Ор. В. М. Цыркунов Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекци. Министерство здравоохранения республики беларусь белорусский государственный медицинский
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D Вирусный гепатит D – антропонозная инфекционная болезнь, развивающаяся у лиц, инфицированных вирусом гепатита В и характеризующаяся преимущественным поражением печени. Этиология. Возбудителем является особая разновидность окончательно не классифицированного вируса – Deltavirus. Его геном представлен циркулярной однонитевой РНК очень мелких размеров, не встречающейся у других РНК-содержащих вирусов. Вирус гепатита D подразделяется на три генотипа – I, II, III. Наиболее широко и повсеместно распространен генотип I, имеющий два субтипа Iа и Iв. Все генотипы относятся к одному серовару, к которому вырабатываются универсальные антитела. Уникальная особенность вируса гепатита D состоит в его облигатной зависимости от вспомогательного вируса (helper virus), роль которого выполняет вирус гепатита В. Репликация вируса гепатита D возможна только в том случае, если он встраивается во внешнюю оболочку, состоящую из HBsAg. Источник инфекции. В связи с тем, что заражение вирусом гепатита D происходит только при наличии инфекции, обусловленной вирусом гепатита В, для обеих инфекций характерны общие источники инфекции. Основное значение имеют хронические носители HBsAg и больные хроническими формами вирусного гепатита В, инфицированные и вирусом гепатита D. Больные острыми формами вирусного гепатита В существенно реже являются источниками инфекции при вирусном гепатите D. Наибольшая заразительность отмечается в инкубационном периоде. С началом клинических проявлений содержание вируса в крови уменьшается, но определяется в ней он на протяжении всего периода заболевания. Инкубационный период – составляет от 2 до 10 недель, в среднем – 6 недель. Механизм передачи. Вирус гепатита D распространяется искусственными путями и естественными механизмами передачи. Пути и факторы передачи. При искусственной передаче наибольшее значение имеют гемотрансфузии, а также инвазивные медицинские манипуляции. Заражение возможно и при попадании крови, содержащей вирус гепатита D, на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. К естественным механизмам передачи относятся контактный (реализуется при половых контактах) и вертикальный (заражение происходит через плаценту при внутриутробном развитии плода). Восприимчивость и иммунитет. К вирусу гепатита D восприимчивы лица, больные вирусным гепатитом В или являющиеся носителями этого вируса. Иммунитет продолжает изучаться. Проявления эпидемического процесса. По оценочным данным, в мире насчитывается 17 миллионов хронических носителей HBsAg, инфицированных и вирусом гепатита D. В разных странах среди лиц, являющихся носителями HBsAg, инфекция вирусом гепатита D варьирует в пределах от 0,1 до 20–30%. В целом регионы распространения вирусных гепатитов В и D совпадают. В Беларуси выявляются единичные случаи заболевания. Группы риска – больные гематологических отделений, получавшие повторные переливания крови; наркоманы. Факторы риска. Наркомания, гемотрансфузии, гемодиализ, инвазивные диагностические и лечебные процедуры. Профилактика. Общность механизмов и путей передачи вирусов гепатита В и D обусловливает одинаковые профилактические мероприятия. Поскольку заражение вирусом гепатита D, как правило, требует наличия HBsAg, вакцинация против гепатита В защищает и от гепатита D. Важными являются мероприятия по дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Следует проводить целенаправленную санитарно-просветительную работу среди хронических носителей HBsAg и больных хроническим вирусным гепатитом В. Эти группы лиц необходимо предупреждать о высокой вероятности заражения вирусом гепатита D при внутривенном введении наркотиков. Противоэпидемические мероприятия – см. таблицу 24. