Спр. СПР Федер реком вакцинация ХИБ дети 2015. Минздрава России Академик ран а. А. Баранов Главный внештатный детский специалист по профилактической медицине
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
Пневмония В документах ВОЗ подчеркивается, что в среднем на 1 случай менингита, вызванного Hib, у детей в возрасте до 5 лет приходится 5–10 случаев острой внебольничной пневмонии указанной этиологии. В Европе заболеваемость гемофильной пневмонией до начала введения вакцинации составляла в среднем 150-300 случаев на 100 тыс. детей до летнего возраста в год, то есть враз больше, чем заболеваемость менингитом: на долю этого возбудителя приходилась почти треть бактериальных пневмоний. Можно отметить тяжесть течения и значительное число осложнений при пневмониях гемофильной этиологии (у 58,3% больных) в виде перикардита, менингита и эмпиемы плевры, требующей плеврэктомии, причем наибольшее число заболевших наблюдалось в возрасте 2 – 8 лет. Для сравнения, в Москве среди возбудителей осложненных плевритом пневмоний доля гемофильной палочки типа b составляла около 10%, в Узбекистане – более 20%. Среди основных патогенов, выделенных в мазке из носоглотки детей, госпитализированных в стационары г. Москвы в 2011-2012 гг. с различными клиническими формами острых респираторных бактериальных инфекций, в т.ч. бактериальной пневмонией, в 19% случаев определялась Hib. По оценкам ВОЗ, в Европе до введения вакцинопрофилактики показатель заболеваемости другими инвазивными формами гемофильной инфекции типа b, помимо пневмонии и менингита, составлял от 3 до 10 случаев на 100 тыс. детей до 5 лет в год при летальности порядка 0,5% (около 40% от показателя заболеваемости менингитом гемофильной этиологии) [8]. Эпиглоттит 10 Острое воспаление надгортанника и преддверия гортани с обструкцией дыхательных путей – одна из самых тяжелых и стремительно развивающихся инфекций, вызванных Hib. Эпиглотиттом чаще болеют дети 2–7 лет жизни. Смертность составляет 5–10%, причиной смерти всегда служит вовремя не устраненная обструкция дыхательных путей. Артрит и остеомиелит В довакцинальную эпоху гемофильная палочка типа b была ведущим возбудителем гнойного артрита у детей младше 2 лет. Всего жена гнойный артрит приходится около 8% инвазивных инфекций, вызванных этим микроорганизмом. Гнойный артрит часто сочетается с менингитом. Флегмона Самой частой локализацией флегмоны, обусловленной гемофильной инфекцией типа b, является голова и шея. Большинство случаев приходится на первые 2 года жизни. Скрытая (оккультная) бактериемия У большинства детей с бактериемией, вызванной Hib, очага инфекции обнаружить не удается и единственным начальным проявлением болезни служит лихорадка. Такая ситуация обычно встречается у детей младше 2 лет. До введения специфической вакцинации гемофильная палочка типа b была второй по частоте причиной скрытой бактериемии, уступая только Streptococcus pneumoniae. Бактериемия, вызванная Hib, в 30– 80% случаев осложняется вторичными очагами инфекции, включая менингит. Перикардит Классическими проявлениями гемофильного типа b перикардита, являются интоксикация, лихорадка и дыхательная недостаточность у ребенка при отсутствии изменений в легких. Перикардиту нередко сопутствует пневмония и менингит. Иногда поражение перикарда развивается на фоне антибактериальной терапии. Инфекции новорожденных В последние годы у новорожденных участились случаи бактериемии и менингита гемофильной этиологии. Инфекция проявляется ранним сепсисом – более чему детей он развился на первой неделе жизни. Не исключено внутриутробное заражение будущего ребенка, поскольку данной форме инфекционной патологии часто сопутствует недоношенность, малый вес при рождении, а также осложнения у матери преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит). Другие инвазивные инфекции В редких случаях бактериемия приводит к появлению таких вторичных очагов инфекции, как эндофтальмит, глоссит, увулит, тиреоидит, эндокардит, абсцесс легкого, эпидидимит, перитонит, абсцесс брюшной