Rh+); кровь на РW, маркеры гепатита (результаты отрицательные); общий анализ мочи (слегка мутная моча, увеличен удельный вес, количество белка, глюкозурия); кал на я/г (я/г не обнаружены); УЗДГ (дуплексное сканирование) (снижение амплитуды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины индекса, окклюзия задней большеберцовой артерии на обоих нижних конечностях до 7 см протяженностью); МР-ангиографиия (отсутствие МР-сигнала от просвета сосуда, признаки атеросклероза артерий голени с обеих сторон); ЭКГ (ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 уд/мин, вольтаж сохранен, ЭОС 30°, зубцы и интервалы без патологических изменений). Показания к операции: сегментарная окклюзия задней большеберцовой артерии протяженностью до 7 см с обеих сторон. Цель проведения оперативного вмешательства – лечебная. Характер операции – радикальная. Срочность выполнения операции – плановая. Метод обезболивания – общая анестезия. Низкий предоперационный риск. Пациент дал письменное согласие на проведение операции. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ № 124 Дата 06.10.2022. Начало: 09:00. Конец: 11:00. Операция (название): Петлевая тромбэндартерэктомия задней большеберцовой артерии на правой и левой голени. Вид анестезии: Общий. Описание операции: При петлевой тромбэндартерэктомии артерия выделяется проксимальнее и дистальнее окклюзии и между двумя артериотомиями петлей удаляется атеросклеротический субстрат вместе с тромботическими массами. Артериотомические разрезы должны выполняться в продольном направлении. Это обеспечивает хороший доступ к атеросклеротической бляшке, позволяет тщательно отсепаровать патологический субстрат и проводить его полноценное удаление. Протяженность каждой артериотомии составляет в среднем 2 – 2,5 см, между сечениями артерия остается интактной. В клинической практике наибольшее распространение получили петли «Vollmar Ring», диаметр петли подбирается интраоперационно соответственно диаметру артерии.  Функциональная часть петли «Vollmar Ring» представляет собой овал, ориентированный к поперечному сечению сосуда под углом 45° С, не имеющий режущего края. Расслоение артериальной стенки происходит за счет поступательных вращательных движений петлей между атеросклеротическим субстратом и неизмененной стенкой. Проведение петли по артерии при полноценном расслоении за зону окклюзии сопровождается ощущением «провала». Вращательными движениями по оси инструмента атеросклеротический субстрат фиксируется в петле и затем удаляется из просвета. Если бляшка не локализованная, то производится подшивание дистального участка атероматозно-измененной интимы. Продольные артериотомии ушиваются с использованием заплат из синтетических материалов или аутовены. Это препятствует стенозам в зонах артериотомий.  Описание препарата  При проведении гистологических исследований выявлено, что субстратом атеросклеротичсекой бляшки являются зрелые фиброзные атеросклеротические структуры, представляющие слепки задних большеберцовых артерий. 14. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании 1. Жалоб больного (сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, на нарушение роста волос на коже голени справа и слева, судороги в икроножных мышцах, боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах, также боли иногда появляются ночью. Больной также предъявляет жалобы на снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон, перемежающая хромота интенсивна; она возникает после преодоления расстояния более 200 м. Больной предъявляет жалобы на постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость) 2. Анамнеза заболевания (пациент считает себя больным с марта 2019 года, когда впервые появилась боль и онемение в ногах, пройдя около трех км пешком. В течение нескольких лет пациент отмечал зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев ног, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретали бледную окраску, становились холодными на ощупь. При ходьбе по ровной непересеченной местности через 1000 м и более возникала перемежающая хромота. Пациент отмечал повышенную утомляемость, жажду, сухость во рту. Обращений с жалобами не было. В мае 2022 года появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 200 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. В течение четырех месяцев боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах усиливались. Появилась сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, нарушился рост волос на коже голени справа и слева. Больной отмечал судороги в икроножных мышцах, снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость) 3. Анамнеза жизни (имел профессиональные вредности: работа в стесненном пространстве, при повышенной влажности, сильной запыленности, взрывоопасная окружающая среда. Пациент питается нерегулярно, страдает перееданием, часто употребляет жирную, жаренную пищу. Злоупотребляет алкоголем, курит с 15 лет, одну пачку в день. Отягощенный наследственный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда, брат страдает сахарным диабетом второго типа) 4. Данных объективных методов исследования (пульс на задней большеберцовой артерии справа и слева отсутствует. Артериальное давление пациента на нижних конечностях 90/50) 5. Status localis (расстройства тактильной чувствительности в области голени с двух сторон. Боли и судороги в икроножных мышцах. Кожные покровы бледные. ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц голени. Трофических расстройств нет. Движения сохранены в полном объеме. Тактильная чувствительность нарушена. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; коленный феномен Панченко, проба Ситенко-Шамовой положительная). 6. Данных лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ крови (анемия 1 степени, увеличение СОЭ, лекоцитоз); биохимический анализ крови (повышенный уровень глюкозы, холестерина, СРБ); тест на гликированный гемоглобин (HbAc1) (повышенный уровень гемоглобина); коагулограмма (увеличение протромбинового и тромбинового времени, АЧТВ, фибриногена); кровь на определение группы и резус-фактора (I (0) Rh+); кровь на РW, маркеры гепатита (результаты отрицательные); общий анализ мочи (слегка мутная моча, увеличен удельный вес, количество белка, глюкозурия); кал на я/г (я/г не обнаружены); УЗДГ (дуплексное сканирование) (снижение амплитуды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины индекса, окклюзия задней большеберцовой артерии на обоих нижних конечностях до 7 см протяженностью); МР-ангиографиия (отсутствие МР-сигнала от просвета сосуда, признаки атеросклероза артерий голени с обеих сторон); ЭКГ (ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 уд/мин, вольтаж сохранен, ЭОС 30°, зубцы и интервалы без патологических изменений). 7. Результатов проведенной дифференциальной диагностики (на основании проведённой дифференциальной диагностики с неспецифическим аортоартериитом и облитерирующим тромбангиитом. 8. Данных, полученных в ходе оперативного вмешательства (субстратом атеросклеротичсекой бляшки являются зрелые фиброзные атеросклеротические структуры, представляющие слепки задних большеберцовых артерий) был выставлен окончательный клинический диагноз: Основной: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия задней большеберцовой артерии голени с обеих сторон. Осложнение основного диагноза: ХАН IIA Сопутствующий: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, субкомпенсированный. 15. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
| ||||||||||||||