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С Вирусный гепатит С – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением печени, умеренной интоксикацией и склонностью к развитию хронических форм. Этиология. Возбудителем является вирус, который относится к роду Hepacivirus семейства Flaviviridae,. Вирус гепатита С содержит однонитевую линейную РНК, характеризуется выраженной генетической неоднородностью, связанной с особенно быстрой замещаемостью нуклеотидов. Согласно разным классификациям, разграничивают 6, 11 и даже 30 генотипов и субтипов вируса гепатита С. Для практических целей достаточно выделять 5генотипов вируса гепатита С: 1а, 1b, 2а, 2b и 3а. Установлена приуроченность генотипов вируса гепатита С к определенным территориям и группам населения. К факторам внешней среды вирус гепатита С менее устойчив, чем вирус гепатита В. Источник инфекции. Источниками инфекции являются больные всеми формами острого и хронического вирусного гепатита С и вирусоносители. Больные представляют опасность в инкубационном, продромальном и желтушном периодах, а также при хронизации инфекционного процесса и развитии вирусоносительства. Частота обнаружения маркеров вируса гепатита С среди доноров крови в разных регионах мира варьирует в широких пределах – от сотых долей процента в Северной Европе и 1–2% в Южной Европе, до 6–7% в Экваториальной Африке. Инкубационный период – составляет 2–26 недель, в среднем 8–10 недель. Механизм передачи. Различают естественные механизмы передачи и искусственные механизмы заражения. Пути и факторы передачи. К естественным механизмам передачи вируса гепатита С относят контактный (реализуется при половых контактах) и вертикальный (передача происходит через плаценту или в родах). Искусственным механизмом заражения является парентеральный. Факторами передачи являются цельная кровь, плазма, эритроциты, иммуноглобулины и другие препараты крови. Заражение возможно через загрязненные медицинские инструменты при внутривенном введении наркотиков, нанесении татуировок, других манипуляциях, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Для заражения вирусом гепатита С требуется относительно больший объем крови, чем при вирусном гепатите В, поэтому случайные уколы персонала контаминированной иглой не всегда приводят к инфицированию. Передача вируса гепатита С неоднократно отмечена при трансплантации органов и тканей. Хотя многие специалисты отмечают незначительную роль естественных механизмов передачи в эпидемиологии вирусного гепатита С, однако у 30–50% больных этой инфекцией в анамнезе не отмечается ни переливаний крови, ни каких-либо парентеральных вмешательств. Допускается возможность заражения вирусом гепатита С при длительном многолетнем тесном общении инфицированных лиц в семьях (гемоперкутанные контакты, общие расчески, бритвенные, маникюрные принадлежности и др.). Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к вирусу гепатита С высокая. Однако инфицирующая доза возбудителя, по-видимому, большая, чем при вирусном гепатите В. Иммунитет продолжает изучаться. Проявления эпидемического процесса. Полагают, что количество лиц, инфицированных вирусом гепатита С, в мире существенно выше числа носителей HBsAg. В Беларуси заболеваемость острыми формами вирусного гепатита С составляет около одного случая на 100000, показатели заболеваемости хроническими формами гораздо выше (18 случаев на 100000). Группы риска – наркоманы, внутривенно вводящие наркотики, инфицированность которых может достигать 60–80%; больные гемофилией, болезнью Вилленбранда, талассемией и другими болезнями крови, подвергающиеся повторным переливаниям крови и ее компонентов, особенно термолабильных факторов крови VIII и IX (доля инфицированных вирусом гепатита С в этих группах приближается к 100%); пациенты в центрах гемодиализа (инфицированность вирусом гепатита С может достигать 20%). Факторы риска. Гемодиализ, гемотрансфузии, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, парентеральное введение наркотиков. Профилактика. Важнейшее направление в профилактике заболеваемости вирусным гепатитом С состоит в предупреждении посттрансфузионного заражения. С этой целью следует очень строго подходить к отбору доноров и тестировать кровь на наличие маркеров вируса гепатита С. Очень важно предупредить заражения вирусом гепатита С наркоманов, внутривенно вводящих наркотики. Необходимо неукоснительно соблюдать правила дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Вакцины против гепатита С пока еще не созданы, хотя