Тема. 3. Особенности местной анестезии в стоматологической практике. Модуль Особенности местной анестезии в стоматологической практике
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
3.3.1 Общие осложнения во время анестезии Среди этой категории осложнений наиболее частыми являются обморок, интоксикация анестезирующим препаратом, интоксикация адреналином. Обморок Обморок начинается со следующих предвестников: побледнение кожи лица, холодный пот, тошнота и рвота. Причиной его чаще всего бывают вазомоторные расстройства кровоснабжения головного мозга (анемия), связанные с чувством страха у больного перед оперативным вмешательством. Однако обморок может быть и результатом попадания адреналина в кровеносное русло, что влечет за собой резкий спазм сосудов; он возникает иногда и в том случае, если инъекцию производят больному, когда он голоден, истощен, ослаблен имеющимся заболеванием. Возникнув на столь неблагоприятном фоне, обморочное состояние может легко перейти в коллапс или шок. Лечение Немедленно придать больному горизонтальное положение, расстегнуть воротник, пояс, а у женщин - и бюстгалтер; обеспечить свободный приток свежего воздуха, дать вдыхать нашатырный спирт (на ватке). Если обморок вызван лишь психоэмоциональной напряженностью, страхом, этих мероприятий бывает достаточно, чтобы привести человека в сознание. Если обморок связан с интоксикацией организма и глубокий, необходимы средства, усиливающие сердечную деятельность и возбуждающие дыхательный центр. Интоксикация анестезирующим веществом Как известно, среди наиболее распространенных анестетиков (новокаин, тримекаин, дикаин, совкаин) наименьшей токсичностью обладают 37 тримекаин и новокаин. Что же касается дикаина, совкаина и, особенно, кокаина, то они почти не применяются. Тримекаин обладает и более выраженными анестезирующими свойствами, чем новокаин. Клиническая картина острого отравления новокаином характеризуется следующими признаками: бледность кожных покровов лица и слизистой оболочки губ, бледно-синюшный оттенок красной каймы губ, потливость, тошнота и судорожные движения конечностей и всего туловища, бредовое состояние, тахикардия, учащенное дыхание. В особо тяжелых случаях развиваются признаки коллапса, падения сердечной деятельности вплоть до полной остановки ее и смерти. Значительно отягощается картина интоксикации в том случае, если она возникла на фоне тяжелого общего заболевания (диабет, туберкулез, болезни печени, нефрит, малокровие, общее истощение и т. п.). Описаны случаи смерти в связи с новокаиновой анестезией. Лечение зависит от степени отравления. Интоксикация адреналином Интоксикация адреналином возникает при добавлении его к анестезирующему раствору с целью усиления и продления анестезии. Как известно, высшая разовая доза адреналина (0,1% раствора), вводимого под кожу, равна 1 мл или 16-20 каплям. Но обычно стоматологи применяют значительно меньшее количество этого препарата - 1-2-5 капель. Тем не менее, случаи острого отравления адреналином в практике хирургов- стоматологов встречаются. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к адреналину интоксикация этим веществом наступает даже при применении далеко не полной допустимой одноразовой дозы. Признаки адреналинового отравления: появление одышки, ощущение стеснения в груди, побледнение кожных покровов, потеря сознания. Особенно опасным являются те случаи, когда у больных с идиосинкразией адреналин попадает непосредственно в ток крови (в крови 38 токсичность адреналина увеличивается в 40 раз). Нужно помнить еще о том, что при внутрисосудистом введении смеси адреналина с новокаином резко повышается токсичность новокаина. Попадание адреналина в кровеносное русло у лиц, больных коронарной недостаточностью, артериосклерозом и гипертонической болезнью, представляет большую угрозу для их жизни. 3.3.2 Общие осложнения, выявляющиеся через некоторое время после анестезии В связи с повреждениями нервов челюстно-лицевой области иглой (во время инъекции) иногда развиваются невралгические боли и парестезии не только в области лица и головы, но и в других областях; например, Fischer наблюдал больную, у которой после анестезии нижней челюсти возникла помимо парестезии половины губы и подбородка парестезия соответствующей руки и ноги, повысилась температура тела, появились головные боли. Повреждение ветвей тройничного, лицевого и других черепно- мозговых нервов иглой может вызвать стойкое головокружение, головные боли, желудочно-кишечные и сердечные расстройства, общую слабость, психопатологические синдромы и т. д. Мы наблюдали 2 больных, у которых после инъекционной анестезии, проводившейся в связи с удалением верхних зубов, развилась стойкая невралгия II ветви тройничного нерва. Больные длительно и безуспешно лечились консервативно, а затем подвергались операциям в целях снятия местного раздражающего влияния оперированной области. Однако и оперативное лечение было неэффективным, постепенно развились психопатологические симптомы, по поводу которых они наблюдались психоневрологом. Возникновение различного рода общих отдаленных расстройств объясняется тем, что тройничный нерв изобилует не только периферическими, но и центральными связями со многими черепно- 39 мозговыми нервами (блуждающий нерв, языкоглоточный, глазодвигательный и др.), регулирующими важные функции организма. Лечение указанных поздних по времени и отдаленных топографических осложнений осуществляется обычно совместно со специалистами соответствующего (каждому конкретному случаю) профиля - невропатологами, физиотерапевтами, психоневрологами, окулистами и др. Профилактика состоит в предупреждении травматических повреждений нервов. Местные осложнения, возникающие во время или непосредственно после инъекции К местным осложнениям во время или непосредственно после инъекции относятся: 1) осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов; 2) осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания. К числу первых относятся: ишемия соответствующей зоны лица, диплопия, паралич или парез мимических мышц; ко второй группе - ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др. Ишемия. Диплопия Ишемия кожных покровов наблюдается иногда при инфраорбитальной анестезии. Возникает она в силу местного спазмирующего действия новокаин-адреналинового раствора на сосуды. На лице образуется очаг резкого побледнения кожи, которая несколько холоднее по сравнению с окружающей. Лечения в таких случаях не требуется, так как ишемия кожи постепенно исчезает самостоятельно - по мере рассасывания указанного раствора. Диплопия возникает при инфраорбитальной экстраоральной анестезии и связана с попаданием новокаинового раствора через нижнеглазничное отверстие в орбиту, в результате чего возникает парез веточек, иннервирующих глазодвигательные мышцы. 40 Проникновение раствора в орбиту возможно при незначительной длине нижнеглазничного канала, то есть когда он имеется лишь в непосредственной близости у нижнеглазничного края, а затем, теряя верхнюю стенку, превращается в желобок дна орбиты. Через несколько часов диплопия исчезает самостоятельно и потому никакого лечения не требует. Функциональный паралич или парез лицевого нерва Функциональный паралич или же парез лицевого нерва обычно имеет место при инфильтрационной анестезии в зачелюстной или околоушной областях. Он возникает в результате пропитывания всего ствола или отдельных разветвлений нерва новокаиновым раствором, что ведет к нарушению двигательной функции нерва. Кроме того, имеет при этом значение и чисто механическое сдавление нерва раствором и отечными тканями. Сравнительно редко картина пареза развивается при регионарных анестезиях. Патогенез и клинические проявления этого осложнения можно характеризовать следующим образом. Производя мандибулярную анестезию, можно вызвать полный паралич всей половины лица благодаря тому, что новокаиновый раствор воздействует на барабанную струну, анастомозирующую с язычным и лицевым нервами. Если при мандибулярной анестезии пропитывается раствором ушно- височный нерв (анастомозирующий с лицевым), возникает парез мышц лба, уха и глаза. В случае попадания раствора на щечные ветви лицевого нерва будет иметь место парез или паралич мышц щеки и угла рта. При инфильтрировании подчелюстной области возникает парез маргинальной веточки лицевого нерва, что будет выражаться в паретическом состоянии половины нижней губы и угла рта. При туберальной анестезии может возникнуть пропитывание анестезирующим раствором скулолицевой ветви скулового нерва, скуловых ветвей лицевого нерва, а также осново- небного узла, анастомозирующего с лицевым нервом. 41 Результатом этого будет парез мышц лба, глаза, носа и угла рта. Такая же клиническая картина, сочетающаяся с парезом соответствующей половины круговой мышцы рта, может иметь место и при инфраорбитальной анестезии в силу воздействия анестетика непосредственно на скуловые и щечные ветви лицевого нерва. При интра-оральной крыло-небной анестезии раствор может проникнуть к анастомозам лицевого нерва с осново-небным узлом - скуловой ветви лицевого нерва и поверхностному большому каменистому нерву; это найдет свое проявление в парезе мышц половины лба, щеки и угла рта. Во время проведения суббазальной анестезии III ветви тройничного нерва у овального отверстия возможно проникновение обезболивающего раствора на ствол лицевого нерва или его ветви (барабанная струна, височные, скуловые и щечные ветви), что может повлечь за собой парез всей мимической мускулатуры на соответствующей половине лица. Что же касается осложнений, связанных с грубыми погрешностями в технике анестезии, то их можно разделить на две группы: 1) возникающие при любом виде анестезии; 2) наблюдающиеся лишь при определенных способах анестезии. К первой группе относятся: ранение сосудов, ранение нервов, поломка иглы. Ранение сосудов Ранение сосудов инъекционной иглой влечет за собой следующие осложнения: 1) интоксикацию организма анестезирующим раствором и адреналином; 2) отсутствие анестезирующего эффекта, если производится регионарная анестезия, так как анестетик может полностью попасть в кровеносное русло; 3) образование гематомы, что ведет к ослаблению анестезирующего действия раствора; в случае последующего нагноения гематомы могут возникнуть другие осложнения. 42 Сосуд ранится в том случае, если продвигая иглу, хирург одновременно слегка не нажимает на поршень шприца, то есть не предпосылает продвигаемой игле анестезирующий раствор. В случае ранения крупного венозного или артериального сосуда быстро нарастает гематома, вызывая более или менее выраженную асимметрию. Если же ранен очень крупный сосуд, гематома может сдавить или переместить соседние органы (глаз, боковую стенку глотки, мягкое небо, нервные стволы). Например, при регионарном обезболивании I, II, III ветвей тройничного нерва глазничным путем гематома смещает глазное яблоко. В случае ранения клиновидно-небной артерии в крыло-небной ямке (например, при туберальной анестезии) гематома оказывает сильное давление на верхнечелюстной нерв, что клинически проявляется интенсивными невралгическими болями в области всей верхней челюсти. Ранение нервов Ранение нервов возникает по той же, главным образом, причине, что и ранение сосудов - из-за несоблюдения правила, требующего предпосылать продвигающейся инъекционной игле некоторое количество инъецируемой жидкости, которая способна отодвинуть встречающиеся на ее пути нервы. Ранение последних может произойти в момент обратного движения (извлечения) иглы, конец которой крючкообразно изогнут. Деформация кончика иглы нередко происходит в процессе анестезии, когда врач, пытаясь найти костные ориентиры, грубо «ощупывает» неровную поверхность кости. В результате ранений нервов могут развиться следующие осложнения: невралгии, невриты, перестезии, парезы и параличи. Невралгии, невриты. Если иглой ранен чувствительный нерв, появляется острая стреляющая боль, иррадиирующая в соответствующую часть лица или затылок. В последующие часы и дни (иногда и месяцы) возникает картина неврита или невралгии. В случае же повреждения 43 двигательных нервов (главным образом - лицевого) развивается парез соответствующей мускулатуры. У некоторых больных повреждение разветвлений тройничного нерва проявляется не только чувствительными, но и двигательными расстройствами. Объясняется это тем, что обмен волокнами между двигательными и чувствительными нервами бывает иногда настолько интимным, что травматическое повреждение периферического отрезка двигательного нерва может дать сенсорный эффект и наоборот. Невралгические боли, возникнув в момент инъекции, вскоре под действием анестетика исчезают, а по прошествии срока обезболивания - появляются в форме стойкой тупой боли. В момент повреждения язычного нерва, что имеет место при интра-оральной мандибулярной анестезии иглой с деформированным концом, резкая стреляющая боль иррадиирует в язык. По окончании анестезирующего действия впрыснутой жидкости обычно появляется длительно беспокоящая больных боль в соответствующей половине языка, либо парестезия его, отечность, обложенность; нарушается вкус, речь и т. д. Если игла травмирует нижнеячеистый нерв, боль иррадиирует в половину нижней губы и подбородка, а затем длительно сохраняется чувство онемения этих участков лица. Лечение невралгий и невритов состоит в применении средств и методов для устранения резких болевых ощущений, парестезии, а также для восстановления функции чувствительного нерва. Травматический парез или паралич лицевого нерва. Травматические парезы и параличи развиваются или сразу же после инъекции, или через 5-8- 10 мин., или после исчезновения или ослабления признаков анестезии. Возникают они в результате прокола, разрыва или надрыва нерва деформированным концом иглы. Клиническая картина травматических парезов и параличей лицевого нерва зависит от того, поврежден его стволовой отдел или определенная группа разветвлений. 44 Соответственно возникает или паралич всей группы мимических мышц половины лица, или паралич отдельных ее мышц. Поломка инъекционной иглы Поломка иглы и оставление части ее в мягких тканях связаны, как правило, с тем, что в месте соединения иглы с канюлей скапливается влага, вызывающая коррозию металла и понижение его прочности. Однако иногда перелом тонкой иглы происходит дистальнее - посредине. В первом случае иглу легко извлечь за выступающий конец; во втором — это оказывается невозможным, как и в случае, если сломалась короткая игла. Если отломок иглы стерильный, он инкапсулируется фиброзной тканью, прочно фиксируется ею и не беспокоит больного. В случае же заноса в мягкие ткани вместе с иглой инфекции может развиться гнойно-воспалительный процесс, который будет выявляться болями, покраснением слизистой оболочки, припухлостью, явлениями невралгии, неврита или паралича ближайшего нерва. Показания к удалению отломка иглы: 1) наличие упорных болевых ощущений и объективных признаков воспаления, неврологических симптомов (невралгия, паралич и др.); 2) перемещение отломка иглы, устанавливаемое повторными рентгенограммами; 3) настойчивые требования больного произвести удаление оставшегося инородного тела. Повреждения тканей губы, угла рта Повреждения нижней губы и угла рта возникают от ранения их крючком Фарабефа, скальпелем, фрезом во время операции под мандибулярной анестезией, когда у больного оказываются нечувствительными указанные отделы лица. Гнойное воспаление на месте инъекции анестетика Развитие гнойного воспаления в тканях на месте бывшей инъекции всегда связано с занесением инфекции с обезболивающим раствором или на 45 игле. Особенно это опасно у лиц, ослабленных каким-либо общим или стоматологическим заболеванием, связанным с затруднениями приема пищи. Чаще всего занос инфекции вглубь мягких тканей происходит с внутриротовыми инъекциями, производимыми без тщательной предварительной гигиенической обработки всей полости рта (полоскание, снятие зубного камня) и дезинфицирования места инъекции при помощи йодной настойки или спирта. В результате развивается воспалительный ограниченный инфильтрат, флегмона или абсцесс. Особенно тяжело протекают флегмоны в крыловидно- челюстном и окологлоточном пространствах, подвисочной ямке: наряду с острыми болевыми ощущениями, невозможностью глотать слюну и пищу, полным тризмом значительно нарушается общее самочувствие и отягощается общее состояние (высокая температура тела, слабость, потеря аппетита, ознобы и т. д.). Послеинъекционные боли Послеинъекционные боли обычно сочетаются с отечностью и некоторой инфильтрацией мягких тканей в области проводившейся анестезии. Возникает это осложнение на почве химического, физического и механического раздражений тканей (клетчатки, мышц) инъецируемой жидкостью, а также механического повреждения их тупой или крючкообразно изогнутой иглой. Если к этим трем факторам присоединяется еще и занос инфекции в глубь тканей, послеинъекционные боли сочетаются с отчетливо выраженным гнойно-воспалительным процессом (флегмона, абсцесс). Боли, возникшие благодаря раздражению мышечной ткани, всегда сочетаются с сокращением соответствующей мышцы. Если эта мышца выполняет функцию поднимания нижней челюсти, боли будут сочетаться с отчетливо выраженным тризмом челюстей. Обычно послеинъекционные боли носят упорный тупой характер, иногда 46 иррадиируют в висок, ухо или глаз. Лечение необходимо начинать после тщательного обследования больного для исключения болей другого происхождения (периостит, альвеолит и т. п.). Некроз обезболиваемых тканей Некроз обезболиваемых тканей возникает обычно в результате введения не анестезирующего раствора, а какого-либо другого, ошибочно набранного в шприц, являющегося протоплазматическим ядом или резко неизотоничным по отношению к тканевой среде (этиловый спирт, ляпис, нашатырный спирт, перекись водорода, раствор формалина, соляная кислота и т. п.). Введение несовместимой по отношению к тканям жидкости всегда связано с плохой организацией рабочего места стоматолога (множество флаконов и склянок на столе, отсутствие на них этикеток с отчетливыми надписями), небрежностью его в работе. Введение несовместимой жидкости обычно вызывает острую боль, что вынуждает врача прекратить дальнейшее введение ее. Однако бывают и такие случаи, когда врач пренебрегает этим и продолжает инъекцию. Введение несовместимого раствора приводит к быстрому нарастанию отечности окружающих мягких тканей, на фоне которой постепенно развивается некротический процесс, приводящий к гибели слизистой оболочки, подслизистой клетчатки, мышц и прилежащей костной ткани. При этом в некротизированный участок попадает микрофлора полости рта, что усиливает тяжесть заболевания, приобретающего гнилостно- некротический характер. Характерным является длительность его, отсутствие тенденции к быстрой демаркации погибших тканей, гранулированию и эпителизации. Заболевание длится 5-8 и больше недель, заканчиваясь иногда развитием стойкой контрактуры нижней челюсти в связи с замещением 47 образовавшегося дефекта грубоволокнистой (рубцовой) тканью. Возможен паралич лицевого нерва. В области твердого неба наступает более или менее выраженная секвестрация костной основы его с последующим образованием сквозного дефекта, ведущего из полости рта в полость носа. Это, в свою очередь, влечет за собой нарушение речи, функции жевания, глотания и дыхания. Некротический процесс на твердом небе может возникнуть (правда, в редких случаях) даже после введения анестетика при инфильтрационной анестезии. Это объясняется большим давлением, которое оказывает раствор на слизистую оболочку и надкостницу, плотно прилегающую к костной основе твердого неба, почти лишенного рыхлой клетчатки; кроме того, играет роль резкое и стойкое спазмирующее влияние на сосуды адреналина, если он добавлен к новокаиновому раствору в большом количестве. В результате отсутствия рыхлой клетчатки адреналин долго удерживается и затрудняет рассасывание новокаина. Создается порочный круг: физиологический раствор сдавливает сосуды механически, а адреналин - суживает их, воздействуя на рецепторный аппарат; в результате этого стойко нарушается кровообращение и исключается возможность быстрого рассасывания вещества, вызвавшего спазм сосудов - адреналина, продолжающего свое спазмирующее действие на кровеносные сосуды. |