Мировоззрение это целостная совокупность взглядов на мир и место в нем человека. Философия выступает как теоретическая основа мировоззрения.
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
Генная терапия – это совокупность методов лечения и протезирования дефектных генов. Она может осуществляться на нескольких уровнях: соматическом и эмбриональном. Если соматическая генная терапия считается вполне этичной, ибо ее последствия не носят наследственного характера, то эмбриональная терапия неслучайно строго запрещена в большинстве стран мира. До сих пор не определены возможные негативные последствия и эффективность эмбриональной терапии. И хотя эксперименты в этой области продолжаются во все возрастающих масштабах, но уже выработаны этические условия для клинических испытаний в области генной терапии:
Конкретный научный и моральный анализ каждого предполагаемого эксперимента по генной терапии наиболее результативен в рамках «этических комитетов». Вывод. Медико-генетическая помощь должна быть правом каждого человека, соответствующим образом гарантированным государством. Необходимо надежно обеспечить конфиденциальность генетической информации, свободы личного выбора граждан, защиты лиц с ограниченной дееспособностью. Целесообразно ввести юридические запреты на использование генетической информации в качестве основания для расовой, этнической, экономической, политической или иной дискриминации граждан. 99.психиатрия В начале рассмотрения первого вопроса следует раскрыть своеобразие отношения к душевнобольным в древности. Исторически в Европе сложилось резко негативное отношение к душевно больным: их приравнивали к животным или преступникам. И только в конце XVIII в. одновременно во Франции и в Англии устанавливается отношение к помешанным как к больным людям. В 1793 г. французский врач Филипп Пинель снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии утвердила идеологию патернализма в этой особенной отрасли медицины. Причем патернализм Пинеля – не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода – «нравственного лечения», основанного на нравственном и физическом совершенстве врача. Пинель своих пациентов учил свободе и даже принуждал к ней. Но при этом он допускал применение принуждения: камзола и временной изоляции некоторых больных (одержимых слепой яростью). Спустя 50 лет английский врач Джон Конноли предложил исключить любые меры принуждения в отношения психически больных система «никакого стеснения». Но общеевропейский спор вокруг этой системы не поколебал основ доктрины врачебного патернализма в отношении психически больных. Предвестником кризиса врачебного патернализма стал кризис психиатрических больниц в 50-е гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60 – 70-е гг. в психиатрии США утвердилась новая практика – отказ от принудительного содержания психически больных в больницах. Основная причина: широкое применение психотропных средств превращает стационарное лечение в ненужное средство для многих категорий пациентов. В общественном мнении США развертывается критика психиатрических больниц за их огромные размеры, удаленность от мест постоянного проживания большинства пациентов, но главное – за общую ориентацию на призрение и опеку в ущерб лечению и реабилитации больных. Однако антигоспитальное движение имело и оборотную сторону – массовое закрытие государственных психиатрических больниц, что привело к росту числа бездомных и бродяг. Современный плюрализм форм психиатрической помощи предполагает и сохранение больниц патернализм как этическая позиция в психиатрии все же устоял. В 60 – 70-е гг. в Европе и США разворачивается антипсихиатрическое движение: мол, психических болезней не существует вообще, а на самом деле имеют место микросоциальные кризисные ситуации. Психиатрический диагноз – это социальный ярлык. Психически больных нет, а есть только «анормальные индивиды», которых общество с помощью изолирует. Психиатрия – не наука, и психиатры – не врачи, а «полицейские в белых халатах». Согласно сторонникам антипсихиатрии, следовало устранить все причины и условия репрессий в клиниках, обучить персонал новым ролям, а больных – новому пониманию своего кризиса. При этом отменялось использование психотропных, седативных средств. В 70 – 80-е гг. социальный контекст оказания психиатрической помощи стал определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В нашей стране этот подход отражен в Законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» (1993) и в Кодексе профессиональной этики психиатров (1994). При рассмотрении второго вопроса следует подчеркнуть, что в основе этико-правового регулирования психиатрии лежат международные документы: Женевская декларация ВМА (1948), Гавайская декларация ВПА (1977 и 1983), Свод принципов и гарантий защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, принятый комиссией ООН по правам человека в 1990 г. В своей совокупности эти акты определили минимальные этические стандарты работы психиатров. Первый и главный этико-правовой принцип гласит: ко всем лицам, страдающим психическими заболеваниями, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности. Ведь душевнобольные – это особо