исследования в этом направлении проводятся очень активно. Противоэпидемические мероприятия – см. таблицу 24. СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ) Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся глубоким поражением системы клеточного иммунитета человека и клинически проявляющаяся развитием прогрессирующих инфекционных заболеваний и злокачественных новообразований. СПИД является конечной стадией развития инфекции, обусловленной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Этиология. Возбудитель выделен в 1983 году L.Montagnier в институте Пастера во Франции из Т-клеток больного лимфаденопатией. В 1986 согласно требованию унификации международной терминологии этот возбудитель получил название «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ, HIV). В том же году в Западной Африке выделен новый, родственный ВИЧ вирус, имеющий определенные иммунологические различия с ним. Оба были названы вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ-1, ВИЧ-2). Кроме того, в Южной Америке выделен ВИЧ-3. Последние два вируса менее опасны для человека, но и очень мало изучены. ВИЧ относится к семейству Retroviridae подсемейству Lentivirinae. Морфологическими структурами ВИЧ являются: 1) внешняя оболочка, усеянная «бугорками» или шипами, и состоящая из двух оболочечных гликопротеидов: Gp120, основного белка бугорочной части вируса и Gp41, который прикреплен к ней и находится в липидной мембране вируса; 2) стержневая, или «коровая», оболочка состоит из протеина p17, оформленного в виде двенадцатигранника, и расположена на небольшом расстоянии от внешней оболочки; 3) внутренний нуклеотид, или «центральный кор», состоит из протеина p24 и имеет форму спирали – полого конуса с открытым верхом и зазубренной нижней частью. Зрелые вирионы ВИЧ имеют сферическую форму диаметром 100-140 нм. Генетический материал ВИЧ представлен РНК. Вирусный геном состоит из 9749 нуклеотидов и включает в себя 11 генов, которые осуществляют контроль за экспрессией регулирующих структур. По способности к генетической изменчивости и антигенному дрейфу ВИЧ во много раз менее стабилен, чем вирусы гриппа. Вирус нестойкий во внешней среде: погибает при температуре 56°С в течение 30 минут, при 78°С – в течение 10 мин, инактивируется за 10 минут этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 1% раствором глютаральдегида, 0,2% раствором гипохлорита натрия. Вместе с тем, вирус сохраняется в высушенном виде 4-6 дней при температуре 22°С, а при более низкой – значительно дольше. Источник инфекции. Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в периоде первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется. Инкубационный период. Традиционно инкубационным периодом называют период от заражения до появления клинических признаков заболевания. Так как при ВИЧ-инфекции иногда единственным признаком ответа организма на внедрение возбудителя является появление антител к ВИЧ, то и инкубационный период может иногда представлять собой промежуток времени между заражением и появлением антител к ВИЧ. В периоде, следующем непосредственно за попаданием вируса во внутренние среды организма человека, происходит проникновение ВИЧ в клетки, несущие рецептор CD4. Как и при других инфекциях, выраженный ответ организма на внедрение возбудителя наступает только при накоплении его в достаточном количестве. Большое значение может иметь и доза возбудителя, поэтому в литературе можно встретить противоречивые данные о продолжительности инкубационного периода: от 2-3 недель до 1-2 месяцев, а по некоторым данным и до 3-5 лет. Подсчитано, что продолжительность инкубационного периода до манифестных проявлений болезни (по последним данным) увеличилась с 4-5 до 8-10 лет. Механизм передачи – контактный, вертикальный, парентеральный (путь передачи). Пути и факторы передачи. ВИЧ содержится в большой концентрации в крови, сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения дозу возбудителя. Контактный механизм передачи реализуется при половых контактах. Наличие ВИЧ в семенной жидкости, по объему и дозе возбудителя превышающей выделения из женских половых путей, обусловливает более высокую вероятность передачи ВИЧ от мужчины к женщине, а