Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
Проект данного руководства обсуждался на общероссийских конференциях и получил одобрение абсолютного большинства специалистов. Рекомендации предназначены для эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики, педиатров и специалистов смежных специальностей, интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД. От имени рабочей группы 14 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 INTRODUCTION TO THE 9TH EDITION OF THE STANDARDS Dear Colleagues! We are glad to present the 9th Edition (revised) of Standards of Diabetes Care. These evidence- based guidelines were designed to standardize and facilitate diabetes care in all regions of the Russian Federation. The Standards are updated on the regular basis to incorporate new data and relevant recommendations from national and international clinical societies, including World Health Organization Guidelines (WHO, 2011, 2013), International Diabetes Federation (IDF, 2011, 2012, 2013), American Diabetes Association (ADA, 2018, 2019), American Association of Clinical Endo- crinologists (AACE, 2019), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD, 2014, 2018) and Russian Association of Endocrinologists (RAE, 2011, 2012, 2015). Current edition of the “Standards” also integrates results of completed random- ized clinical trials (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, SAVOR, TECOS, LEADER, EXAMINE, ELIXA, SUSTAIN, DEVOTE, EMPA- REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE, CARMELINA, REWIND, etc.), as well as findings from the national studies of diabetes mellitus (DM), conducted in close partnership with a number of Russian hospitals. Latest data indicates that prevalence of DM in the world increased during the last decade more thantwo-fold, reaching some 425 million patients by the end of 2017. According to the current estimation by the International Diabetes Federation, 629 mil- lion patients will be suffering from diabetes mellitus (DM) by 2045. Like many other countries, Russian Federation experiences a sharp rise in the prevalence of DM. According to Russian Federal Diabetes Register, there are at least 4 584 575 patients with DM in this country by the end of 2018 (3,1% of population) with 92% (4 238 503) – Type 2 DM, 6% (256 202) – Type 1 DM and 2% (89 870) – other types of DM, including 8 006 women with gestational DM. However, these results underestimates real quantity of patients, because they consider only registered cases. Results of Russian epidemiological study (NATION) con- firmed that only 54% of Type 2 DM are diagnosed. So real number of patients with DM in Russia is 9 million patients (about 6% of population). This is a great long-term problem, because a lot of patients are not diagnosed, so they don’t receive any treatment ant have high risk of vascular complications. Severe consequences of the global pandemics of DM include its vascular complications: nephropathy, retinopathy, coronary, cerebral, coronary and peripheral vascular disease. These conditions are responsible for the majority of cases of diabetes-related disability and death. In сurrent edition of the “Standards”: New goals of glycemic control for the elderly, based on the presence of functional dependence, as well as for pregnant women, children and adolescents, are given. Added a snippet that describes the continuous glucose monitoring. Only low-density lipoprotein cholesterol level is used as a target for lipid metabolism. Proposes more stringent target levels of blood pressure. It also features updated guidelines on stratification of treatment in newly diagnosed Type 2 diabetes: the excess of the initial level of HbA1c over the target level was used as a criterion. In the recommendations for the personalization of the choice of antidiabetic agents, it is taken into account that in certain clinical situations (the presence of atherosclerotic cardiovascular diseases and their risk factors, chronic heart failure, chronic kidney disease, obesity, the risk of hypoglycemia) certain classes of hypoglycemic agents (or individual drugs) have proven advantages. Recommendations for psychosocial support are added. The position of metabolic surgery as a method of treatment of DM with morbid obesity is updated. Recommendations for diagnostic and treatment of hypogonadism syndrome in men with DM are added. For the first time, evidence levels of confidence and credibility levels of recommendations for diagnostic, therapeutic, rehabilitative and preventive interventions based on a systematic review of the literature are given in accordance with the recommendations of the Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation. This text represents a consensus by the absolute majority of national experts, achieved through a number of fruitful discus- sions held at national meetings and forums. These guidelines are intended for endocrinologists, primary care physicians and other medical professionals involved in the treatment of DM. On behalf of the Working Group Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 15 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями) СД 1 типа • Иммуноопосредованный • Идиопатический Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности СД 2 типа с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Другие специфические типы СД Генетические дефекты функции β-клеток Генетические дефекты действия инсулина Заболевания экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами Инфекции Необычные формы иммунологически опосредованного