Тема. 3. Особенности местной анестезии в стоматологической практике. Модуль Особенности местной анестезии в стоматологической практике
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Мандибулярная анестезия Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое блокирование можно проводить пальпаторно и аподактильно. • Внутриротовой способ. - Пальпаторный метод. С помощью указательного пальца определяют передний край ветви нижней челюсти. Кнутри от него нащупывают позадимолярную ямку, а за ней - костный гребень (crista temporalis).Иглу вкалывают при широко раскрытом рте пациента кнутри от височного гребня, на 0,5-1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров. Шприц кладут на премоляры противоположной стороны, а при отсутствии зубов - на угол рта. Иглу продвигают до соприкосновения с костью, поворачивают параллельно альвеолярному отростку и дальше проводят вдоль внутренней поверхности ветви на глубину 2 см, куда и вводят раствор анестетика. Следует учесть, что анестезия языка наступает раньше, чем блокируется альвеолярный нерв, что связано с одновременным выключением болевой чувствительности язычного нерва, лежащего на несколько миллиметров кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Зона анестезии включает зубы, костную ткань альвеолярного отростка, а также покрывающие его мягкие ткани с наружной (губной и щечной) стороны на протяжении от последнего зуба до средней линии. При выключении язычного нерва обезболиваются слизистая оболочка дна полости рта и передние две трети языка. Для более полного обезболивания необходимо 13 блокировать щечный нерв, иннервирующий слизистую оболочку на альвеолярном отростке с наружной стороны от середины второго премоляра до середины второго моляра. Для этого раствор новокаина вводят в переходную складку преддверия рта в область удаляемого зуба. - Аподактильный метод обезболивания на нижней челюсти не требует предварительного прощупывания пальцем переднего края ветви челюсти. Иглу стараются ввести в крыловидно-челюстное пространство через треугольник, образованный ветвью нижней челюсти и крыловидно- челюстной складкой, расположенной между крючком крыловидного отростка и язычной поверхностью заднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти. Поместив шприц с раствором анестетика в противоположный угол широко раскрытого рта больного, иглу вкалывают в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Продвинув иглу на глубину 1,5-2 см, достигают кости. Если на такой глубине кость не прощупывается, шприц необходимо отвести еще больше, оттянув противоположный угол рта. Достигнув иглой кости, вводят обезболивающий раствор. При широкой крыловидно-челюстной складке вкол иглы производят по ее середине. Если складка очень узкая и близко примыкает к слизистой оболочке щеки, иглу вкалывают в медиальный край складки. • Внеротовой способ применяют при ограничении открывания рта в случаях, когда локализация и характер патологического процесса не дают возможности использовать внутриротовой метод. Пациент слегка запрокидывает голову и поворачивает в противоположную от врача сторону. Вкол иглы производят в поднижнечелюстную область, отступив 1,5-2 см спереди от угла нижней челюсти до кости, сопровождая продвижение иглы введением раствора анестетика. Затем иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее заднему краю, чувствуя кость, на глубину 4-5 см и вводят раствор анестетика. 14 • Подскуловой способ по Берше-Дубову. Вкол инъекционной иглы производят под скуловой дугой, отступив на 2 см кпереди от козелка уха, перпендикулярно поверхности кожи. Предпосылая раствор анестетика, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти на глубину 2,0-2,5 см и вводят раствор. Блокада двигательных волокон третьей ветви тройничного нерва ослабляет воспалительную контрактуру жевательных мышц и позволяет больному шире открыть рот, т.е. обеспечивает возможность проведения оперативных вмешательств в полости рта, а если необходимо - выполнения проводниковой анестезии внутриротовым способом. По модификации М.Д. Дубова, инъекционную иглу продвигают глубже на 3-3,5 см от поверхности кожи и вводят раствор анестетика, который проникает на внутреннюю поверхность латеральной крыловидной мышцы, где располагаются нижний альвеолярный и язычный нервы. Эффект анестезии по М.Д. Дубову - снижение воспалительной контрактуры жевательных мышц (улучшение открывания рта) и анестезия тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и язычным нервами. Торусальная анестезия (метод Вейсбрема М.М.) На внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти находится небольшое костное возвышение, которое расположено немного выше и кпереди от язычка нижней челюсти. Немного ниже и кнутри от этого возвышения расположены три нерва: нижний альвеолярный, язычный и щечный. Торусальную анестезию проводят при максимально открытом рте. Точка вкола иглы находится на пересечении двух линий: горизонтальной - на 0,5 см ниже и параллельно жевательной поверхности верхнего третьего (иногда второго) моляра и вертикальной, проходящей через нечетко выраженную борозду, которая находится между крылонижнечелюстной складкой и щекой; это место проецируется на нижнечелюстное возвышение. Обезболивание нижнего альвеолярного и язычного нервов по П.