уязвимая социальная группа запрет на оскорбления (вроде ярлыка «псих»), социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение. Еще Женевская декларация ВМА (1948) предписывала каждому врачу не допускать никакой дискриминации пациентов, в том числе и типу болезни или недееспособности. В нашей стране утвердилась преимущественно социальная дискриминация: психиатрия финансируется по остаточному принципу. А с 1992 г. правительство РФ отменило бесплатное обеспечение лекарствами душевнобольных (коме инвалидов I – II групп). До этого более 40 лет лекарства выдавались бесплатно. Особое место среди этических проблем психиатрии занимает проблема недобровольной госпитализации. Вплоть до середины ХХ в. недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных была общепринятой социальной практикой. И только с 1954 г. начал утверждаться современный подход, когда комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию лиц с психическими расстройствами через суд как унизительную для них и для их родственников. Ибо тогдашнее законодательство по этому вопросу копировало модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психической помощи, который впервые и в полном объеме вводил принцип добровольности оказания психиатрической помощи. Госпитализация стала проводиться по тем же принципам, что и в других отраслях медицины. Недобровольная госпитализация – лишь «особый случай» в медицине, а не распространенная практика. В результате к 1987 г. в большинстве стран Западной Европы, в США и Канаде более 90 % психиатрической госпитализации – на добровольной основе. Ведь когда медицинская помощь оказывается качественно, а в стационаре доброжелательная обстановка, то пациента не требуется ни к чему принуждать. Основной принцип современной системы оказания помощи психически больным – получение согласия больных на основе информирования и компетентности самих пациентов.
Этическая аксиома: наличие каких-то психических расстройств совсем не противоречит его способности дать добровольное и осознанное согласие на лечение. Получение такого согласия не должно сопровождаться обманом, угрозой или насилием. Особая проблема – сообщение больному информации о диагнозе. Закон не обязывает врача-психиатра при получении согласия на лечение непременно сообщать больному его диагноз. Если диагноз не вызывает у пациента категорического неприятия или выраженных отрицательных эмоций, то врач вполне может обсудить с больным этот вопрос. Обсуждая этот и другой, не менее важный для больного вопрос – о продолжительности лечения, врач должен быть с ним правдивым, избегать излишней категоричности. Следует специально подчеркнуть, что принцип добровольности при оказании медицинской помощи включает и право больного на отказ от медицинского вмешательства. Это право пациента закреплено в ст. 12 Закона РФ «О психиатрической помощи». Ограничение права больного или его законных представителей на отказ от лечения допускается лишь в строго и четко оговоренных случаях. Право на отказ от лечения порождает специфические морально-этические проблемы. Поскольку у некоторых душевнобольных возможно нарушение в первую очередь способности суждения о болезни (анозогнозия), то в биоэтической литературе даже обсуждался вариант, по которому у пациента сохраняются все гражданские права кроме одного – права на отказ от лечения. В ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи» определены необходимые и достаточные условия недобровольной госпитализации некоторых категорий душевнобольных:
В развитие гуманистической тенденции в современной психиатрии утвердилась такая этическая норма, как выбор наименее ограничительной альтернативы. Основанная на принципе «не навреди», эта норма признает необходимость причинения пациенту вреда, но предполагает минимально возможную его степень. Соответственно, следует переосмыслить предназначение психиатрического стационара. Его функцией должно быть не только лечение душевнобольных и изоляция тех из них, кто представляет опасность для себя или окружающих, но и удовлетворение множества разумных потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Да и меры изоляции должны применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности». Обобщая особенности психиатрической практики в свете этического принципа «не навреди», можно выделить следующие основные виды вреда и ущерба:
С особой остротой встает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала в сфере психиатрии. Основным международным нормативным актом при оценке таких злоупотреблений является «Гавайская декларация» ВПА. Злоупотребления психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному или его близким. Использование во зло психиатрии означает неподобающее применение ее как знания, как специальных методов и средств, как особой системы социальных учреждений. Наиболее серьезный аспект злоупотреблений психиатрией как знанием связан с постановкой психиатрического диагноза. В 60 – 80-е гг. ХХ в. в московской школе (и некоторых других) получила распространение гипердиагностика шизофрении – т.