также от активного гомосексуального партнера к пассивному. Вероятность заражения здоровой женщины от инфицированного мужчины примерно в 2 раза выше, чем вероятность заражения мужчины от женщины. Вероятность передачи ВИЧ при однократном половом контакте невелика – от 1:100 (1%) до 1:1000 (0,01%). Применение презервативов существенно снижает возможность передачи ВИЧ при половом контакте. Очаги воспалительных заболеваний или нарушение целости слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают вероятность передачи ВИЧ в обоих направлениях, являясь выходными или входными воротами для ВИЧ. С одной стороны, в этих очагах могут концентрироваться клетки, пораженные ВИЧ, с другой – в воспалительных и деструктивных очагах легче происходит травматизация, открывающая путь ВИЧ. Менструация и предшествующие ей изменения структуры эпителия также увеличивают риск передачи ВИЧ в обоих направлениях, если половой акт происходит незадолго до менструации или во время нее. Установлено, что в течение года полового общения с ВИЧ-инфицированным партнером заражаются в среднем не более 30-40% постоянных половых гетеросексуальных партнеров. Это свидетельствует о том, что условия для передачи ВИЧ при половых актах возникают не часто и вероятность заражения постоянного гетеросексуального полового партнера зависит от длительности полового общения с ВИЧ-инфицированным. Вероятность заражения за одинаковый период времени жены от мужа выше, чем мужа от жены (из-за участия семенной жидкости). Однако это не имеет существенного значения, так как практически все мужья ВИЧ-инфицированных женщин, не соблюдающие мер предосторожности, заражаются ВИЧ в течение 2-3 лет. Половые акты, осуществляемые через задний проход, сопровождаются большей травматизацией, чем вагинальные, поэтому при этом виде контакта заражение происходит чаще, чем при вагинальном. Эта особенность в сочетании со сравнительно большим количеством половых партнеров у мужчин-гомосексуалистов, способствует широкому распространению ВИЧ среди гомосексуалистов. Гомосексуальные контакты среди женщин (если одна из партнерш инфицирована ВИЧ) крайне редко приводят к заражениям, так как условия для передачи ВИЧ создаются при таких контактах нечасто. Вертикальный механизм передачи ВИЧ (от матери к плоду) происходит при дефектах плаценты, приводящих к проникновению вируса в кровоток плода, а также при травматизации родовых путей и ребенка во время родов. Так как вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку не является абсолютной, то процент заражающихся детей (без применения специальных мер химиопрофилактики) колеблется от 25 до 50. Применение химиопрофилактики позволяет снизить вероятность вертикальной передачи ВИЧ до 5-8%. Описаны случаи, когда заражение матери происходило в послеродовом периоде, а ребенок заражался позднее при кормлении грудью. Относительно процесса передачи ВИЧ ребенку во время кормления грудью у исследователей нет единого мнения – происходит передача ВИЧ ребенку непосредственно из молока матери или из патологических примесей при воспалительных процессах в молочной железе (что, впрочем, не имеет принципиального значения). При парентеральном пути передачи ВИЧ факторами передачи являются кровь, плазма, клеточные компоненты крови, факторы свертываемости (YIII, IX), а также изделия медицинского назначения (шприцы, иглы, режущие инструменты и др.), загрязненные кровью и ее компонентами, содержащими ВИЧ. Наиболее высокая вероятность инфицирования отмечается при переливании крови, содержащей ВИЧ (риск заражения составляет более 90%). Роль внутривенных инъекций в передаче ВИЧ убедительно доказана при анализе причин распространения ВИЧ среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Роль факторов передачи ВИЧ могут играть разнообразные колющие и режущие инструменты. При этом однократное использование инструментов для инъекций (иглы или шприцы, загрязненные кровью больного или носителя ВИЧ) приводит к передаче ВИЧ с вероятностью от 1:100 (1%) до 1:200 (0,5%). Следует особо подчеркнуть, что при проведении инъекций опасность представляют не только иглы, но и шприцы. Это связано с тем, что во многих случаях отрицательное давление в шприце создает возможность засасывания крови как в иглу, так и в шприц. Эпидемиологические наблюдения указывают на заражение ВИЧ некоторых пациентов, получавших только внутримышечные инъекции. Передача ВИЧ возможна посредством различных растворов лекарственных средств, контаминированных ВИЧ, что подтверждено эпидемиологическими данными при анализе внутрибольничных вспышек. Аналогичную роль могут играть и контаминированные ВИЧ растворы наркотических веществ, используемые наркоманами для внутривенного введения. Заражение ВИЧ (особенно, медицинского персонала) может происходить при ранениях самым разнообразным медицинским инструментарием. Считается, что к заражению приводит в среднем 1 из 200-300 подобных инцидентов с контаминированным ВИЧ инструментом, причем уколы представляют большую опасность, чем порезы. При попадании контаминированных ВИЧ материалов на слизистые оболочки (например, в глаз) или на поврежденную кожу риск заражения оценивается как небольшой. Попадание загрязненного материала на неповрежденные кожные покровы, судя по отсутствию сообщений о случаях подобных заражений, неопасно. Разумеется, во всех случаях обработка ран и наружных покровов, на которые попал контаминированный ВИЧ материал, дезинфицирующими растворами и антисептиками еще больше снижает возможность инфицирования. Среди лиц, имевших разнообразные бытовые контакты с ВИЧ-инфицированными в течение длительного времени, заразившихся при этих бытовых контактах не выявлено. Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к ВИЧ у людей оценивается как высокая. Инфицирующая доза составляет одну вирусную частицу, попавшую в кровь. В последнее время рассматривают возможность существования незначительных генетически отличающихся групп населения, встречающихся особенно часто среди североевропейских народов, реже заражающихся при половых контактах. Существование этих групп связывают с геном CCR5, который может встречаться в популяции в гомозиготной (не более 1-2% населения) и гетерозиготной (до 20% населения) форме. Лица с гомозиготной формой, якобы весьма устойчивы к заражению ВИЧ половым путем, а с гетерозиготной – несколько менее устойчивы. Однако этот признак не ассоциируется с невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови и употреблении наркотиков. Вместе с тем этих сведений недостаточно, чтобы, выявив носителя указанных генетических маркеров, гарантировать ему безопасность при половом контакте с ВИЧ-инфицированным партнером. Последние данные показывают, что причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть специфические иммуноглобулины класса A (IgA), обнаруживаемые на слизистых оболочках половых органов. При обследовании группы проституток, много лет подвергавшихся риску заражения ВИЧ, но не имеющих признаков ВИЧ-инфекции, обнаружено наличие у них в половых органах специфических (к антигенам ВИЧ-1) IgA. Повышают восприимчивость к ВИЧ факторы, травмирующие слизистые оболочки, исходная иммуносупрессия, возрастное угнетение иммунитета, беременность, вирусные инфекции, угнетающие иммунную систему. Повышению устойчивости к ВИЧ способствует полноценное функционирование иммунной системы. Организм человека более устойчив к низким дозам вируса и, наоборот, при попадании в организм высокой дозы (переливание крови, содержащей ВИЧ) защитных сил оказывается недостаточно для предупреждения развития заболевания. О приобретенном иммунитете сведений практически нет. Проявления эпидемического процесса. ВИЧ-инфекция встречается на всех континентах и практически во всех странах мира. Публикуемые ВОЗ и Республиканским центром профилактики СПИДа сведения о распространении этого заболевания очень быстро устаревают в связи с тем, что для СПИДа характерен прогрессивный рост заболеваемости. Группы риска – наркоманы, практикующие внутривенное введение наркотиков; проститутки; гомосексуалисты; повышен риск заражения ВИЧ среди пациентов, получающих частые переливания крови, а также среди отдельных профессиональных категорий медицинских работников (хирурги, акушеры-гинекологи, работники станций переливания крови), контактирующих с кровью и другими биологическими жидкостями организма человека; в структуре ВИЧ-инфицированных резко доминируют лица в возрасте 20-29 лет; доля лиц