История болезни Госпитальная Хирургия. Министерство здравоохранения лнр государственное учреждение лнр
 Скачать 343.08 Kb.
|
|
7. Лимфатическая система При пальпации подчелюстные, околоушные, затылочные, группы лимфатических узлов, расположенных перед и за m. sternocleidomastoideus, над- и подключичные, подмышечные и локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы без патологических изменений. 8. Костно-мышечная система Мышцы безболезненны, нормальной степени развития. Гипотрофия мышц голени с обеих сторон. Кости при пальпации без особенностей. Суставы патологических изменений не имеют. МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (STATUS LOCALIS или LOCUS MORBI) Левая нижняя конечность. Кожные покровы бледные ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц голени. Трофических расстройств нет. Движения сохранены в полном объеме. Тактильная чувствительность нарушена. Отсутствие пульсации на задней большеберцовой артерии. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; коленный феномен Панченко, проба Ситенко-Шамовой положительная. Правая нижняя конечность. Кожные покровы бледные. ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц голени. Трофических расстройств нет. Движения сохранены в полном объеме. Тактильная чувствительность нарушена. Отсутствие пульсации на задней большеберцовой артерии. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; коленный феномен Панченко, проба Ситенко-Шамовой положительная. Функциональные тесты, используемые при изучении местных изменений: Проба Гольдфлама: в положении пациента на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10-20 движений он испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп. При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп (проба Самюэлса); Симптом плантарной ишемии Оппеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в ноге. При тяжелой ишемии оно наступает в течение 4-6 сек.; Проба Ситенко-Шамовой проводится в том же положении. На верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий. Через 5 мин. бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 секунд появляется реактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообращения время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз; Коленный феномен Панченко определяется в положении сидя. Пациент, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб на сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, на нарушение роста волос на коже голени справа и слева. Судороги в икроножных мышцах, боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах, также боли иногда появляются ночью. Больной также предъявляет жалобы на снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. Перемежающая хромота интенсивна; она возникает после преодоления расстояния более 200 м. Больной предъявляет жалобы на постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость; данных анамнеза заболевания: пациент считает себя больным с марта 2019 года, когда впервые появилась боль и онемение в ногах, пройдя около трех км пешком. В течение нескольких лет Пациент отмечал зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев ног, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретали бледную окраску, становились холодными на ощупь. При ходьбе по ровной непересеченной местности через 1000 м и более возникала перемежающая хромота. Пациент отмечал повышенную утомляемость, жажду, сухость во рту. Обращений с жалобами не было. В мае 2022 года появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 200 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. В течение четырех месяцев боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах усиливались. Появилась сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, нарушился рост волос на коже голени справа и слева. Больной отмечал судороги в икроножных мышцах, снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость, данных анамнеза жизни: имел профессиональные вредности: работа в стесненном пространстве, при повышенной влажности, сильной запыленности, взрывоопасная окружающая среда. Пациент питается нерегулярно, страдает перееданием, часто употребляет жирную, жаренную пищу. Злоупотребляет алкоголем, курит с 15 лет, одну пачку в день. Отягощенный наследственный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда, брат страдает сахарным диабетом второго типа, признаков, выявленных при объективном исследовании: пульс на задней большеберцовой артерии справа и слева отсутствует. Артериальное давление пациента на нижних конечностях 90/50. Расстройства тактильной чувствительности в области голени с двух сторон. Боли и судороги в икроножных мышцах. Кожные покровы бледные ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц голени. Трофических расстройств нет. Движения сохранены в полном объеме. Тактильная чувствительность нарушена. Отсутствие пульсации на задней большеберцовой артерии на правой и левой конечности. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; коленный феномен Панченко, проба Ситенко-Шамовой положительная можно выставить предварительный диагноз: Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия задней большеберцовой артерии голени с обеих сторон. 8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Общий анализ крови Биохимический анализ крови Тест на гликированный гемоглобин (HbAc1) Коагулограмма Кровь на определение группы и резус-фактора Кровь на РW, маркеры гепатита Общий анализ мочи Кал на яг УЗДГ (дуплексное сканирование) МР-ангиография ЭКГ 9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Общий анализ крови от 04.10.2022
Заключение: анемия 1 степени, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови от 04.10.2022
Заключение: повышенный уровень глюкозы, холестерина, СРБ. Тест на гликированный гемоглобин (HbAc1) от 04.10.2022 9% HbAc1 Заключение: повышенный уровень HbAc1. Коагулограмма от 04.10.2022
Заключение: увеличение протромбированного времени, АЧТВ, тромбинового времени, фибриногена. Кровь на определение группы и резус-фактора от 04.10.2022 Заключение: I (0) Rh + Кровь на РW, маркеры гепатита от 04.10.2022 Заключение: результаты отрицательные. Общий анализ мочи от 04.10.2022 Цвет – желтый. Прозрачность – слегка мутная. Удельный вес – 1035. Белок – 305 мг Глюкоза – 10 ммоль/л Кетоновые тела – отсутствуют. Эпителий – 6-7 в поле зрения. Эритроциты – 1-2 в поле зрения. Лейкоциты – 4 в поле зрения. Заключение: изменена прозрачность, увеличен удельный вес, увеличено количество белка, глюкозурия. Анализ кала на я/г от 04.10.2022 Заключение: я/г не обнаружены. УЗДГ (дуплексное сканирование) от 04.10.2022 Заключение: снижение амплитуды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины индекса, окклюзия задней большеберцовой артерии на обоих нижних конечностях до 7 см протяженностью. МР-ангиография от 04.10.2022 Заключение: отсутствие МР-сигнала от просвета сосуда, признаки атеросклероза артерий голени с обеих сторон. ЭКГ от 04.10.2022 Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 уд/мин, вольтаж сохранен, ЭОС 30°, зубцы и интервалы без патологических изменений. 10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|