СД Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД Гестационный СД Возникает во время беременности * * Кроме манифестного СД 16 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Другие специфические типы СД: • Генетические дефекты функции β-клеток – MODY-1 – MODY-2 – MODY-3 – Очень редкие формы MODY – Транзиторный неонатальный СД* – Перманентный неонатальный СД* – Мутация митохондриальной ДНК – Другие • Генетические дефекты действия инсулина – Инсулинорезистентность типа А – Лепречаунизм – Синдром Рабсона – Менденхолла – Липоатрофический СД – Другие • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы – Панкреатит – Травма/ панкреатэктомия – Опухоли – Муковисцидоз – Гемохроматоз – Фиброкалькулезная панкреатопатия – Другие • Эндокринопатии – Акромегалия – Синдром Кушинга – Глюкагонома – Феохромоцитома – Гипертиреоз – Соматостатинома – Альдостерома – Другие • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами – Никотиновая кислота – Глюкокортикоиды – Тиреоидные гормоны – α-адреномиметики – β-адреномиметики – β-адреноблокаторы – Тиазиды – Диазоксид – Дилантин – Пентамидин – Вакор – α-интерферон – Другие (в т.ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД) • Инфекции: – Врожденная краснуха – Цитомегаловирус – Другие • Необычные формы иммунологически опосредованного СД – Антитела к инсулину – Антитела к рецепторам инсулина – «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека») – Аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типа – IPEX-синдром – Другие • Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД – Синдром Дауна – Атаксия Фридрейха – Хорея Гентингтона – Синдром Клайнфельтера – Синдром Лоренса-Муна-Бидля – Миотоническая дистрофия – Порфирия – Синдром Прадера-Вилли – Синдром Тернера – Синдром Вольфрама – Другие * Диагноз неонатального СД обычно ставится в возрасте до 6 мес. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 17 2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СД И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1999–2013) Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л 1 Цельная капиллярная кровь Венозная плазма 2 НОРМА Натощак и < 5,6 < 6,1 Через 2 часа после ПГТТ < 7,8 < 7,8 Сахарный диабет 3 Натощак 6,1 7,0 или Через 2 часа после ПГТТ 11,1 11,1 или Случайное определение 4 11,1 11,1 Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) < 6,1 < 7,0 и Через 2 часа после ПГТТ 7,8 < 11,1 7,8 < 11,1 Нарушенная гликемия натощак Натощак и 5,6 < 6,1 6,1 < 7,0 Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) < 7,8 < 7,8 Норма у беременных Натощак и < 5,1 Через 1 час после ПГТТ и < 10,0 Через 2 часа после ПГТТ < 8,5 Гестационный сахарный диабет Натощак или 5,1 < 7,0 Через 1 час после ПГТТ или 10,0 Через 2 часа после ПГТТ 8,5 < 11,1 1 Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии. 2 Возможно использование сыворотки. 3 Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. 4 При наличии классических симптомов гипергликемии. 18 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. Правила проведения ПГТТ: ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия). ПГТТ не проводится: • на фоне острого заболевания • на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) 2.2. НbA1с КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ СД В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль). Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clini- cal Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0- 6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови. Перевод HbA1c из % в ммоль/моль: (HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль Перевод HbA1c из ммоль/моль в %: (0,0915 × HbA1c ммоль/моль) + 2,15 = HbA1c % В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 19 быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови. Ограничения в использовании HbA1c: - При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД. - Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля. - Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны. 2.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Для дифференциальной диагностики СД 1 типа, СД 2 типа, моногенных форм СД может быть проведено определение базального и стимулированного уровня С-пептида, аутоантител к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA- 2 и IA-2β), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8), а также выполнено молекулярно-генетическое исследование. 20 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 И 2 ТИПА 3.1. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ) Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости (см. раздел 20), наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии (УУР В, УДД 3). Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c 1, 2 Категории пациентов Клиничес- кие характе- ристики/ риски Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст Функцио- нально независи- мые Функционально зависимые Без старческой астении и/или деменции Старческая астения и/или деменция Завершающий этап жизни Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний 3 и/или риска тяжелой гипогликемии 4 < 6,5% < 7,0% 7,5% < 8,0% < 8,5% Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии < 7,0% < 7,5% < 8,0% При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими 1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. 2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%. 3 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой). 4 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция. Примечание: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения. |