н. латентная (или вялотекущая) шизофрения. Когда диагноз «шизофрения» ставился любому, не согласному с советским строем или его отдельными проявлениями даже при отсутствии клинических симптомов шизофрении. При этом с этической точки зрения следует различать две группы ошибочных диагнозов такого рода. Первый из них – это диагностические врачебные ошибки, добросовестные заблуждения. Вторая группа – это случаи, когда ошибочные диагностические заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациентов, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами. На VII Конгрессе ВПА (Афины, 1989 г.) и в Заявлении Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в советской психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера». Моральная ответственность психиатров в таких ситуациях определяется мерой их ответственности за судьбу своих пациентов, а также ответственностью за престиж свой профессии. Гарантия верности врача-психиатра профессиональному долгу и призванию – это неукоснительное следование норме российского «Кодекса профессиональной этики психиатра»: «диагноз психического расстройства не может основываться на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе». Гавайская декларация ВПА, как и все последующие международные и национальные этико-правовые документы, содержат конкретные нормы, запрещающие под видом лечения применение психиатрических средств в немедицинских целях, в частности, для наказания лиц, страдающих психическими расстройствами, или в интересах других лиц. В настоящее время такое использование психиатрических средств и методов прямо запрещено ст. 10 Закона РФ «О психиатрической помощи» и осуждается как несовместимое с врачебной этикой в отечественном «Кодексе профессиональной этики психиатра». Злоупотребления психиатров своим профессиональным положением. Уже первый контакт психиатра с пациентом несет в себе возможность недобросовестного поведения врача. Поэтому неслучайно ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи» гласит, что врач в такой ситуации обязан представиться пациенту в качестве психиатра. Это требование не распространяется на случаи недобровольной госпитализации. Однако и здесь, если у больных сохраняется ориентировка в окружающем и сознание еще не разрушено, по этическим соображениям сохранение психиатром инкогнито, т.е. обман пациента – неоправданно. С этической точки зрения психиатр не вправе, пользуясь своим положением врача, заключать имущественные сделки с пациентом, использовать его труд. Юридически такие вещи вполне возможны (за исключением тех случаев, когда пациент в установленном законом порядке не признан недееспособным), но в моральном плане они неприемлемы. Для предупреждения злоупотреблений психиатрией необходима профессиональная независимость врача-психиатра. Ее устанавливают и обосновывают как разнообразные международные этико-правовые документы (Лиссабонская декларация о правах пациентов, Декларация ВМА о независимости и профессиональной свободе врача, Гавайская декларация ВПА), так и национально-государственные документы. В частности, российский Кодекс профессиональной этики психиатра утверждает: «Моральное право и долг психиатра – отстаивать свою профессиональную независимость». Статья 21 Закона РФ «О психиатрической помощи» гарантирует свобода независимого мнения врача-психиатра, когда оно не совпадает с решением врачебной комиссии. Немало особенностей имеет применение в психиатрии нормы конфиденциальности. По-прежнему сохраняет свою актуальность требование строжайшего соблюдения врачами и медперсоналом врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Закон РФ «О психиатрической помощи» в качестве объекта тайны (ст. 9) указывает на сведения о фактах обращения за психиатрической помощью, о наличии психического расстройства, о лечении у психиатра, а также иные сведения о состоянии психического здоровья. Проведение научных исследований и экспериментов с участием пациентов или испытание на них новых медицинских методов и средств в психиатрии имеет дополнительные сложности. Первоначально Хельсинская декларация ВМА (1964 г.) допускала участие психически больных только в терапевтических исследованиях, но позже, в 1975 г. разрешение было распространено и на нетерапевтические исследования при наличии согласия со стороны ответственного родственника. Конвенция Совета Европы 1996 г. уточняет, что в таких условиях необходимо письменное разрешение на участие в экспериментах со стороны законных представителей психически больных, органов власти или учреждений, определенных на то законом. Кроме того, устанавливались дополнительные условия:
В Закон РФ Об основах законодательства РФ об охране здоровья граждан данная проблема просто упущена, а в Законе РФ О психиатрической помощи подчеркивается, что в отношении пациентов, которые подвергнуты недобровольной госпитализации, испытание медицинских средств и методов не допускается (ст. 11). Тем самым законодатель стремился защитить от злоупотреблений самую уязвимую группу психически больных. Однако, с другой стороны, данная норма категорически пресекает саму возможность испытания новых видов психофармакологических средств, которые могли бы принести пользу самим пациентам. В данном случае законодатель явно руководствовался нормой о минимизации воздействия. 100.спид Рассмотрение |