полости, поражение печении желчных путей, абсцесс головного мозга. В связи с низким уровнем диагностики и регистрации гемофильной инфекции в Российской Федерации (РФ) данные ее статистического учета не отражают истинного уровня заболеваемости. Однако при условии адекватной лабораторной диагностики менингит гемофильной этиологии в РФ выявляется повсеместно. В частности, показатель заболеваемости менингитом гемофильной этиологии характеризуется региональными различиями и варьирует от 5,1 до 9,7 случаев на 100 тыс. детей младше 5 лет [11]. В ряде регионов заболеваемость превышает 15 случаев на 100 тыс. детей до летнего возраста 11 ежегодно. При этом лабораторная расшифровка этиологии гнойного менингита составляет в среднем по стране от 28 до 64%. Заболеваемость пневмонией, вызванной гемофильной инфекцией типа b, на территории РФ составляет не менее 150 на 100 тыс. детей первых 5 лет жизни в год или около 10 тыс. случаев в целом [12]. При летальности от менингита в 5% и от пневмонии в 0,5% такой уровень заболеваемости должен приводить не менее чем к 80 летальным исходам от Hib каждый год. ДИАГНОСТИКА Главным методом диагностики заболеваний, вызванных Hib, остается культуральный - посев крови, спинномозговой жидкости (СМЖ) и другого материала, выделенного из очагов инфекции (суставной, перикардиальной жидкости, гноя. При положительном посеве крови или подозрении на менингит проводят люмбальную пункцию. Поскольку возбудитель очень требователен к условиям культивирования, посев проводят сразу при получении материала на адекватные среды, обеспечивающие рост возбудителя. Проводят микроскопию с окраской по Граму всех биологических жидкостей, которые могут содержать микроорганизм. В биологических жидкостях (сыворотке, моче, синовиальной жидкости, СМЖ) можно обнаружить капсульный полисахарид Hib. Для этого чаще всего применяют три метода встречный иммуноэлектрофорез, латекс–агглюцинацию и реакцию коагглюцинации со стафилококковым протеином А. Также ДНК гемофильной палочки в образцах СМЖ можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Поскольку классические бактериологические методы (посев образцов) даже в условиях идеального применения способны обеспечить этиологическую расшифровку не более 40-50% случаев бактериального менингита, необходимо их дополнение некультуральными методами, с помощью которых можно обеспечить расшифровку допри применении реакции латекс-агглютинации) и допри полимеразной цепной реакции) [11, 13]. ПРОФИЛАКТИКА Специфическая профилактика гемофильной инфекции типа b Учитывая бремя данной инфекции, наличие бактерионосительства, рост резистентности к антибиотикам, наличие осложненных форм, высокий уровень летальных исходов, понятна необходимость профилактики этой инфекции. Единственным надежным средством специфической профилактики заболеваний, вызванных гемофильной инфекцией типа b, является активная иммунизация - уровень доказательности А. К сожалению, проблема гемофильной инфекции сохраняется и на сегодняшний день, несмотря на то, что Европейский Региональный Комитет ВОЗ еще в 1998 г. поставил в качестве одной из целей снижение к 2010 году или раньше частоты инфекции, вызванной Hib, в регионе дона населения. ВОЗ рекомендует включение конъюгированных вакцин против гемофильной инфекции типа b вовсе программы иммунизации младенцев [1]. Более 90% случаев инвазивной инфекции встречаются у детей младше 5 лет. Поскольку наиболее тяжелое течение гемофильной типа b инфекции 12 обычно наблюдается среди детей в возрасте 4-18 месяцев, иммунизация должна начинаться как можно раньше. Проведенное исследование по сравнительной оценке экономической эффективности вакцинации против Hib только групп риска и массовой вакцинации с использованием комбинированной вакцины продемонстрировало целесообразность внедрения комбинированной пятивалентной вакцины в региональный календарь профилактических прививок в сравнении с избирательной вакцинацией младенцев только из групп риска [14]. Внедрение специфической вакцинации младенцев в качестве