Спр. СПР Федер реком вакцинация ХИБ дети 2015. Минздрава России Академик ран а. А. Баранов Главный внештатный детский специалист по профилактической медицине
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ТИПА b У ДЕТЕЙ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов Главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России Академик РАН Л.С. Намазова-Баранова 2016 г. 2 Оглавление МЕТОДОЛОГИЯ ........................................................................................................................ 4 ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ .................................................................................. 7 ПАТОГЕНЕЗ ................................................................................................................................ 7 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ............................. 8 Менингит ...................................................................................................................................... 9 Эпиглоттит ................................................................................................................................. 9 Артрит и остеомиелит ........................................................................................................... 10 Флегмона ..................................................................................................................................... 10 Скрытая (оккультная) бактериемия ..................................................................................... 10 Перикардит ................................................................................................................................. 10 Инфекции новорожденных ....................................................................................................... 10 Другие инвазивные инфекции ................................................................................................... 10 ДИАГНОСТИКА ....................................................................................................................... 11 ПРОФИЛАКТИКА .................................................................................................................... 11 Специфическая профилактика гемофильной инфекции типа b ....................................... 11 Показания к проведению вакцинации .................................................................................. 16 Противопоказания к вакцинации .......................................................................................... 18 Возможность одновременной вакцинации с другими вакцинами .................................. 18 Поствакцинальные реакции ................................................................................................... 19 Неспецифическая профилактика ........................................................................................... 19 Список литературы ................................................................................................................... 21 3 Сокращения Hib – Haemophilus influenzae типа b PRP - полирибозилрибитолфосфат АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина БЦЖ (Bacillus Calmette—Guérin, BCG) - вакцина против туберкулеза ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ОРИ – острая респираторная инфекция ПЦР – полимеразная цепная реакция РФ – Российская Федерация СМЖ – спинномозговая жидкость 4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ТИПА b У ДЕТЕЙ Данные клинические рекомендации рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союз педиатров России на XVIII Конгрессе педиатров России Актуальные проблемы педиатрии 15 февраля г, обновлены в 2016г. Рабочая группа акад. РАН Баранов А.А., акад. РАН Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН Брико НИ, акад. РАН Лобзин Ю.В., проф, д.м.н. Козлов Р.С., проф, д.м.н. Костинов М.П., проф, д.м.н. Королёва И.С., проф, д.м.н. Таточенко В.К., проф, д.м.н. Харит С.Р., к.м.н. Федосеенко МВ, к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Гайворонская. Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. МЕТОДОЛОГИЯ При разработке соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Консенсус экспертов. Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1). Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендации Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций А Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы ириска. Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких- либо изменений и исключений 5 В Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся, вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы ириска и могут изменить ее. Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев С Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества. А Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза сопоставима с возможными рисками и затратами Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы ириска. Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации обстоятельств, пациента или социальных предпочтений. В Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные, или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся, скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы ириска и могут изменить ее. Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором. С Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Очень слабая рекомендация альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени. 6 Методы, использованные для анализа доказательств Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Методы, использованные для формулирования рекомендации Консенсус экспертов. Метод валидации рекомендации - Внешняя экспертная оценка - Внутренняя экспертная оценка Описание метода валидации рекомендации Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания. С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы ив случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации. Консультация и экспертная оценка Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, Исполкома СПР и членов профильной комиссии в феврале 2015 года. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму 7 ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ Haemophilus influenzae - наиболее частый возбудитель тяжелых бактериальных инфекций, вызываемых представителями рода «Haemophilus», относится к семейству Pasteurellaceae и представляет собой маленькие (1 х 0,3 мкм) грамотрицательные полиморфные, неподвижные, неспорообразующие палочки и/или коккобациллы. Различают капсулообразующие (капсулированные) и не образующие капсул (бескапсульные) штаммы гемофильной палочки. Они являются факультативными анаэробами и чрезвычайно требовательны к условиям культивирования растут на шоколадном агаре с обязательным содержанием двухосновных факторов роста - гемина (термостабильный фактор X) и никотинамидадениндинуклеотида (термолабильный фактор V) в строго определенных количествах. Факторы X и V находятся в крови (отсюда название рода «Haemophilus» - любящие кровь. Потребность бактерий в факторах X и V является важным критерием для внутривидовой идентификации Haemophilus influenzae. Бескапсульная гемофильная палочка, в отличие от капсульных штаммов, является представителем нормальной микробиоты верхних дыхательных путей человека. Частота носительства этих бактерий среди здоровых людей может превышать 70% (варьирует от 5 дои зависит от возраста человека, его окружения, географических и климатических условий, времени года. Haemophilus influenzae часто становится причиной среднего отита, синусита, конъюнктивита, а также бронхолегочных заболеваний. Капсулированные штаммы Haemophilus influenzae подразделяются на 6 серотипов в зависимости от антигенных свойств капсулы a, b, c, d, e, f. Наличие капсулы имеет большое клиническое значение, так как она является основным фактором вирулентности. Выработка протективных специфических антител входе инфекционного процесса, носительства или вакцинации, происходит именно в отношении антигенов полисахаридной оболочки. Большинство инвазивных инфекций вызывается штаммами H.influenzae типа b (Hib). Капсула Hib состоит из полирибозилрибитолфосфата (PRP), определяющего более высокую вирулентность микроорганизма по сравнению с другими капсульными типами, так как защищает микроорганизм от фагоцитоза, опсонизации и комплемент опосредованного лизиса. ПАТОГЕНЕЗ Гемофильная палочка типа b является патогеном исключительно для человека. Передача происходит воздушно-капельным путем или при контакте с инфицированным материалом, как от бессимптомных носителей, таки от больных. Контагиозность возбудителя невелика, в связи с чем заболевание не носит эпидемического характера. Бактерия локализуется на слизистой носоглотки, и большинство носителей не имеют никаких клинических проявлений и могут распространять инфекцию воздушно- капельным путем. Только у небольшого числа лиц, контактировавших с возбудителем, в дальнейшем развиваются клинические проявления болезни. Именно носители являются важным источником распространения возбудителя. 8 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ Инфекция, вызываемая гемофильной палочкой типа b, широко распространена в мире [1]. Так, до введения вакцинации против гемофильной инфекции типа b частота заболеваний этой этиологии у детей до 5 лет достигала в США 60 – 130 на 100 тыс. населения данной возрастной категории, в Австралии - 53, в Шотландии – 25,5 [2, 3, 4]. Гемофильная инфекция в спектре возбудителей острого гнойного менингита составляла, по различным оценкам, от 15,4 до 64% [5]. В экономически развитых странах заболеваемость менингитами, вызванными Hib, варьировала в диапазоне 8–60 случаев на 100 000 детей до 5 лет, заболеваемость всеми инвазивными болезнями в этой группе составляла 21–100 случаев на 100 000 детей. Особенно высока заболеваемость отдельных этнических групп населения, достигая 460 случаев среди аборигенов Австралии и 2960 среди детей первого года жизни коренных жителей Аляски. В 2000 г. до широкого внедрения специфической вакцинации гемофильная инфекция типа b была причиной 8,13 млн. случаев развития инвазивного заболевания среди детей в возрасте долети тыс. случаев смерти. Кг, когда 136 государств внедрили вакцину, было зафиксировано уже 203 тыс. смертельных исходов вследствие гемофильной инфекции среди пациентов данной возрастной категории [5]. Существует глобальная проблема растущей устойчивости микроорганизмов, ив том числе, гемофильной палочки к антибактериальной терапии. В России ситуация с устойчивостью H. influenzae следующая по результатам последнего исследования, проведенного за период 2004-2009 гг. в разных регионах РФ, отмечены высокие значения резистентности к ко-тримоксазолу, которая достигает 29,8% [6]. Около 3,8 % штаммов гемофильной палочки устойчивы к ампициллину, по-прежнему остаются высокоактивны защищенные лактамы, хлорамфеникол, тетрациклины и респираторные фторхинолоны. Вероятность выделения патогенного микроогранизма, продуцирующего β- лактамазы, значительно повышается в условиях недавно проведенного курса лечения незащищенными пенициллинами (в течение последних трех месяцев) [7]. Различают "инвазивные" формы инфекции, вызванной Hib, при которых возбудитель обнаруживается в жидкостях и тканях организма, стерильных в нормальных условиях (кровь, спинномозговая, перитонеальная и плевральная жидкости и т.п.), и "неинвазивные" формы, к которым относится "небактериемическая" пневмония (при отсутствии возбудителя в крови, острый средний отит, конъюнктивит и т.п. [8]. В частности, в исследовании, проведенном среди детей до 5 лет, госпитализированных в стационары г. Москвы в 2011-2012 гг., этиологическая роль Hib в развитии острого среднего отита подтверждена поданным культурального исследования образцов жидкости среднего уха, в 12% случаев [9]. К "инвазивным" формам гемофильной инфекции относятся пневмония, бактериемия, эпиглоттит, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит, целлюлит. Самой тяжелой и при этом наиболее исследованной формой инфекции является гнойный бактериальный менингит. Выявление и диагностика иных форм инфекции гемофильной природы крайне затруднены. Экологической нишей для Hib в макроорганизме служит слизистая оболочка носоглотки. Установлено, что из входных ворот инфекции возбудитель способен распространяться лимфо– и гематогенным путями в другие органы и ткани. Именно за счет высокой способности к инвазии можно объяснить чрезвычайно разнообразные по 9 локализации и характеру осложнения, возникающие даже при острых респираторных инфекциях (ОРИ) гемофильнойэтиологии, которые регистрируются у 54,9 % больных. Менингит Поданным ВОЗ, менингит составляет около 50% (от 12% до 73%) среди всех случаев инвазивных форм гемофильной инфекции типа b [10]. Заболеваемость менингитом носит спорадический характер, не отличается сезонными или циклическими подъемами и не имеет вспышек. До внедрения массовой вакцинации заболеваемость менингитом гемофильной этиологии составляла, в среднем, 18 случаев (от 2 дона тыс. детей в возрасте до 5 лет в год. В этиологической структуре гнойных бактериальных менингитов, зарегистрированных на территории РФ в 2014 г, гемофильная инфекция занимает 3 место и составляет 11% всех лабораторно подтвержденных случаев. Даже при своевременной диагностике и правильном лечении смертность от гемофильного менингита составляет около 5%, поданным зарубежных авторов, и до 20%, по сведениям отечественных ученых. Наибольшее бремя менингитов, вызванных гемофильной палочкой типа b, несут дети, относящиеся к возрастной группе от 4 до 18 месяцев жизни, а также пожилые люди старше 65 лет. Дети младше 3 месяцев и старше 6 лет этим заболеванием страдают редко. У заболевших в возрасте старше 10 лет чаще всего выявляются отягощающие факторы анатомические (травмы черепа, назальная ликворея, spina bifida и др) или иммунологические (дефициты компонентов системы комплемента и другие виды иммунодефицитов). У 15–30% переболевших сохраняются стойкие остаточные явления в виде нейросенсорной тугоухости, расстройства речи, умственной отсталости, задержки развития. |