М. Егорову. 15 В связи с неодинаковым анатомическим строением крыловидно- челюстного пространства П.М. Егоров рекомендует вводить раствор анестетика между крыловидными и височной мышцами. Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и латеральнее крючка крыловидного отростка клиновидной кости. Иглу продвигают к внутренней поверхности ветви нижней челюсти, впрыскивая по пути 2-5 мл анестезирующего раствора. Анестезия нижнеальвеолярного, язычного и частично щечного нервов наступает через 2-5 мин. Обезболивание по Егорову проводят и при ограниченном открывании рта. При этом виде обезболивания голова пациента должна быть запрокинута и повернута в сторону, противоположную той, где выполняют операцию. Вкол иглы производят по нижнему краю челюсти на расстоянии 1,5-2 см кпереди от угла рта. Иглу продвигают примерно на 4 см параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Проекция нижнечелюстного отверстия находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины до места прикрепления переднего края жевательной мышцы к нижнему краю челюсти. Для анестезии внеротовым методом задний край ветви фиксируют указательным пальцем, а большим - упираются в нижний край челюсти кпереди от угла рта. Иглу длиной не менее 5-7 см вводят параллельно заднему краю ветви. Анестетик в количестве 2 мл вводят, продвинув иглу (лучше без шприца) на глубину 4-5 см, все время сохраняя контакт с костью. Если есть необходимость обезболить и язычный нерв, иглу продвигают глубже еще на 1 см. Время наступления анестезии и ее продолжительность такие же, как и при внутриротовом способе. Обезболивание в области подбородочного нерва Подбородочное отверстие находится на уровне проекции верхушки корня нижнего второго премоляра и на 12 мм выше основания тела нижней челюсти. Другими ориентирами могут служить передний край жевательной мышцы и средняя линия подбородка (посередине этого расстояния 16 проецируется ментальное отверстие). Устье подбородочного канала открывается кзади, кверху и кнаружи. • Внутриротовой способ. При сжатых челюстях щеку отводят кнаружи, иглу вводят на глубину 0,75-1 см на уровне середины коронки первого нижнего моляра, отступая несколько миллиметров от переходной складки. Концом иглы находят ментальное отверстие, о попадании в которое судят по внезапному проваливанию иглы и появлению боли в области нижней губы. Введя иглу в канал на глубину 3-5 мм, выпускают раствор анестетика. Обезболивание наступает через 5 мин в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка этой области, нижней губы и мягких тканей подбородка. • Внеротовой способ. Сначала на коже определяют проекцию ментального отверстия. Плотно прижимают пальцем мягкие ткани. Иглу вводят на глубину 0,5 см кзади от предполагаемого расположения отверстия канала. По мере ее продвижения вводят до 0,5-1 мл раствора анестетика. Проникнув в канал, иглу продвигают еще на 0,5 см и вводят анестезирующий раствор. Область и сроки наступления обезболивания те же, как и при внутриротовом способе. Учитывая наличие нервных анастомозов с противоположной стороны, необходимо дополнительно ввести раствор анестетика в переходную складку по средней линии, а для блокады язычного нерва - под слизистую оболочку с язычной стороны во фронтальном отделе. Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия Иглу вкалывают под скуловую дугу на 2-2,5 см кпереди от козелка уха строго во фронтальном направлении. При продвижении на глубину 4-5 см ее конец упирается в наружную пластинку крыловидного отростка основной кости. Отметив это расстояние на игле, ее чуть извлекают и, направляя кзади на 1 см, вводят на ту же глубину и впрыскивают анестетик. Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу 17 Пациент располагается в горизонтальном или полугоризонтальном положении. При широко открытом рте обрабатывают слизистую оболочку в крыловидно-челюстном углублении (в месте предполагаемого вкола), вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационной анестезии. Наносить анестетик следует точечно, устранив через 2-3 мин его остатки. Перед прокалыванием слизистой оболочки пациент делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Шприц берут в правую руку и располагают его в углу рта, противоположному месту инъекции. Для этого отводят слизистую оболочку щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство медиальнее сухожилия височной мышцы, в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия, и медленно продвигают ее до упора в кость - латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым расположен кончик указательного пальца левой руки. Если контакта с костью не произошло, иглу медленно выводят до поверхности слизистой оболочки и вновь повторяют ее продвижение в том же направлении. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Отводя иглу на 1 мм назад, проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7-2 мл анестезирующего раствора, после чего иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение 2-3 мин для того, чтобы анестетик пропитал окружающие ткани. Анестезирующий эффект наступает через 8-10 мин, при этом блокируются язычный и часто щечный нервы. В связи с определенной токсичностью при использовании местных анестетиков необходимо учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемых препаратов. Обычно ее определяют в соответствии с массой тела пациента. Следует проявлять осторожность у пациентов с избыточной массой тела, людей пожилого и старческого возраста, беременных и при наличии сопутствующей патологии. А.Ф. Безяев и соавт. (2002) рекомендуют 18 при использовании анестетиков ориентироваться на следующие максимально рекомендуемые дозы (табл. 1). Таблица 1 - Рекомендуемые дозы анестетиков Анестетик Максимальная рекомендуемая доза с вазоконстриктором, мг/кг массы тела Прокаин (новокаин) 14 Лидокаин 4,4-7 Мепивакаин 4,4-6,6 Прилокаин 6 Артикаин 7 (5 детям) Этидокаин 8 Бупивакаин 1,3 Потенцированная анестезия Потенцирование - усиление фармакологического действия анестетика другими веществами, более значительное, чем суммирование раздельного воздействия этих препаратов. Нейролептаналгезия (нейролептики + аналгезия) - метод обезболивания, основанный на сочетании нейролептических средств и наркотических анальгетиков. Нейролептические средства – лекарственные вещества, оказывающие тормозящее влияние на функции центральной нервной системы, не нарушая при этом сознания, способные устранять бред, галлюцинации и некоторые другие симптомы психозов. К нейролептикам относятся следующие препараты: хлорпромазин (аминазин), этапиразин, галоперидол, дроперидол и др. К наркотическим анальгетикам - омнопон, кодеин, морфин, тримеперидин (промедол), фентанил и др. Атаралгезия (атарактики-транквилизаторы + анальгетические вещества) - состояние угнетения сознания и болевой чувствительности, вызванное сочетанием действия аналгезирующих средств и транквилизаторов. Транквилизаторы, в отличие от нейролептических средств, не оказывают выраженного антипсихотропного эффекта. К транквилизаторам относятся следующие препараты: хлордиазепоксид (элениум), диазепам (реланиум, сибазон, седуксен), феназепам, мезепам, мепробамат, триоксазин, тофизопам (грандаксин) и др. 19 3.2 Вопросы общего обезболивания в терапевтической и хирургической стоматологии Наиболее травматичные оперативные вмешательства в хирургической стоматологии (вскрытие флегмон, обработку огнестрельных ран, резекцию челюстей, остеосинтез, удаление опухолей и опухолеподобных образований челюстей и мягких тканей, пластические и реконструктивные операции и др.) целесообразно проводить под общим обезболиванием. Также общее обезболивание может использоваться по желанию пациента при одновременном лечении (удалении) нескольких зубов. Общее обезболивание - наиболее сложный процесс, требующий специальной аппаратуры, медикаментозной оснащенности и квалифицированной подготовки персонала. 3.2.1 Виды общего обезболивания Различают следующие виды общего обезболивания: • ингаляционное (эндотрахеальное) - наркотическое средство попадает в организм человека через трубку, введенную в трахею; • неингаляционное (внутримышечное, внутривенное) - наркотическое средство вводят в организм не через дыхательные пути; • комбинированное - одновременно или последовательно используют несколько способов введения наркотических средств в организм. Абсолютных противопоказаний к проведению современных видов наркоза нет. Относительными противопоказаниями являются: острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, пневмонии, тяжелая форма бронхиальной астмы, инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания печени и почек, острые заболевания желез внутренней секреции, выраженная анемия, полный желудок, алкогольное или наркотическое опьянение и др. 20 В настоящее время большое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA), использование которой позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезиологического пособия. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс «E» (emergency). Данная классификация оценивает физическое состояние пациента, но следует иметь в виду, что, хотя и имеется связь между риском общего обезболивания и физическим состоянием больного, это далеко не одно и то же. Риск общего обезболивания оценивает шансы конкретного пациента перенести конкретное анестезиологическое пособие в конкретных условиях (табл. 2). Таблица 2. - Классификация степени риска общего обезболивания (по ASA) Класс Определение Летальность после анестезиологического пособия (%) I Практически здоровые пациенты 0,06-0,08 II Больные с незначительной системной патологией без нарушения функций 0,27-0,4 III Больные с системной патологией и с нарушением функций, которые могут быть компенсированы лечением 1,8-4,3 IV Больные с тяжелой патологией, угрожавшей жизни и приводящей к несостоятельности функций, требующей постоянного приема лекарственных средств 7,8-23 V Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному исходу в течение 24 ч без оперативного вмешательства 9,4-51 В амбулаторных условиях может проводиться общее обезболивание со степенью риска I и II. Начиная со степени риска III лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара. В клинической практике так же используется другая классификация, в основу которой положен принцип оценки общего состояния пациентов с 21 учетом степени эмоционального напряжения, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, возраста пациентов. В ней отражены 5 степеней риска анестезиологического пособия. 