мужского пола среди ВИЧ-инфицированных составляет около 70%. В развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Беларуси выделяют три периода. В первом периоде (1987-1995 гг.) ВИЧ был завезен на территорию республики иностранными гражданами и распространение инфекции среди населения происходило за счет сексуальных контактов. Для этого периода характерными были медленные темпы развития эпидемического процесса (всего было инфицировано 113 человек). Во втором периоде (1996-1998 гг.) происходило стремительное распространение инфекции среди лиц, употребляющих наркотические средства. Третий период (с 1999 г. по настоящее время) является следствием предыдущих периодов. В данном периоде распространение ВИЧ происходит за счет сексуальных контактов с наркопотребителями, а также с лицами, заразившимися ВИЧ от наркопотребителей. Факторы риска. Наркомания, асоциальный образ жизни, гемодиализ, гемотрансфузии, рождение от ВИЧ-инфицированной матери, заболевания венерическими болезнями. Профилактика. Профилактика ВИЧ-инфекции остается критически важной и приоритетной задачей, особенно в связи с нарастающей успокоенностью в связи с появлением более эффективных схем лечения ВИЧ инфекции. Наиболее эффективными из имеющихся стратегий профилактики ВИЧ-инфекции являются консультирование, проведение анализа на ВИЧ, вмешательства с целью коррекции поведения для снижения риска и использование презервативов. Основными направлениями профилактики ВИЧ-инфекции являются: предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов; лечение (других) болезней, передающихся половым путем, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней; предупреждение распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих наркотики инъекционно, путем формирования у них навыков более безопасного поведения, обучения способам защиты от ВИЧ-инфекции, обеспечения их средствами защиты (чистыми шприцами, дезинфектантами, презервативами; предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ, перинатальной передаче и планировании семьи, обеспечения медицинской помощи, включая консультирование, женщинам, которые инфицированы ВИЧ; предупреждение передачи ВИЧ через кровь методами снабжения безопасными кровепродуктами, обеспечения асептических условий при инвазивной, нарушающей кожную целостность, хирургической и стоматологической практике; организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим. Важное значение имеет профилактика ВИЧ-инфекции среди молодежи. Для обучения молодежи безопасному половому поведению используются клубы, объединения, государственные или созданные общественными организациями учреждения, которые оказывают подросткам консультативную и лечебную помощь, обучая их методам предупреждения заражения ВИЧ. Особого внимания заслуживает вопрос о разработке вакцин для профилактики ВИЧ-инфекции. Поиски вакцин против СПИДа ведутся по нескольким направлениям и экспериментальные препараты разработаны. Однако однозначно позитивных результатов к настоящему времени не опубликовано и получение вакцин, пригодных для практического применения, связано с решением многих сложных задач, обусловленных высокой степенью антигенной изменчивости ВИЧ, отсутствием доступных моделей животных для испытания вакцин, определением значения антител в специфической защите от ВИЧ и др. Противоэпидемические мероприятия – таблица 25. Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется серологическими лабораториями, относящимися к системе Министерства здравоохранения, частные лаборатории не проводят диагностику данной инфекции. В Беларуси создана трехуровневая система лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции: 1-й уровень – 49 скрининговых лабораторий на базе лечебно-профилактических учреждений и станций переливания крови, осуществляющих исследования на ВИЧ-инфекцию методом иммуноферментного анализа (ИФА); П-й уровень – 5 арбитражных лабораторий диагностики СПИД на базе областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Проводимые исследования: иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблот (ИБ), иммунологические тесты (определение уровня CD4). III-й уровень – референс-лаборатория диагностики СПИД на