Министерство здравоохраненияРоссийской Федерацииоо Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 5 Mb.
|
|
Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) Препараты сульфонил- мочевины – гликлазид – гликлазид МВ – глимепирид – гликвидон – глипизид – глипизид ретард – глибенкла- мид 1,0–2,0 % – быстрое достижение сахароснижающего эффекта – опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений – нефро- и кардиопротекция (гликлазид МВ) – низкая цена – риск гипогликемии – быстрое развитие резистентности – прибавка массы тела – нет однозначных данных по сердечно- сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Меглитиниды – репаглинид – натеглинид 0,5–1,5 % – контроль постпрандиальной гипергликемии – быстрое начало действия – могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания – риск гипогликемии (сравним с СМ) – прибавка массы тела – применение кратно количеству приемов пищи – высокая цена Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. 36 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Средства с инкретиновой активностью Ингибиторы ДПП-4 – ситаглиптин – вилда- глиптин – сакса- глиптин – линаглиптин – алоглиптин – гозоглиптин – эвоглиптин 0,5–1,0 % – низкий риск гипогликемий – не влияют на массу тела – доступны в фиксированных комбинациях с метформином – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток – потенциаль- ный риск панкреатитов (не подтвержден) – высокая цена Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин, эвоглиптин без снижения дозы). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина), хронической сердечной недостаточности; противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации. Агонисты рецепторов ГПП-1 – эксенатид – эксенатид пролонгиро- ванного действия – лираглутид – ликсисена- тид – дулаглутид – семаглутид 0,8–1,8 % – низкий риск гипо- гликемии – снижение массы тела – снижение АД – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток – доступны в фиксированных комбинациях с базальными инсулинами – вторичная профилактика у пациентов с АССЗ (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) - возможно эффективны в качестве первичной профилактики у лиц с сердечно- сосудистыми ФР - нефропротекция (лираглутид, семаглутид) – желудочно- кишечный дискомфорт – формирова- ние антител (преимущест- венно на эксенатиде) – потенциаль- ный риск панкреатита (не подтвержден) – инъекцион- ная форма введения – высокая цена Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 37 Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике Ингибиторы альфа- глюкозидаз – акарбоза 0,5–0,8 % – не влияют на массу тела – низкий риск гипо- гликемии – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ – желудочно- кишечный дискомфорт – низкая эффективность – прием 3 раза в сутки Противопоказаны при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках Ингибиторы НГЛТ-2 – дапа- глифлозин – эмпа- глифлозин – кана- глифлозин – ипра- глифлозин – эрту- глифлозин # 0,8-0,9% – низкий риск гипогликемии – снижение массы тела – эффект не зависит от наличия инсулина в крови – умеренное снижение АД - значительное снижение риска госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности - нефропротекция – доступны в фиксированных комбинациях с метформином – вторичная профилактика у пациентов с АССЗ - возможно эффективны в качестве первичной профилактики у лиц с сердечно- сосудистыми ФР – риск урогениталь- ных инфекций – риск гиповолемии – риск кетоацидоза - риск ампутаций нижних конечностей (канаглифло- зин), у остальных препаратов с осторожно- стью - риск переломов (канаглифло- зин) – высокая цена Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении СКФ < 45 мл/мин /1,73 м 2 (ипраглифлозин < 30 мл/мин /1,73 м 2 ). Требуется осторожность при назначении: – в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению) – при хронических урогенитальных инфекциях – при приеме мочегонных средств. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтраст- ных процедур, больших оперативных вмешательств. Инсулины Инсулины - человеческие - аналоги 1,5–3,5 % – выраженный сахароснижающий эффект – снижают риск микро- и макрососудистых осложнений – высокий риск гипогликемии – прибавка массы тела – требуют час- того контроля гликемии – инъекцион- ная форма – относительно высокая цена Нет противопоказаний и ограничений в дозе. # Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г. 38 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 6 .1 .4 . С Т РА Т И Ф ИК А Ц ИЯ Л Е Ч Е Б НО Й Т А К Т И К И В З А В ИС ИМ О С Т И О Т УРО В НЯ H b A1 C В Д Е Б Ю Т Е Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 39 Комментарии к разделу 6.1.4 «Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте» Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний). При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6). На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды). Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5 % за 6 мес. наблюдения. Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6). На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0 % за 6 мес. наблюдения. Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии. Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6). ПСМ могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью. Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения. 40 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 6.1.5. Р АЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ Мет- формин иДПП-4 ПСМ/ глиниды ТЗД иНГЛТ-2 арГПП -1 Базаль- ный инсулин 3 Инсулин короткого действия 3 Мет- формин + + + + + + + иДПП-4 + + + + НР + НР ПСМ/гли- ниды + + + + + + НР ТЗД + + + + + НР 1 НР 1 иНГЛТ-2 + + + + + 2 + + арГПП-1 + НР + + + 2 + НР Базальный инсулин 3 + + + НР 1 + + + Инсулин короткого действия 3 + НР НР НР 1 + НР + Примечания: + рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация; 1 за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности; 2 у отдельных препаратов не внесена в инструкцию; 3 включая аналоги инсулина Комментарий. В каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов. В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими. При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). При выборе различных комбинаций необходимо также учитывать рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6). Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу (например, 2 ПСМ) являются нерациональными. Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов • ПСМ +Глинид • арГПП-1 + иДПП-4 • Два ПСМ • ТЗД + инсулин * • ИКД (ИУКД) + иДПП-4, или арГПП-1, или Глинид, или ПСМ * За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 41 6.1.6. П ЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ВЫБОРА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ Проблема Рекомендованы (приоритет) Безопасны/ нейтральны Не рекомендованы Наличие сердечно- сосудистых факторов риска Возможно эффективны в качестве первичной профилактики: • иНГЛТ-2 • арГПП-1 • метформин • ПСМ • иДПП-4 • ТЗД • акарбоза • инсулины Сердечно- сосудистые заболевания атеросклероти- ческого генеза (АССЗ) 1 (кроме хронической сердечной недостаточности) • иНГЛТ-2 2 • арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) • метформин • ПСМ • иДПП-4 • арГПП-1 • ТЗД • акарбоза • инсулины • ПСМ (глибенкламид) Хроническая сердечная недостаточность • иНГЛТ-2 • метформин • ПСМ (осторожность при выраженной декомпенсации) • иДПП-4 • арГПП-1 • акарбоза • инсулины (осторожность на старте) • ПСМ (глибенкламид) • иДПП-4 (саксаглиптин) • ТЗД ХБП С 1-3а (СКФ ≥ 45 мл/мин/1,73 м 2 ) • иНГЛТ-2 • арГПП-1 (лираглутид, семаглутид) • ПСМ (гликлазид МВ) 3 • метформин • ПСМ • иДПП-4 • арГПП-1 • ТЗД • акарбоза • инсулины • ПСМ (глибенкламид при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 ) ХБП С 3б-5 (СКФ <45 мл/мин/1,73 м 2 ) • метформин (до ХБП С3б) • ПСМ (до ХБП С4) • иДПП-4 • арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид до ХБП С4) • инсулины • метформин (при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 ) • ПСМ (глибенкламид) • иДПП-4 (гозоглиптин) • иНГЛТ-2 (ипраглифлозин при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 ) 42 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Проблема Рекомендованы (приоритет) Безопасны/ нейтральны Не рекомендованы • арГПП-1 (при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 ) • ТЗД • акарбоза Ожирение • метформин • арГПП-1 • иНГЛТ-2 • иДПП-4 • акарбоза Вызывают прибавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта) • ПСМ • ТЗД • инсулины Гипогликемии Препараты с низким риском: • метформин • иДПП-4 • арГПП-1 • иНГЛТ-2 • ТЗД • акарбоза Препараты с высоким риском: • ПСМ/глиниды • инсулины 1 АССЗ: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой) 2 В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2 типа, иНГЛТ-2 показали следующие результаты: Эмпаглифлозин в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38%; Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с ФР): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 13%; Дапаглифлозин в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с ФР): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3-МАСЕ, не достигшую статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у больных с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P–MACE на 16%. 3 Возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля. Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 43 6.1.7. И НСУЛИНОТЕРАПИЯ С момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания. Показания: • у лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии) (УУР В, УДД 2); • у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций (УУР В, УДД 2); • при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; • при кетоацидозе; • при оперативных вмешательствах, острых интеркуррентных и обострении хронических заболеваний, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемического контроля (возможен временный перевод на инсулинотерапию). Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа – см. приложение 2. Для пациентов с СД 2 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УУР В, УДД 2), длительного и сверхдлительного действия (УУР В, УДД 2). Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО: • обучить пациента методам самоконтроля гликемии; • предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; • пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД) или готовых смесей/комбинаций). 44 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа Образ жизни Течение заболевания Выбор режима инсулинотерапии • Не имеет определяющего значения при умеренном превышении целевых показателей гликемического контроля • Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций • Уровень HbA1с выше целевого менее, чем на 1,5 % • Гипергликемия натощак • Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП / арГПП-1 • Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день + ПССП / арГПП-1 • Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССП * • Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии • Размеренный образ жизни • Низкая физическая активность • Живет один • Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии • Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций • Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 % • Гипергликемия натощак и после еды • Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССП * • Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день ± ПССП * • Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССП * • Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССП * |