Тема. 3. Особенности местной анестезии в стоматологической практике. Модуль Особенности местной анестезии в стоматологической практике
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
1 Модуль 3. Особенности местной анестезии в стоматологической практике Во всех случаях, когда врачебные процедуры сопряжены с появлением боли у пациента, показано обезболивание. В обезболивании нуждаются не только больные отделений челюстно-лицевой хирургии, но и значительное количество амбулаторных пациентов, находящихся на лечении у хирурга- стоматолога, а также больные терапевтического и ортопедического отделений стоматологических поликлиник. Выбор того или иного способа обезболивания зависит от состояния пациента, его возраста, сопутствующей патологии, характера предстоящей операции. Вследствие страха перед лечением необходимо проводить предоперационную психомедикаментозную подготовку пациентов к операции, которую проводят не только в условиях стационара, но и амбулаторно под общим и местным обезболиванием. Местная анестезия на фоне премедикации обеспечивает адекватную аналгезию, гипорефлексию и релаксацию в зоне вмешательства. Различают следующие показания к премедикации в амбулаторных условиях. • Заболевания, при которых повышенная двигательная активность пациента затрудняет работу врача: психические и умственные расстройства, паркинсонизм, эпилепсия и т.д. • Заболевания, при которых в связи с проведением местной анестезии могут возникнуть критические состояния, представляющие угрозу для жизни пациента и требующие оказания ему неотложной помощи: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д. • Повышенную психоэмоциональную лабильность. • Труднопреодолимый или непреодолимый страх лечения у стоматолога. 2 • Беременность. • Выраженный рвотный рефлекс. • Наличие в анамнезе аллергических реакций на введение местных анестетиков. • Длительное и травматичное вмешательство. Наиболее приемлемы для условий амбулаторного стоматологического приема в первую очередь представители бензодиазепиновых транквилизаторов: феназепам, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум), аминофенилмасляная кислота (фенибут), мебикар. При недостаточной эффективности транквилизаторов диазепам или феназепам сочетают с небольшими дозами амитриптилина или галоперидола. Премедикация в амбулаторных условиях включает прием транквилизатора и седативных средств, таких как настой корня валерианы (60 капель), пустырника травы (60 капель), корвалол, валокордин (30 капель), за 30-40 мин до вмешательства. При продолжительных операциях в полости рта иногда необходимо уменьшить секрецию слюны, которая заливает операционное поле. С этой целью за 10-15 мин до операции больному вводят под кожу 0,5 мл атропина (0,1% раствора сульфата атропина). В соответствии с международной классификацией современное обезболивание включает: • общее обезболивание; • регионарную анестезию; • местную анестезию; • анестезиологический мониторинг и контроль. Основная задача мониторинга - повышение безопасности во время анестезии и постоянный контроль за функциями, которые могут пострадать в результате операции и анестезии. На V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (1996) рекомендованы следующие стандарты мониторирования. 3 • Минимальный объем мониторинга при любом виде общей анестезии: - электрокардиограмма с подсчетом частоты сердечных сокращений; - пульсоксиметрия; - измерение артериального давления неинвазивным методом; - термометрия; - капнография с определением СО2 в конце выдоха (EtCO2); - содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2); - контроль за частотой дыхания. • Минимальный объем мониторинга при проведении регионарной, проводниковой анестезии или общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием: - электрокардиограмма; - пульсоксиметрия; - измерение артериального давления неинвазивным методом; - контроль за частотой дыхания. Применение объемов мониторирования при анестезиологическом обеспечении амбулаторных стоматологических вмешательств ниже данных стандартов недопустимо. В амбулаторной стоматологии применяются следующие варианты обезболивания: общее обезболивание, местная анестезия, сочетанная анестезия (включающая сочетание методов общего обезболивания и местной анестезии). Амбулаторное общее обезболивание - самостоятельное направление современной анестезиологии, требующее очень деликатного подхода к подбору препаратов для общей анестезии, седации или гипноаналгезии. Задача анестезиолога, работающего в условиях стоматологической поликлиники, - дифференцированно подходить к выбору конкретной методики общей анестезии в зависимости от клинической ситуации, при этом максимально снизить анестезиологический риск, обеспечить безопасность 4 пациента на всех этапах анестезии и в посленаркозном периоде (Стош В.И. и др., 2002). В челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии применяют как местную, так и общую анестезию. Общее обезболивание целесообразно применять при любых оперативных вмешательствах у детей, а также у взрослых с неуравновешенной нервной системой. При проведении нетравматичных оперативных вмешательств у взрослых с устойчивой нервной системой можно ограничиться местной анестезией. 3.1 Местная анестезия 3.1.1 Способы местной анестезии Для местного обезболивания используют лекарственные препараты (анестетики), отвечающие следующим требованиям: иметь малую токсичность, максимально большую терапевтическую широту, должны легко проникать в ткани, максимально быстро вызывать обезболивание после введения препарата, иметь минимальное количество побочных эффектов, не вызывать в тканях раздражающих и деструктивных изменений. После введения препарата должны отсутствовать общие проявления, а обезболивающий эффект должен быть обратимым. Методы местного обезболивания делят на неинъекционные и инъекционные. 1. Неинъекционные методы: - физические (использование низких температур, лучей лазера, электромагнитных волн); - физико-химические (введение анестетиков с помощью электрофореза); - химические (аппликационная анестезия). 2. Инъекционные методы: 5 - инфильтрационная анестезия (мягких тканей, поднадкостничная, интралигаментарная, интрасептальная, внутрипульпарная); - проводниковая анестезия (вне- и внутриротовая). Неинъекционные методы местной анестезии Неинъекционные методы местной анестезии в современной стоматологической практике применяются весьма ограниченно. Использование жидкостей с низкой температурой кипения [этилхлорида (хлорэтила)] приводит к быстрому охлаждению тканей и повышению порога болевой чувствительности. Это позволяет безболезненно проводить такие оперативные вмешательства, как дренирование подслизистых абсцессов, удаление подвижных зубов. Анестезия наступает немедленно, но быстро проходит. К недостаткам этого метода следует отнести воздействие используемого агента на дыхательные пути пациента и врача. Неинъекционные методы местной анестезии применяются в основном в виде аппликации мазей, растворов, содержащих анестетики, или воздействием аэрозолей. Для поверхностной анестезии применяются тетракаин (дикаин) (0,25-0,5% раствор), совкаин (0,05-0,2% раствор), тримекаин (4-10% раствор), бумекаин (пиромекаин) (2% раствор), лидокаин (2-10% раствор, мази, аэрозоль), фаликаин (мази, пасты, аэрозоль), тетракаин (мази), перилен-ультра, пульпанест, ксилонор. Аппликационная анестезия занимает незначительное место в стоматологии из-за кратковременного анестезирующего действия и используется для обезболивания места вкола инъекционной иглы при лечении пульпита, особенно у детей и пациентов с лабильной психикой. Ее также используют для подавления рвотного рефлекса при получении слепков, лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта, удалении зубного камня и подвижных временных зубов, вскрытии подслизистых абсцессов, припасовке коронок и мостовидных протезов. Инъекционные методы местной анестезии 6 Инфильтрационная анестезия - послойное пропитывание анестетиком тканей в месте операции. При этом способе анестезии происходит блокада концевых отделов ветвей тройничного нерва за счет диффузии раствора анестетика местного действия. Наиболее эффективными и безопасными для обезболивания амбулаторных стоматологических вмешательств являются следующие препараты. • Местные анестетики на основе 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000 применяют у пациентов без выраженной соматической патологии. • Препараты с повышенной концентрацией вазоконстриктора в соотношении 1:100 000 целесообразно использовать у пациентов с гипералгезией, при травматичных вмешательствах и при необходимости создания выраженной ишемии для уменьшения кровоточивости во время вмешательства. • Местные анестетики на основе 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора - у пациентов, которым применение растворов вазоконстрикторов противопоказано. Местную инфильтрационную анестезию применяют при удалении всех зубов верхней челюсти, передней группы зубов нижней челюсти, при операциях на альвеолярном отростке (вскрытии поднадкостничных абсцессов, гранулемэктомии, цистэктомии с резекцией верхушки корня зуба) и операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области. Инфильтрационную анестезию широко применяют при операциях на мягких тканях лица, полости рта и в поднижнечелюстной области. Используют 0,25 и 0,5% водные растворы прокаина (новокаина), к которым (для продления действия) добавляют 0,1% раствор эпинефрина (адреналина) (6-8 капель на 100 мл, но не более 16 капель на всю операцию). Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125-0,25- 0,5% растворы тримекаина или лидокаина, при проводниковой анестезии - 1-2% растворы. 7 Недостатками инфильтрационной анестезии являются травмирование тканей и изменение формы оперируемой области. Во избежание этих недостатков некоторые хирурги рекомендуют инфильтрировать ткани в окружности участка, подлежащего операции. К дополнительным инъекционным методам, применяемым для обезболивания твердых тканей зубов и пародонта, относятся внутри-костная (интрасептальная), интралигаментарная, внутрипульпарная анестезии. При этих видах обезболивания в ограниченное пространство вводят малое количество анестетика - от 0,1 до 0,3 мл. Инфильтрационная анестезия может использоваться как самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой анестезии. • Показания к интралигаментарной (внутрипериодонтальной) анестезии: ограниченные вмешательства на пародонте отдельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарирование зубов под коронки, эндодонтические манипуляции. Для проведения анестезии необходим специальный инъекционный шприц, который позволяет вводить раствор под большим давлением. После предварительной обработки зоны анестезии антисептиком вкол инъекционной иглой производят в десневую борозду под углом 30° к оси зуба и внедряют конец иглы на глубину 1-3 мм. Затем медленно вводят 0,1 мл раствора анестетика. Через 5 с введение анестетика повторяют. • Интрасептальную анестезию, при которой раствор анестетика вводят в костномозговую часть межзубной перегородки, применяют при ограниченных вмешательствах на пародонте отдельных зубов, при эндодонтическом лечении, препарировании зуба под коронку. При данной анестезии вкол инъекционной иглы производят в вершину межзубной перегородки под прямым углом к поверхности кости на глубину 2-3 мм, после чего медленно, под давлением вводят 0,2-0,4 мл раствора анестетика. Эффект анестезии достигается за счет распространения раствора по костномозговым пространствам вокруг лунок зубов, включая 8 периапикальную область, а также внутрисосудисто по сосудам периодонта и костномозгового пространства. 3.1.2 Региональная анестезия Проводниковую (стволовую, регионарную) анестезию проводят введением анестетика к месту прохождения нервного ствола, при этом анестезируется иннервируемая им область. В зависимости от анестезии той или иной ветви тройничного нерва различают следующие виды проводниковой анестезии. I. Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва. 1. Туберальная анестезия. . Внутриротовой способ. . Внеротовой способ. 2. Инфраорбитальная анестезия. . Внутриротовой способ. . Внеротовой способ. 3. Блокада большого нѐбного нерва. 4. Блокада носонѐбного нерва. 5. Блокада верхнечелюстного нерва в крыловидно-нѐбной ямке. . Подскулокрыловидный путь (по Вайс-блату С.Н.). . Подскуловой путь. . Орбитальный путь (по Войно-Ясенецкому). . Нѐбный путь (внутриротовой). II. Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва. 1. Мандибулярная анестезия. . Внутриротовой способ. . Внеротовой способ: - поднижнечелюстной; - подскуловой способ (по Берше-Дубову). 2. Торусальная анестезия. 3. Блокада подбородочного нерва. 9 4. Внутриротовой способ при ограниченном открывании рта. 5. Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия. Туберальная анестезия При туберальной анестезии происходит выключение верхнезадних альвеолярных нервов у места их вхождения в бугор верхней челюсти. Анестезию выполняют при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом рте иглу вкалывают в переходную складку над вторым верхним моляром (при отсутствии зубов - позади скулоальвеолярного гребня) и продвигают ее кверху, кзади и кнутри под углом 45°. Игла должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия. Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения при продвижении иглы необходимо постоянно проводить гидропрепаровку тканей раствором анестетика. На глубине 2,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания распространяется на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны преддверия полости рта. При туберальной анестезии по Вайсблату врач, фиксируя смещенные кзади и книзу мягкие ткани щеки большим и указательным пальцами, вводит иглу на 4-5 см до упора в заднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а затем, выпустив немного обезболивающего раствора, продвигает иглу вверх и внутрь на 2 см и вводит остальное количество анестетика. При туберальной анестезии по П.