Мозговой отдел головы включает свод черепа, основание черепа и полость черепа
 Скачать 60.47 Kb.
|
|
Мозговой отдел головы включает свод черепа, основание черепа и полость черепа. Граница между сводом и основанием черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, внутренней поверхности основания сосцевидного отростка, подвисочному гребню клиновидной кости, передним краям малых крыльев и клюву клиновидной кости. Наружное основание черепа (basis cranii externa) делится на два отдела: передний и задний. Границей между ними является линия, проведенная через передний отдел большого затылочного отверстия и соединяющая сосцевидные отростки. Передний отдел наружного основания черепа в своей значительной части прикрыт костями лицевого отдела черепа. В образовании переднего отдела принимают участие глазничные и носовые части лобной кости, продырявленная пластинка решетчатой кости, малые и большие крылья, тело клиновидной кости и пирамиды височных костей. В переднем отделе находятся многочисленные отверстия, через которые проходят черепные нервы, сосуды. Все эти отверстия располагаются симметрично по двум прямым линиям, которые проводятся от шилососцевидного отверстия к резцовому отверстию. У резцового отверстия обе линии сходятся под острым углом. При различных формах черепа величина угла различная. У лиц брахиморфного типа телосложения угол приближается к прямому, у лиц долихоморфного типа телосложения угол значительно более острый. Задняя часть наружного основания черепа образована различными частями затылочной и височных костей. Почти в центре наружного основания черепа расположено большое затылочное отверстие. По бокам большого затылочного отверстия расположены суставные мыщелки, а сзади от них - суставные ямки с непостоянными суставными отверстиями. Кпереди от большого затылочного отверстия расположены поверхность тела затылочной кости с глоточным бугорком и нижняя поверхность тела клиновидной кости. В стороны от тела затылочной кости располагаются нижние поверхности пирамиды височной кости с наружными сонными отверстиями, ярем- ными ямками, шиловидными отростками и шилососцевидными отверстиями. К пирамидам височных костей прилежат барабанные их части, ограничивающие наружные слуховые проходы, а также сосцевидные части височных костей с сосцевидными отростками, на которых видны сосцевидные вырезки, борозды затылочных артерий, непостоянные сосцевидные отверстия. Барабанная и сосцевидная части височных костей ограничивают барабанно-сосцевидные щели, а барабанные части и чешую височных костей - барабанночешуйчатые щели. Пирамиды отделяются от затылочной кости и больших крыльев клиновидных костей каменисто-затылочными и клиновидно-каменистыми щелями. Между пирамидой височной кости, телом затылочной кости и телом клиновидной кости с каждой стороны расположены рваные отверстия, между яремными ямками пирамид и яремными вырезками затылочных костей - яремные отверстия. На наружных поверхностях основания черепа выделяются костные гребни, началом которых являются наружные пластинки крыло- видных отростков. Далее гребни продолжаются на внутренние края овальных отверстий и наружные края наружных отверстий каналов сонных артерий, идут к шиловидным отросткам и от них к сосцевидным отросткам. Область, ограниченная между правым и левым костным гребнем, носит название срединной части основания черепа. Отделы, расположенные кнаружи от этой области, называются лате- ральными отделами основания черепа. В центре срединной части наружного основания черепа располагается глоточная ямка, составляющая верхнюю стенку носог- лотки. У долихоцефалов глоточная ямка больше вытянута в длину, у брахицефалов - в ширину. В сагиттальной плоскости глоточная ямка имеет форму свода, причем высота свода больше у брахицефалов и меньше у долихоцефалов. В пределах свода черепа выделяют непарную лобно-теменно-затылочную область, состоящую из лобной, парной теменной и затылочной областей, и парные: височную область и область сосцевидного отростка. ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы. Лобно-теменно-затылочная область (regio frontoparietooccipitalis) ограничена надглазничным краем, верхней височной линией, верхней выйной линией и наружным затылочным бугром. Слои (рис. 8.2). Кожа значительной толщины, особенно в области теменной кости. В области лобной кости она относительно подвижна. Содержит большое количество волосяных луковиц, сальных и потовых желез. Иннервация кожи осуществляется в лобном отделе нервами из первой ветви тройничного нерва - лобным (n. frontalis) и надглазничным (n. supraorbitalis). В теменном отделе кожа иннервируется ушно-височным нервом (n. аuriculotemporalis), отходящим от третьей ветви тройничного нерва. В затылочном отделе области располагаются нервные окончания большого затылочного нерва (n. occipitalis major), формирующегося из задней ветви второго шейного спинномозгового нерва. Иннервацию кожи также осуществляет малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), выходящий из шейного нервного сплетения. Подкожная клетчатка из-за наличия фиброзных перегородок, связывающих кожу с сухожильным шлемом, отличается плотностью. Это определяет своеобразие патологических процессов в ней, их ограниченный характер, повышение внутритканевого давления, сдавливание сосудов и нервных окончаний и т.д. Подкожная клетчатка содержит большое количество кровеносных сосудов, фиксированных к фиброзным перегородкам. Поэтому раны головы характеризуются обильным кровотечением. В лобном отделе области располагаются надблоковая (a. supratrochlearis) и надглазничная (a. supraorbitalis) артерии - ветви глазной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. Их сопровождают лобный и надглазничный нервы (рис. 8.3). В теменном отделе области распределяются конечные ветви поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) из системы наружной сонной артерии. Их сопровождают ветви одноименных вен и ушно-височных нервов. В затылочном отделе области позади ушной раковины в подкожной клетчатке располагается задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) - ветвь наружной сонной артерии и одноименный нерв (ветвь лицевого нерва). Несколько кзади лежат затылочная артерия (a.occipitalis) - ветвь наружной сонной артерии, большой и малый затылочные нервы. Кровеносные сосуды имеют в основном радиальный ход, направляясь к темени, как к центру. Имеются многочисленные артериальные как межсистемные анастомозы (между ветвями наружной и внутренней сонных артерий), так и внутрисистемные связи. Обильное кровоснабжение повышает регенеративную способность тканей. Вены подкожного слоя обычно проходят рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами, расположенными в более глубоких слоях: венами губчатого слоя кости (диплоические вены) и венозными синусами твердой оболочки головного мозга (верхним сагиттальным, поперечным, сигмовидным). Кроме того, вены подкожного слоя анастомозируют с ветвями лицевой вены. Это может приводить к широкому распространению инфицированного тромбоза. Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в три группы регионарных лимфатических узлов: поверхностные околоушные, заушные и затылочные. Их выносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфоузлы. Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы (m. frontalis) спереди, затылочной мышцы (m. occipitalis) сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica). Сухожильный шлем прочно связан с кожей вертикально расположенными сухожильными перемычками, а с надкостницей - рыхло. При травмах нередко наблюдаются скальпированные раны, характеризующиеся отслаиванием поверхностных тканей от надкостницы. Однако благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей раны хорошо заживают. Под мышечно-апоневротическим слоем лежит слой рыхлой подапоневротической клетчатки. Надкостница плотно соединена с костями черепа только в области костных швов. На остальном ее протяжении под ней располагается поднадкостничная клетчатка. Особенности строения и топографии клетчаточных слоев в лобнотеменно-затылочной области определяют своеобразие клинических проявлений гематом. Подкожная гематома носит локальный характер (в виде «шишки»), при этом повышенное внутритканевое давление приводит к сдавлению нервных окончаний и кровеносных сосудов. Подапоневротическая гематома имеет распространенный характер и ограничивается пределами области. Поднадкостничная гематома определяется в пределах одной кости. Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней плотных костных пластинок, между которыми находится губчатое вещество. Верхний компактный слой отличается высокой прочностью и определяет защитные свойства костей. Внутренняя стекловидная пластинка очень тонкая, хрупкая и при чрезмерных динамических нагрузках может изолированно повреждаться с образованием большого количества осколков. На своде черепа выделяют места наибольшей прочности - контрфорсы, располагающиеся в радиальных направлениях (рис. 8.4). Начинаются они или на лицевом отделе черепа, или на основании черепа. Передний контрфорс начинается на верхней челюсти и занимает большую часть срединного отдела в области лба. Непосредственно к переднему примыкает верхнечелюстной контрфорс, начинающийся на верхней челюсти и скуловой кости. Оба эти контрфорса соединяются в области надбровных дуг. Третий контрфорс сосцевидный, начинается в области одноименного отростка височной кости и прилежащей части затылочной кости. Идет снизу вверх по задней части теменной кости. Этот контрфорс соединятся с верхнечелюстным посредством скуловой дуги. Четвертый контрфорс расположен вдоль срединной части чешуи затылочной кости. В губчатом веществе располагаются диплоические вены. Они связаны с венозной сетью поверхностных тканей и сину- сами твердой оболочки головного мозга посредством венвыпускников (эмиссариев). Эти венозные образования являются частью системы регуляции моз- гового кровообращения и имеют определенное значение также в терморегуляции. 