3.2.2 Классификация степеней анестезиологического риска при амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах I. Общему обезболиванию подвергаются здоровые люди в возрасте от 16 до 60 лет без выраженного психоэмоционального напряжения. П. Общему обезболиванию подвергаются практически здоровые люди всех возрастов (в том числе и дети) с неуравновешенной психикой и выраженным психоэмоциональным напряжением (проявлением тревоги, склонностью к обморочным состояниям) перед вмешательством. III. Общему обезболиванию подвергаются пациенты с сопутствующими заболеваниями, с незначительными функциональными и органическими изменениями различных органов и систем организма. IV. Общему обезболиванию подвергаются пациенты с сопутствующими заболеваниями при наличии выраженных функциональных и органических изменений различных органов и систем организма в стадии компенсации. V. Общему обезболиванию подвергаются больные с грубыми органическими изменениями различных органов и систем организма в стадии декомпенсации. Пациенты с IV и V степенью анестезиологического риска подлежат госпитализации для обеспечения полноценного анестезиологического пособия с учетом характера и степени выраженности сопутствующего заболевания. Оценку состояния больного следует начинать с тщательного, целенаправленного сбора анамнеза с целью выявления сопутствующих общесоматических заболеваний и выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственные препараты и их дозировки). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован. 22 Оценку психофизиологического состояния пациента проводят с установлением: 1) психологического статуса пациента (тип личности, отношение к предстоящему вмешательству, страх перед вмешательством, тревожность). Правильная оценка психологического статуса пациента ориентирует врача в необходимости медикаментозной коррекции выявленных особенностей и частично в выборе необходимого данному пациенту вида обезболивания. Страх и тревожность обусловлены не только статусом больного, но и личностью врача, степенью доверия к нему. 2) общего состояния пациента: - внешний вид пациента (цвет кожных покровов). Особое внимание следует обращать на цвет губ (цианоз, анемия); - особенности слизистой оболочки полости рта, языка, потоотделения и т.д.); - обмен веществ (масса тела, рост, температура тела) с учетом данных физиологической нормы, возрастных изменений, влияния сопутствующей патологии; - дыхание (частота и ритм дыхания, слышимые дыхательные шумы, кашель, деятельность вспомогательной дыхательной мускулатуры), одышка; - кровообращение (пульс, артериальное давление, кровообращение в капиллярах - симптом белого пятна, наличие отеков, венозный застой) с учетом данных нормы, а также изменений, связанных с возрастом или наличием сопутствующей патологии; - соотношение показателей функций дыхания и кровообращения в норме (соотношение длительности вдоха и выдоха 1 : 2) и при наличии сопутствующей патологии (одышка и др.). Наиболее частым видом общего обезболивания, которое используется у челюстно-лицевых больных, служит эндотрахеальный наркоз, который отличается хорошей управляемостью и позволяет эффективно поддерживать необходимую концентрацию анестетика. 23 Пути и способы интубации трахеи зависят не только от характера и области оперативного вмешательства, но и определяются теми изменениями в челюстно-лицевой области, которые вызваны патологическим процессом либо возникли в результате дефектов и деформаций лица и смежных областей. Интубацию трахеи можно проводить через рот (под контролем прямой ларингоскопии), через нос (под контролем прямой ларингоскопии или вслепую) и через предварительно наложенную трахеостому. Для того чтобы выполнить интубацию трахеи через рот или нос, необходимы нормальная подвижность в шейном отделе позвоночника, полный объем движений нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, отсутствие патологических изменений в полости ротоглотки или носоглотки и гортани, проходимость носовых ходов. Интубацию трахеи через рот или нос обычно выполняют после вводного наркоза - начальной стадии наркоза, характеризующейся неполным развитием его признаков. Голову лежачего больного (пострадавшего) запрокидывают немного назад. Клинком ларингоскопа, введенным в полость рта, оттесняют кпереди корень языка и отводят надгортанник. В поле зрения становится видна голосовая щель, куда вводят интубационную трубку. При отсутствии визуальных возможностей для интубации трахеи ее проводят вслепую или через трахеостому (рис. 1-4). Рис. 1. Интубация трахеи через нос «вслепую» (И.Н. Муковозов, 1972) 24 Рис. 2. Схема интубации трахеи через нос «вслепую» (И.Н. Муковозов, 1972) Рис. 3. Схема интубации трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии (И.Н. Муковозов, 1972) Рис. 4. Схема интубации трахеи через нос под контролем прямой ларингоскопии (И.Н. Муковозов, 1972) |