М. Егорову врач находится справа от пациента. Инъекционную иглу вкалывают у передненижнего угла скуловой кости под углом 45° вверх и внутрь на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы. Предварительно следует определить это расстояние в сантиметрах. Направление иглы должно быть перпендикулярным франкфуртской горизонтали. Инфраорбитальная анестезия Инфраорбитальную анестезию применяют при оперативных вмешательствах на переднебоковом отделе верхней челюсти - при удалении 10 верхних резцов, клыков и премоляров, а также при операциях на нижнем веке, щеке, носу и верхней губе. Анестезию у подглазничного отверстия осуществляют двумя способами - внутриротовым и внеротовым. • Внутриротовой способ более широко распространен, чем внеротовой. Сначала определяют расположение устья подглазничного канала, которое расположено на 0,5-0,75 см ниже и на 0,5 см медиальнее середины нижнего края глазницы. Можно ориентироваться и по отношению к зубам: отверстие расположено на вертикальной линии, проведенной через второй премоляр, и на 0,5-0,75 см ниже нижнеглазничного края. После определения устья канала указательным пальцем левой руки прочно фиксируют к этому месту мягкие ткани. Большим пальцем той же руки смещают верхнюю губу кнаружи и вверх. Иглу длиной 4-5 см вводят в слизистую оболочку переходной складки между центральным и боковым резцами по направлению к устью подглазничного отверстия, которое находится на уровне кончика указательного пальца. Для безболезненного продвижения иглы вводят примерно 0,5 мл анестетика. Для получения анестезии достаточно ввести 1,5- 2 мл раствора анестетика вблизи подглазничного отверстия, не входя в подглазничный канал. Для того чтобы блокировать анастомозы одноименного нерва с противоположной стороны, анестетик вводят на уровне уздечки верхней губы (0,3-0,5 мл) и второго премоляра. • Внеротовой способ. Определяют проекцию устья подглазничного канала. На уровне устья мягкие ткани фиксируют указательным пальцем левой руки. Вкол иглы производят до кости и вводят 0,5-1 мл раствора анестетика для безболезненного поиска иглой устья канала. Медленно выпуская анестетик, иглу продвигают по каналу на глубину 6-10 мм по направлению немного вверх, кнаружи и внутрь. В канал вводят не более 1,5-2 мл анестезирующего вещества. Полное обезболивание наступает через 7-10 мин. Нѐбная (палатинальная) анестезия 11 Переднее, или большое, нѐбное отверстие находится на внутренней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне верхнего третьего моляра, в случае его отсутствия - расположено внутрь и кзади от второго моляра. При адентии второго и третьего моляров большое нѐбное отверстие определяют на расстоянии 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого нѐба. Нѐбную анестезию производят при широко открытом рте и с запрокинутой головой. Шприц располагают на противоположной стороне от места вкола. Иглу продвигают до кости, проводят аспирационную пробу, после чего вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика. Анестезия наступает спустя 3-5 мин после инъекции, распространяясь на слизистую оболочку нѐба от средней линии до гребня альвеолярного отростка, спереди - до уровня середины клыка. Иногда эта область становится бледной. Носонѐбная (резцовая) анестезия Носонѐбный нерв проходит в передний отдел нѐба через резцовый канал. Отверстие резцового канала расположено по средней линии нѐба между центральными резцами, в 7-8 мм от десневого края. Кпереди от устья канала слизистая оболочка твердого нѐба образует резцовый сосочек, который служит ориентиром при анестезии носонѐбного нерва. Существуют два способа его обезболивания - внутриротовой и внутриносовой (внеротовой). • Внутриротовой способ. При широко открытом рте иглу вкалывают в область резцового сосочка, т.е. немного кпереди от устья резцового канала. Поскольку укол болезненный, слизистую оболочку предварительно следует обработать 1-2% раствором тетракаина (дикаина) или струей 10% аэрозоля лидокаина. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, который блокирует нерв в канале. Хороший анестетический эффект достигается при введении иглы в канал на глубину 0,5-0,75 см. Введение иглы в канал может быть затруднено при сочетанных деформациях челюстей (нижней макрогнатии или прогнатии, верхней микрогнатии или 12 ретрогнатии). Анестезия слизистой оболочки нѐба в области четырех верхних резцов наступает в течение 5 мин. • Внутриносовой способ. Обезболивание достигается двусторонней инъекцией анестетика у основания перегородки носа или аппликацией тампонами, смоченными 3-5% раствором тетракаина с эпинефрином (дикаина с адреналином) и введенными на несколько минут в носовые ходы. |