базе Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Проводимые исследования: иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблот (ИБ), иммунологические тесты (определение уровня CD4), ПЦР (РНК-ВИЧ, ДНК-ВИЧ). Противоэпидемическая работа начинается с момента выявления у лица серопозитивности к ВИЧ. В зависимости от результатов последующих исследований, она имеет свою специфику на каждом этапе лабораторной диагностики (скрининговые, арбитражные, референс исследования). Специалисты, имеющие доступ к информации о результатах тестирования на ВИЧ инфекцию, несут персональную ответственность за ее неразглашение. Сведения о положительных результатах исследования в иммуноферментном анализе и иммунном блотинге передаются под грифом «Для служебного пользования». Таблица 25 Противоэпидемические мероприятия в очагах ВИЧ-инфекции (СПИДа)
СТОЛБНЯКСтолбняк – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, преимущественным поражением нервной системы, развитием тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц. Этиология. Возбудитель столбняка – Clostridium tetani относится к роду Clostridium. Имеет вид палочки размерами 4,0–8,0×0,3–0,8 мкм, является строгим анаэробом, обладает подвижностью, существует в вегетативной и споровой формах. Вегетативные формы возбудителя столбняка не отличаются особой устойчивостью к действию неблагоприятных факторов внешней среды. При кипячении они погибают через несколько минут, при температуре 80С – через 30 мин. Споровые формы возбудителя столбняка образуются во внешней среде при доступе кислорода и температуре не ниже 12–14С. Споры C.tetani отличаются высокой устойчивостью и могут выживать в почве до 10–11 лет. Споры C.tetani, выделенные из окружающей среды, характеризуются различной термоустойчивостью. Выделяют споры, способные переносить нагревание при 80С в течение 6 ч, при 90С – 2 ч, при 100С – 50 мин, при 115С – до 20 мин. Гибель спор возбудителя столбняка под воздействием дезинфектантов (1% раствор формалина, 5% раствор фенола) происходит только при длительной экспозиции – 10–12 ч, автоклавирование убивает споры при 120С в течение 40 мин. C.tetani в анаэробных условиях (в ранах) вырабатывают экзотоксин. Он включает две фракции: 1) тетаноспазмин – вызывает тонические судороги поперечно-полосатых мышц; 2) тетаногемолизин – вызывает гемолиз эритроцитов. Штаммы возбудителей столбняка отличаются большой вариабельностью токсигенных свойств – от высокотоксигенных до не способных продуцировать токсин. Очевидно, с этим связано так называемое состояние «дремлющей инфекции» или длительное, до нескольких лет, носительство спор C.tetani в тканях на месте излеченных ран без развития клинических проявлений болезни. Популяция возбудителей столбняка неоднородна по антигенным свойствам. Отдельные авторы считают, что между сероварами C.tetani и биологической активностью (токсинопродукцией) штаммов существует определенная зависимость. Однако эта гипотеза нуждается в подтверждении. Резервуар инфекции. В естественных условиях возбудитель столбняка обнаруживается в кишечнике животных, человека, а также в почве. Находки столбнячных палочек в кишечнике животных (лошадей, крупного рогатого скота, овец, коз, свиней, кроликов и др.) составляют от 4 до 64,8% от общего числа обследованных животных. Животные выделяют с испражнениями возбудителя столбняка неопределенно долгое время. Нахождение C.tetani в кишечнике животных не сопровождается какими-либо патологическими процессами, так как вырабатываемый ими экзотоксин инактивируется под влиянием щелочной среды и пищеварительных ферментов. Что же касается выделения возбудителя столбняка из испражнений людей, то данные по этому вопросу весьма противоречивы и нуждаются в уточнении. Люди чаще выделяют C.tetani в летнее время при увеличении в пищевом рационе свежих овощей и фруктов. В настоящее время установлено, что клостридии столбняка могут находиться в почве не только в виде спор, но и в вегетативной форме. Вегетативные формы в зависимости от температурных условий и влажности почвы способны развиваться и размножаться. Наиболее благоприятные условия для возбудителя столбняка создаются в черноземных почвах при жарком влажном климате. В природе происходит постоянный «кругооборот» возбудителя