История болезни Госпитальная Хирургия. Министерство здравоохранения лнр государственное учреждение лнр
 Скачать 343.08 Kb.
|
|
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Потоцкий Виктор Анатольевич, 1962 года рождения, проживает: кв. Ватутина 36/89 г. Луганск, Жовтневый район. Место работы: пенсионер. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 03.10.2022 по 14.10. 2022 года с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия задней большеберцовой артерии голени с обеих сторон Осложнение основного диагноза: ХАН IIA Сопутствующий: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, субкомпенсированный. 06.10.2022 г. произведена операция: Петлевая тромбэндартерэктомия задней большеберцовой артерии на правой и левой голени. Поступил в плановомпорядке с жалобами на сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, на нарушение роста волос на коже голени справа и слева. Судороги в икроножных мышцах, боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах, также боли иногда появляются ночью. Больной также предъявляет жалобы на снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. Перемежающая хромота интенсивна; она возникает после преодоления расстояния более 200 м. Больной предъявляет жалобы на постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость. STATUS LOCALIS Левая и правая нижние конечности. Кожные покровы бледные. ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц голени. Трофических расстройств нет. Движения сохранены в полном объеме. Тактильная чувствительность нарушена. Отсутствие пульсации на задней большеберцовой артерии. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; коленный феномен Панченко, проба Ситенко-Шамовой положительная. В отделении обследован: Общий анализ крови от 04.10.2022: Нb 105 г/л, СОЭ 30 мм/ч, Лейк. 14*109/л, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 59%, эозинофилы 3 %, лимфоциты 33 %, моноциты 4 %. Заключение: анемия 1 степени, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови от 04.10.2022: глюкоза 11.0 ммоль/л, общий белок 76 г/л, холестерин 8.2 ммоль/л, креатинин 105 мкмоль/л, АСТ 39 ЕД/л, АЛТ 40 ЕД/л, ЩФ 130 ЕД/л, билирубин прямой 21 мкмоль/л, билирубин непрямой 3 мкмоль/л, мочевина 4 ммоль/л, СРБ 10 мг/л. Заключение: повышенный уровень глюкозы, холестерина, СРБ. Тест на гликированный гемоглобин (HbAc1) от 04.10.2022: 9% HbAc1 Заключение: повышенный уровень HbAc1. Коагулограмма от 04.10.2022: протромбиновое время 18 сек, протромбин по Квику 140 %, АЧТВ 39 сек, тромбиновое время 17 сек, фибриноген 7 г/л. Заключение: увеличение протромбированного времени, АЧТВ, тромбинового времени, фибриногена. Кровь на определение группы и резус-фактора от 04.10.2022: I (0) Rh + Кровь на РW, маркеры гепатита от 04.10.2022: результаты отрицательные. Общий анализ мочи от 04.10.2022: цвет – желтый, прозрачность – слегка мутная, удельный вес – 1035, белок – 305 мг, глюкоза – 10 ммоль/л, кетоновые тела – отсутствуют, эпителий – 6-7 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 4 в поле зрения. Заключение: изменена прозрачность, увеличен удельный вес, увеличено количество белка, глюкозурия. 8) Анализ кала на я/г от 04.10.2022: я/г не обнаружены. 9) УЗДГ (дуплексное сканирование) от 04.10.2022: снижение амплитуды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины индекса, окклюзия задней большеберцовой артерии на обоих нижних конечностях до 7 см протяженностью. 10) МР-ангиография от 04.10.2022: отсутствие МР-сигнала от просвета сосуда, признаки атеросклероза артерий голени с обеих сторон. 11) ЭКГ от 04.10.2022: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 уд/мин, вольтаж сохранен, ЭОС 30°, зубцы и интервалы без патологических изменений. Привит по возрасту. Онкопрофосмотр прошёл: 03.10.22 г. Получал лечение: Аторвастатин 20 mg по 1 таб. 1 р/д, Эналаприл 0,01 по 1 таб. 2 р/д, Амлодипин 5 mg по 1 таб. 1 р/д, Ксарелто 15mg по 1 таб. 1 р/д, Ацетилсалициловая кислота 0,5 по 1 таб. 3 р/д, Актовегин pro inject. 2 ml в/в струйно пo 10 мл, Кетопрофен 50 mg/ml - 2ml в/м, по 1 ампуле 1 р/д, Витамин В12 0,5mg/ml - 1ml по 1 амп. в/м 1 р/д, Толбутамид 0,5 по 1 таб. 2 р/д, Акарбоза 0,1 по 1 таб. 3 р/д, Ситаглиптин 0,1 по 1 таб. 1 р/д. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Жалоб не предъявляет. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты. Рекомендовано: продолжать принимать гипогликемические препараты и препараты, снижающие артериальное давление, отказаться от курения. Контролировать уровень глюкозы в крови, вес, соблюдать гипохолестериновую диету, регулярно заниматься спортом, не злоупотреблять алкогольными напитками. 17. ПРОФИЛАКТИКА Предупреждение травм стопы, гигиенический и профилактический уход за ногами, ношение удобной обуви. Систематические курсы консервативной терапии облитерирующего атеросклероза. Профилактика острой окклюзии сосудов конечностей заключается в своевременном устранении потенциальных источников тромбоэмболии, профилактическом приеме антиагрегантов. Отказ от курения и алкогольных напитков. Контролировать сахарный диабет: строго соблюдать диету, назначенную врачом-эндокринологом; быть физически активным, если каждый день выполнять физические упражнения, возможно уменьшить дозировку лекарственных препаратов, контролировать вес; контролировать уровень глюкозы в крови, натощак он должен составлять от 70 до 130 мг/дл, после употребления еды не должен превышать 180 мг/дл, соблюдать гипохолестериновую диету. Рекомендуется употреблять: нежирное мясо кролика, индейки, курицы и телёнка, желательно варёное или приготовленное на пару; овощи и фрукты, любая съедобная зелень; любая рыба, желательно запечённая; любые супы на овощном бульоне; любые морепродукты; любые крупы, не рекомендуется часто употреблять кукурузную крупу; натуральные соки и компоты из сухофруктов, любые травяные чаи; оливковое масло, но можно и подсолнечное; отварные яйца (в небольших количествах); обезжиренные молочные продукты. Бороться с лишним весом. Бороться с повышенным артериальным давлением с помощью лекарств. Регулярно заниматься спортом. При малоподвижном образе жизни повышается риск появления и прогрессирования гипертонии. Умеренные физические нагрузки помогают его снизить. Достаточно просто ходьбы в быстром темпе в течение получаса ежедневно. 18. ЛИТЕРАТУРА Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Российское общество хирургов. Российское кардиологическое общество. Российская ассоциация эндокринологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. — М., 2019. — 89 с. Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты / Б.М. Липовецкий. - М.: СпецЛит, 2017. - 148 c. Атеросклероз. Диагностика, лечение, профилактика / Ю.И. Нестеров. - М.: Феникс, 2018. - 256 c Диагноз: сахарный диабет / В.И. Круглов. - М.: Феникс, 2020. - 225 c. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей / Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г / М.: "Видар". - 2000. - 139с. |