универсальной резко снижает число зарегистрированных случаев гемофильной инфекции типа b в странах, использующих этот подход, независимо от уровня развития и экономического состояния [1]. Здоровые дети в возрасте старше 5 лет не нуждаются в вакцинации против Hib [1]. Вакцинация против гемофильной инфекции типа b в России проводится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N н Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям детям, относящимся к группам риска (с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в домах ребенка а также на основании Методических рекомендаций МР 3.3.1.0001 – 10 Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b», утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 31.03.2010 г. Характеристика вакцин против гемофильной инфекции типа b, используемых в России Конъюгированные моновалентные вакцины для профилактики гемофильной инфекции типа b 1. Вакцина для профилактики инфекции вызываемой Haemophilus influenzae типа b "Акт-ХИБ", Санофи Пастер С.А., Франция (П №013850/01) Состав содержит капсульный полисахарид Hib (10 мкг, конъюгированный с белком столбнячного анатоксина (18-30 мкг. Вспомогательные вещества сахароза, трометамол, 0,4% раствор натрия хлорид. Консерванта и антибиотиков не содержит. Форма выпуска представляет собой лиофилизат (1 доза) в ампуле для приготовления раствора в комплекте с растворителем в шприце (0,5 мл. Возраст начала вакцинации с 3 месяцев жизни. Способ введения детям в возрасте дох лет вакцина вводится внутримышечно в верхне-наружную поверхность средней части бедра детям старше х лет – в область дельтовидной мышцы плеча. Вводить вакцину необходимо сразу после приготовления раствора. Возможно подкожное глубокое введение вакцины пациентам с нарушениями в системе свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами. 13 Схема введения вакцины при начале вакцинации в возрасте младше 6 месяцев вакцина вводится кратно с интервалом 1-2 месяца ревакцинацию проводят однократно через год после ей вакцинации. При начале вакцинации в возрасте от 6 до 12 месяцев вакцина вводится кратно с интервалом в 1 месяц ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев. При начале вакцинации в возрасте от 1 года до 5 лет выполняется однократная инъекция. В случае контакта не привитого или ребенка, не получившего полный курс вакцинации, с пациентом с инвазивной формой гемофильной инфекции типа b, вакцинация должна быть начата или завершена в соответствии с графиком по возрасту в сочетании с рекомендуемой химиопрофилактикой. При необходимости вакцина «Акт-ХИБ» может быть введена водном шприце скомбинированной бесклеточной вакциной для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита «Тетраксим» (Санофи Пастер С.А., Франция. При этом вакцину «Акт-ХИБ» разводят непосредственно препаратом «Тетраксим». 2. Вакцина моновалентная против гемофильной инфекции типа b "Хиберикс", ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз с.а., Бельгия (П №015829/01) Состав содержит очищенный капсульный полисахарид, выделенный из штамма Haemophilus influenzae типа b 20,752 (10 мкг) и конъюгированный со столбнячным анатоксином (30 мкг. Вспомогательные вещества лактоза, 0,9% раствор натрия хлорид. Консерванта и антибиотиков не содержит. Форма выпуска представляет собой лиофилизат (1 доза во флаконе) в комплекте с растворителем (0,5 мл растворителя) для приготовления раствора. Возраст начала вакцинации с 6 недель жизни. Способ введения детям в возрасте младше х лет вакцина вводится внутримышечно в верхне-наружную поверхность средней части бедра детям старше х лет – в область дельтовидной мышцы плеча. Вводить сразу после приготовления раствора вакцины. Схема введения вакцины при начале вакцинации в возрасте младше 6 месяцев вакцина вводится кратно с интервалом 1-2 месяца ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев. При начале вакцинации в возрасте от 6 до 12 месяцев вакцина вводится 2- кратно с интервалом в 1 месяц ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев. При начале вакцинации в возрасте от 1 года до 5 лет выполняется однократная инъекция. Если курс вакцинации был прерван, календарь должен быть возобновлен без повторения введенных ранее доз. При необходимости моновалентная вакцина «Хиберикс» может быть введена водном шприце с адсорбированной бесклеточной АКДС-вакциной для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша («Инфанрикс», ГлаксоСмитКляйн Трейдинг, Россия. В этом случае растворитель в ампуле, приложенный к вакцине «Хиберикс», не используется, а заменяется вакциной «Инфанрикс». Содержащийся во всех конъюгированных вакцинах против гемофильной инфекции типа b столбнячный анатоксин не может рассматриваться как замена вакцинации против столбняка. 14 Комбинированные вакцины, содержащие компонент для профилактики гемофильной инфекции типа b Достаточно давно разработаны комбинированные вакцины, призванные снизить бремя вакцинации для детей, родителей и работников здравоохранения в условиях роста числа доступных вакцин, предназначенных для предотвращения инфекционных заболеваний у детей. Первая комбинированная вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В и гемофильной инфекции типа b появилась в 1996 г. 1. Вакцина комбинированная для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой гемофильной инфекции типа b конъюгированная "Пентаксим", Санофи Пастер С.А., Франция (ЛРС №01-11/42-08) Состав вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита содержит анатоксин дифтерийный ≥ 30 МЕ; анатоксин столбнячный ≥ 40 МЕ; анатоксин коклюшный – 25 мкг гемагглютинин филаментозный коклюшный – 25 мкг вирус полиомиелита го типа инактивированный – 40 единиц D антигена вирус полиомиелита го типа инактивированный – 8 единиц D антигена вирус полиомиелита 3- го типа инактивированный – 32 единицы D антигена. Вспомогательные вещества алюминия гидроксид, среда Хенкса 199 (без фенолового красного формальдегид, феноксиэтанол, вода для инъекций, уксусная кислота или натрия гидроксид. Вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b, содержит полисахарид Haemophilus influenzae типа b – 10 мкг конъюгированный со столбнячным анатоксином, и вспомогательные вещества - сахароза, трометамол. Форма выпуска вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита представляет собой суспензию (шприц-доза 0,5 мл) в комплекте с лиофилизатом, содержащим вакцину против гемофильной инфекции типа b (1 доза во флаконе) для приготовления раствора. Возраст начала вакцинации с 3 месяцев жизни. Способ введения вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл, рекомендуемое место введения - средняя треть переднелатеральной поверхности бедра. После смешивания суспензии для внутримышечного введения (вакцины для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита) с лиофилизатом (вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b) необходимо дождаться полного растворения лиофилизата (не более 3 минут) и немедленно ввести готовую вакцину. Схема введения вакцины В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации, курс вакцинации для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита состоит из х введений препарата с интервалом в 1,5 месяца, в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев соответственно ревакцинация проводится однократно в возрасте 18 месяцев. При нарушении графика вакцинации последующие интервалы между введением очередной дозы вакцины не изменяются, в том числе, интервал перед й (ревакцинирующей) дозой – 12 мес. При введении первой дозы в возрасте 6-12 месяцев вторая доза вводится через 1,5 15 месяца, а в качестве третьей дозы, вводимой через 1,5 месяца, применяется только вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита без разведения лиофилизата во флаконе с вакциной против гемофильной инфекции типа b. В качестве ревакцинирующей дозы используется обычная доза с разведением лиофилизата. При введении первой дозы полностью разведенной вакцины в возрасте старше 1 года вторая, третья и ревакцинирующая дозы используются без разведения лиофилизата во флаконе с вакциной против гемофильной инфекции типа b. 2. Вакцина комбинированная для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, гепатита В, инфекции, вызываемой гемофильной инфекцией типа b конъюгированная "Инфанрикс Гекса", ГлаксоСмитКляйн Трейдинг, Россия (ЛП 000877-181011) Состав вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гепатита В содержит анатоксин дифтерийный - не менее 30 МЕ, анатоксин столбнячный - не менее 40 МЕ, анатоксин коклюшный - 25 мкг, гемагглютинин филаментозный - 25 мкг, пертактин - 8 мкг, протеин, являющийся основным поверхностным антигеном вируса гепатита B (HBsAg) - 10 мкг, полиомиелита вирус инактивированный 1 типа - 40 ЕД антигена, полиомиелита вирус инактивированный 2 типа - 8 ЕД антигена, полиомиелита вирус инактивированный 3 типа - 32 ЕД антигена. Вспомогательные вещества среда 199 (M 199) (включая аминокислоты, натрия хлорид, алюминия гидроксид, алюминия фосфат. Вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b, содержит капсульный полисахарид Haemophilus influenzae типа b – 10 мкг конъюгированный со столбнячным анатоксином – 25 мкг, и вспомогательные вещества – лактоза, алюминия фосфат. Форма выпуска вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита и гепатита В представляет собой суспензию (шприц-доза 0,5 мл) в комплекте с лиофилизатом, содержащим вакцину против гемофильной инфекции типа b (1 доза во флаконе) для приготовления раствора. Возраст начала вакцинации с 2 месяцев жизни. Способ введения Вакцину вводят в среднюю треть переднелатеральной поверхности бедра глубоко внутримышечно, чередуя стороны при последующих инъекциях. После смешивания суспензии для внутримышечного введения (вакцины для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита) с лиофилизатом (вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b) необходимо дождаться полного растворения лиофилизата (не более 5 минут) и немедленно ввести готовую вакцину. Предпочтительно предварительное согревание вакцины перед введением, для этого флакон перед введением суспензии из шприца необходимо оставить при комнатной температуре на пять минут. Схема введения вакцины Возможно применение 3-дозовой и 2-дозовой первичной вакцинации с использованием лиофилизата вакцины для профилактики гемофильной инфекции. При этом должен соблюдаться минимальный интервал не менее 1 месяца. Ревакцинация 16 проводится в 18 месяцев согласно Национальному календарю профилактических прививок РФ, но может быть проведена иначе при соблюдении интервала не менее 6 месяцев после последней прививки первичного курса. Так, после 2-дозовой первичной иммунизации ревакцинирующую дозу предпочтительно вводить между 11 и 13 месяцами, после 3-дозового курса – бустер-доза может быть введена до 18 месяцев. Вакцина не применяется у детей старше 36 месяцев. Показания к проведению вакцинации В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок России (Приложение №1 к Приказу МЗ РФ от 21 марта 2014 г. н) вакцинация против гемофильной инфекции типа b проводится в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев и ревакцинация в 18 месяцев жизни детям из групп риска (с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в домах ребенка. Однако, учитывая высокий уровень возрастной заболеваемости гемофильной инфекцией типа b впервые годы жизни, рекомендуется вакцинировать всех детей, начиная с возраста 2-3 месяцев жизни при наличии возможностей (региональные программы, средства родителей. Необходимо соблюдать основные правила организации и проведения иммунопрофилактики (СП 3.3.2342-08). Прививки проводятся в условиях прививочного кабинета. После вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением врача кабинета иммунопрофилактики не менее 30 минут. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям России (Приложение №2 к Приказу МЗ РФ от 21 марта 2014 г. н) прививаются детине получившие прививку нам году жизни. Это в особенности относится к детям из групп высокого риска по заболеванию гемофильной инфекцией типа b. |