столбняка: почва – кишечник теплокровных – почва. Однако, подобно другим клостридиям, столбнячная палочка способна к существованию в почве и без этого «кругооборота». Обсемененность столбнячной палочкой почвы, неблагоприятной для существования этого микроорганизма (сухие песчаные), не превышает 2–3% исследованных проб, а «благоприятные» почвы (влажные черноземные) обсеменены столбнячной палочкой в 40–85% случаев. Таким образом, почву следует считать естественным резервуаром для возбудителей столбняка. Инкубационный период – составляет от 1 до 21 дня, в среднем – 7–14 дней. Механизм заражения. Заражение возбудителем столбняка происходит при контакте раневой поверхности с объектами внешней среды, обсемененными C.tetani. Пути и факторы передачи. В качестве факторов передачи могут выступать самые различные предметы, которыми была нанесена травма с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. В подавляющем большинстве случаев (53–88%) входными воротами для возбудителя являются мелкие бытовые травмы – проколы, царапины, ссадины. Наиболее опасны колотые раны, нанесенные гвоздями, проволокой, щепками. Но в целом, любые травмы (в том числе, ожоги, обморожения, укусы животных), сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, создают угрозу заражения столбняком. В военное время заражение столбняком происходит через обширные ранения, так как вероятность загрязнения ран почвой очень велика. На отдельных территориях (в жарких странах) столбняком заражаются в результате проникновения возбудителя в организм через пупочную ранку. Восприимчивость и иммунитет. Человек, не имеющий постпрививочного иммунитета, является высоко чувствительным к столбнячному токсину, который вырабатывает столбнячная палочка после попадания в рану в анаэробных условиях. Перенесенное заболевание не оставляет после себя иммунитета, так как доза столбнячного токсина, достаточная для развития заболевания, недостаточна для выработки иммунитета. Проявления эпидемического процесса. Столбняк относится к инфекционным болезням, имеющим повсеместное распространение. Подавляющее большинство заболеваний столбняком приходится на тропические страны, показатели заболеваемости в которых достигают 10-50 случаев на 100000 населения. В жарких странах 80% всех случаев столбняка приходится на новорожденных. В Беларуси ежегодно регистрируются единичные случаи заболевания столбняком. Группы риска – лица старше 50 лет; мужчины болеют столбняком в 2–4 раза чаще, чем женщины, что объясняется более высоким риском заражения мужчин. Время риска – заболеваемость столбняком повышается в теплое время года, когда люди теснее контактируют с почвой. Территории риска – заболеваемость столбняком среди жителей сельской местности примерно в 4 раза выше, чем среди городского населения. Факторы риска. Травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, ожоги, обморожения, укусы животных, роды вне медицинских учреждений. Профилактика. Профилактика заражений столбняком, прежде всего, предполагает предупреждение травматизма. Во время любой физической работы необходимо соблюдать правила и технику безопасности. То же – выполнять при занятиях физической культурой и спортом. Особое внимание должно уделяться профилактике травм во время летнего отдыха, купания, походов и т.д. Нередко травмы получают при уходе за домашними сельскохозяйственными животными, поэтому перед выполнением подобных работ необходимо провести инструктаж и обеспечить работающих спецодеждой. Если все же произошло получение травмы, то пострадавший должен немедленно обратиться в медицинское учреждение за помощью. Вакцинопрофилактика составляет основу системы профилактики заболеваемости столбняком. На основании календаря прививок, вакцинация против столбняка проводится адсорбированным столбнячным анатоксином, начиная с трехмесячного возраста. При получении травмы экстренную профилактику проводят в соответствии с инструктивно-нормативными документами. Для экстренной профилактики может быть использован столбнячный анатоксин, а также противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Противоэпидемические мероприятия – таблица 26. Таблица 26 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||