8.3. ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы. Височная область (regio temporalis) имеет границы, соответствующие сверху верхней височной линии (месту прикрепления височного апоневроза к костям), снизу - скуловой дуге и основанию сосцевидного отростка, спереди - наружному краю глазницы. Слои (рис. 8.5). Кожа в сравнении с лобно-теменно-затылочной областью более тонка и подвижна. Имеется большое количество сальных и потовых желез, волосяных фолликулов. В передних отделах области кожа иннервируется ветвями тройничного нерва, в задних - малым затылочным нервом. Подкожная жировая клетчатка расположена между кожей и поверхностной фасцией. Здесь может располагаться поверхностная флегмона. Содержимым этого слоя являются поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) из бассейна наружной сонной артерии, одноименная вена, впадающая в позадинижнечелюстную вену (v. Retromandibularis) и ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis), являющийся ветвью третьей ветви тройничного нерва - нижнечелюстного нерва (n. mandibularis). Позади ушной раковины лежат ветви задней ушной артерии (a. auricularis posterior), большого ушного (n. auricularis magnus) и малого затылочного (n.occipitalis minor) нервов. Здесь же располагаются рудиментарные мышцы ушной раковины. Поверхностные лимфатические сосуды впадают в поверхностные околоушные и позадиушные лимфоузлы. Поверхностная фасция образует тонкий листок и покрывает височный апоневроз, который состоит из двух листков. Наружный его листок прикрепляется внизу к наружной поверхности скуловой дуги, а внутренний листок - к внутренней ее поверхности. Между ними находится рыхлая межапоневротическая клетчатка, в которой могут образовываться гнойники или при переломе скуловой дуги ограниченные гематомы. Она замкнута или в переднем ее отделе может через щелевидное пространство соединяться с клетчаткой скуловой области (скуловой клетчаткой). Остеомиелит скуловой дуги может быть причиной нагноения межапоневротической клетчатки, или нагноительный процесс может проникнуть сюда из соседних отделов височной области. Содержимым являются средняя височная артерия (a.temporalis medialis) и сопровождающие ее одноименные вены. Под глубоким листком височного апоневроза лежит третий слой жировой клетчатки - подапоневротический. Он располагается в промежутке между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы, покрытой тонким фасциальным листком. Содержимым является задний отросток жирового комка щеки и вены. Здесь могут располагаться срединные подапоневротические флегмоны. Подапоневротическая клетчатка посредством жирового тела щеки сообщается с межмышечным клетчаточным пространством щеки, височно-крыловидным и межкрыловидным про- странствами, а вниз по наружной поверхности височной мышцы - с пространствами, расположенными под жевательной мышцей. Глубокий слой клетчатки располагается между височной мышцей и надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу (a., v. et n. temporales profundi). Внизу этот слой сообщается с клетчаткой, расположенной между латеральной крыловидной (m. pterygoideus lateralis) и подвисочной ямкой, а также с височно-крыловидным и межкрыловидным пространствами, в которые и проникает гной при развитии глубоких флегмон височной области. Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще височной мышцы проходят глубокие височные артерия, вена и нерв (a., v. et n. temporalia profundaе). Глубокие височные артерии происходят главным образом из верхнечелюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отхо- дят от его двигательной порции, которая иннервирует жевательные мышцы: m. temporalis, mm. pterygoidei et m. masseter. Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в глубокие околоушные лимфатические узлы и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха. Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества и легко подвергается перелому. Так как к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, то переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияними и сдавлением мозгового вещества. Со стороны полости черепа в височной области между костью и твердой оболочкой головного мозга проходит средняя менингеаль- ная артерия, являющаяся основной артерией твердой оболочки. Она является ветвью верхнечелюстной артерии и через остистое отверстие вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю и заднюю. Средняя менингеальная артерия и ее ветви довольно плотно соединены с твердой оболочкой, а на костях образуют бороздки. На покровах черепа положение средней менингеальной артерии и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии, предложенной Кренлейном. Средняя менингеальная артерия определяется на пересечении передней вертикали и нижней горизонтали (над серединой скуловой дуги). Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь - на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью. 8.4. ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ Своеобразие области ушной раковины (regio auricularis) заключается в том, что она расположена на стыке между мозговым и лицевым отделами черепа. Размеры и форма ушной раковины сугубо индивидуальны. Она расположена между основанием сосцевидного отростка и височнонижнечелюстным суставом. Слои. Кожа достаточно тонкая, ее иннервация осуществляется в верхних отделах ушной раковины ушно-височным нервом (n. auriculotemporalis) из третьей ветви тройничного нерва, n. mandibularis, а нижний отдел - большим ушным нервом (n. auricularis magnus) из шейного сплетения. В дерме содержатся придатки кожи в виде волосяных фолликулов и сальных желез. Подкожная жировая клетчатка практически не выражена, за исключением мочки уха. Надхрящница покрывает хрящ ушной раковины, она содержит сосуды, кровоснабжающие его. В центральной части ушной раковины расположено отверстие наружного слухового прохода. Наружный слуховой проход (рис. 8.7) состоит из двух частей: наружной (хрящевой) и внутренней (костной); соотношение их размеров 1:2, т.е. длина костной части в 2 раза больше. На границе отделов расположено сужение наружного слухового прохода - его перешеек. Чаще всего именно на уровне перешейка могут локализоваться инородные тела, что довольно часто наблюдается у детей. В наиболее глубокой части прохода расположена барабанная перепонка, отделяющая его от среднего уха. Нижняя стенка хрящевой части прохода пронизана щелями (санториниевы щели), формирующимися за счет проникновения лимфатических сосудов. В связи с этим при наличии гнойного паротита возможен прорыв гноя в полость наружного слухового прохода. Наружный слуховой проход имеет аналогичное с ушной раковиной послойное строение. Кожа иннервируется ветвями блуждающего нерва. В костной части снаружи он покрыт надкостницей, отделяющей его от кости. Спереди костная стенка прохода находится в тесном контакте с височно-нижнечелюстным суставом, что может привести к ее перелому при ударе в челюсть снизу вверх. Сверху он граничит со средней черепной ямкой, а сзади - с ячейками сосцевидного отростка. Кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной сонной артерии - поверхностной височной и задней ушной. Венозный отток происходит в позадинижнечелюстную и заднюю ушную вены, крыловидное венозное сплетение, а дренаж лимфы - в передние и задние ушные узлы. 8.6. ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА На внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком, лежащими кпереди от перекреста зрительных нервов (chiasma opticus), средняя черепная ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей. 8.6.1. Передняя черепная ямка Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими глазницами. Передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня (CTista galli) лежат обонятельные луковицы, от которых начинаются обонятельные тракты. Наиболее кпереди располагается слепое отверстие. В него входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным венозным выпускником, связывающим подслизистое венозное сплетение стенок полости носа с верхним сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного гребня располагаются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, пропускающие обонятельные нити и переднюю решетчатую артерию из глазной артерии в сопровождении одноименной вены и нерва (из первой ветви тройничного нерва). Твердая оболочка плотно прикрепляется к костной основе, образует углубление в области продырявленной пластинки и сопровождает обонятельные нервы в пределах кости. Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком являются кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве передней решетчатой артерии и сильным при повреждении пещеристой пазухи. Часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и век, а также под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока - экзофтальм. Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества. При повреждении стенок лобной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа (пневмоцефалия). Повреждение обонятельных нервов вызывает расстройство обоняния различной степени. При скоплении крови в глазнице могут возникать нарушения функции III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Может возникать повреждение зрительного нерва при переломе переднего наклоненного отростка клиновидной кости, к которому прикрепляется твердая оболочка (на границе со средней черепной ямкой). Поскольку твердая оболочка образует широкий воронкообразный вход в зрительный канал, то чаще наблюдается периневральное кровоизлияние. Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного про- цесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путями: контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости, при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такие абсцессы развиваются вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль обонятельных нервов и лимфатических путей, а наличие свя- зей между верхним сагиттальным синусом и венами стенок полости носа обусловливает возможность перехода инфекции на верхний сагиттальный синус. 8.6.2. Средняя черепная ямка Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление - ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Окружая ямку турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует боковые стенки и диафрагму седла. В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла над твердой оболочкой располагается перекрест зрительных нервов (рис. 8.9). С боков от турецкого седла расположены пещеристые пазухи твердой оболочки головного мозга, спереди и сзади турецкого седла соединяющиеся между собой межпещеристыми пазухами. Под твердой оболочкой латеральнее турецкого седла проходят из задней черепной ямки глазодвигательный (n.oculomotorius), блоковый (n.trochlearis) и отводящий (n. abducens) нервы. Тройничный нерв, проникая в твердую оболочку из задней черепной ямки, располагается на передней поверхности пирамиды височной кости около ее верхушки и образует полулунный узел, который располагается в тройничной полости (cavum Meckeli). Последняя образована расщеплением твердой оболочки. Вокруг турецкого седла на поверхности твердой оболочки формируется артериальный (виллизиев) круг, который окружает сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных путей. В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга. Из костных отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал (canalis opticus), выстланный твердой оболочкой, по которому в глазницу проходят зрительный нерв и глазная артерия. Между малыми и большими крыльями клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель, через которую проходят верхние и нижние глазные вены, впадающие в пещеристую пазуху, и глазодвигательный (III), блоковый (IV), глазной (первая ветвь тройничного нерва) и отводящий (VI) нервы. Кзади от верхней глазничной щели лежат круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), и венозный выпускник. Еще более кзади и латеральнее от круглого отверстия располагается овальное отверстие, через которое проходят нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие венозное крыловидное сплетение (plexus venosus pterygoideus) с пещеристой пазухой. Кзади и кнаружи от овального отверстия находится остистое отверстие с расположенной здесь средней оболочечной артерией (a. meningea media) (из верхнечелюстной артерии). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости лежит рваное отверстие, выполненное хрящом, через который проходит большой каменистый нерв (n.petrosus major), являющийся ветвью лицевого нерва. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии. Все эти анатомические образования и отверстия покрыты твердой оболочкой, поэтому боковые отделы средней черепной ямки имеют относительно гладкий рельеф. При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются крово- течения из носа и носоглотки (рис. 8.11). Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса является пульсирующий экзофтальм, объясняющийся тем, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазных вен. При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость. При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества. При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникают сходящееся косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуха на стороне поражения. Что касается распространения инфекции на содержимое средней черпной ямки, то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе инфекции из глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции являются глазные вены, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы. Тромбоз пещеристой пазухи может сопровождаться нарушением функции проходящих через пазуху или в толще ее стенок черепных нервов: III, IV, VI и первой ветви V, чаще на VI нерве. Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости. При нарушении целостности этой пластинки в результате хронического нагноения среднего уха может образоваться либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой) абсцесс. Иногда развивается разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва. 8.6.3. Задняя черепная ямка Содержимым задней черепной ямки являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки на скате, и мозжечок, заполняющий остальную часть ямки. Черепные нервы, в отличие от средней черепной ямки, располагаются над твердой оболочкой и, покидая полость черепа, проникают через нее. Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечные, переходящие в сигмовидные, затылочная и краевые пазухи. Над скатом затылочной кости, покрытым твердой оболочкой, располагаются базилярная артерия и ее ветви. Здесь через твердую оболочку по направлению к средней черепной ямке проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий и тройничный нервы. Костные отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди на задней грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Через него проходят артерия лабиринта и лицевой (VII), преддверно-улитковый (VIII) и промежуточный нервы. Кзади располагается яремное отверстие, через передний отдел которого проходят языкоглоточный (IX), блуждающий (X) и добавочный (XI) нервы. Задний отдел покрыт твердой оболочкой и является местом расположения луковицы внутренней яремной вены. Большое затылочное отверстие занимает центральное положение задней черепной ямки. Через него проходит продолговатый мозг с его оболочками, позвоночные артерии, внут- реннее позвоночное венозное сплетение и спинномозговые корешки добавочного нерва. Сбоку от большого затылочного отверстия располагается подъязычный канал, содержащий одноименный нерв (XII). Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния и характеризуются клиническими симптомами повреждения мозжечка и расположенных здесь черепных нервов. Отогенные гнойные процессы могут вызывать гнойное поражение сигмовидной пазухи, гнойный лептоменингит, абсцессы мозжечка. 8.7. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Тв е р д а я о б о л о ч к а г о л о в н о г о м о з г а (dura mater encephali). Мозг покрыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твердая. Твердая оболочка головного мозга образует ряд венозных пазух, которые лишены клапанов, имеют выраженные каркасные свойства и при травмах являются источниками трудно останавливаемых кровотечений. Серп большого мозга содержит верхнюю и нижнюю сагиттальные пазухи, которые располагаются по его верхнему и нижнему краям. П а у т и н н а я (arachnoidea mater encephali) и м я г к а я (pia mater encephali) о б о л о ч к и г о л о в н о г о м о з г а. Паутинная оболочка отделена от твердой оболочки щелевидным, субдуральным пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и, в отличие от мягкой мозговой оболочки, не заходит в борозды, разграничивающие мозговые извилины. К поверхности мозга прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где ее складки с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения. Между мягкой и паутинной мозговой оболочкой имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство, которое переходит в соответствующее пространство спинного мозга и содержит спинномозговую жидкость. Имеется сообщение с желудочками мозга. 8.8. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПУТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА Кровоснабжение головного мозга (рис. 8.14) осуществляется из бас- сейнов 4 артерий: внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоночные артерии на скате затылочной кости сливаются, образуя базилярную артерию, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От нее отходят две задние мозговые артерии, а от каждой внутренней сонной артерии - передние и средние мозговые артерии, а также задние соединительные артерии. Последние соединяют внутренние сонные артерии с задними мозговыми. Кроме того, между передними мозговыми артериями имеется анастомоз (передняя соединительная артерия). Таким образом, возникает виллизиев артериальный круг, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На внутреннем основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга - сосцевидные тела, серый бугор и пере- крест зрительных нервов. Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов: артерии мозговой коры и артерии подкорковых узлов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя. В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются нарушения кровообращения. В ряде случаев артериальный круг основания головного мозга бывает незамкнутым в связи с отсутствием передней соединительной, одной или обеих задних соединительных артерий. Иногда не происходит слияния позвоночных артерий в единый ствол, и тогда каждая из них кровоснабжает соответствующую часть мозжечка и имеет анастомозы с задними соединительными артериями своей стороны. Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы вен: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые - в глубине мозга. Поверхностные вены впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Глубокие вены собирают кровь от глубоких структур полушарий и формируют две большие вены головного мозга: правую и левую, которые впадают в прямую пазуху твердой мозговой оболочки, которая, в свою очередь, несет кровь в синусный сток. Венозный отток из полости черепа осуществляется через систему венозных синусов и базилярного венозного сплетения во внутренние яремные вены и внутреннее позвоночное венозное сплетение. При затруднении оттока венозной крови из полости черепа по основным указанным анатомическим структурам венозный отток может происходить: • через систему эмиссарных вен в поверхностные вены свода головы и шеи (теменные, затылочные, сосцевидные венозные выпускники); • через систему глазных вен в вены лица; • через венозные сосуды, сопровождающие вторую и третью ветви тройничного нерва в круглом и овальном отверстиях в крыловидное венозное сплетение и далее через верхнечелюстные во внутренние яремные вены. Покровы черепа Послойная топография мягких тканей, покрывающих свод черепа не отличается, как таковой от взрослых и содержат несколько слоев: - кожу (Skin), слой плотной соединительной ткани(textus Connectivus), апоневроз (Aponeurosis), слой неплотной соединительной ткани (Loose connectiv tissue) и надкостницу (Pericranium). Объединение начальных букв дает общепринятую аббревиатуру мягких тканей головы – «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а надкостница к наружной поверхности кости. Собственно кожа характеризуется слабым развитием соединительной, эластичной ткани и мышечных слоев. Подкожная клетчатка у детей сравнительно хорошо выражена. Артерии покровов головы тонкие, при травме они не зияют, легко спадаются из-за отсутствия соединительнотканных перемычек. Вены также сравнительно тонки, просвет их узок, диаметр основного ствола и ветвей почти одинаков, а венозные анастомозы многочисленны. Особенностью кровоснабжения головы является и то, что к ней направляется около 20% сердечного выброса. Поэтому кровотечение при ранах скальпа может быть массивным. Череп Для черепа ребенка характерно преобладание мозговой части над лицевой. У новорожденных оно составляет 8 : 1, у взрослых – 2 : 1.Основание черепа сравнительно малое и длинное, а свод его большой. Кости свода черепа, минуя хрящевую стадию, развиваются по эндесмальному типу и являются первичными. К моменту рождения ребенка процесс окостенения не завершается, вследствие чего на местах стыка отдельных костей сохраняются участки соединительной ткани – роднички. Различают непарные – передний родничок (fonticulus anterior) ромбовидной формы, с большой переднезадней осью. Родничок размером 2,5 – 5,0 см прогрессивно уменьшается до 6 месяца жизни, когда обе половины лобной кости окончательно срастаются, и исчезает в 80% случаев к концу второго года жизни. Задний родничок (fonticulusposterior) имеет треугольную форму с каудальным основанием и диаметр – 1,0см. Обычно ко времени рождения этот родничок закрыт. Они расположены по средней линии. Первый находится на месте соединения лобной и теменных костей, второй – на заднем конце сагитального шва между теменными и затылочной костями. Парные – боковые роднички, по два с каждой стороны, расположены у нижних углов теменных костей. Различают основные роднички – переднебоковые (fonticulus sphenoidalis), в месте соединения теменной кости с лобной, большим крылом основной кости и височной костью, и сосцевидные – заднебоковые (fonticulus mastoideus). Он расположен около сосцевидного угла теменных костей, в месте соединения между теменными костями, чешуей затылочной кости и височной костью. Сосцевидные роднички закрываются ко второму году жизни, а основные через 2 – 3 месяца после рождения. Кроме этих постоянных родничков, могут существовать непостоянные роднички, добавочные: продольный родничок ромбовидной формы, расположенный между двумя теменными костями на одинаковом расстоянии от переднего и заднего родничков; родничок надпереносья (носолобный), расположенный между двумя половинами лобной кости, исчезающий одновременно с образованием метопического шва; теменной родничок наблюдается очень редко и совпадает с разделенной на две части теменной костью; он расположен в средней трети межтеменного шва. Роднички имеют важное функциональное значение. Они увеличивают « резервное пространство » в полости черепа при изменении объема мозга при различных патологических состояниях. Диплоические вены и их анастомозы, лишенные клапанов, обеспечивают беспрепятственный ток крови из полости черепа и в обратном направлении, играя важную роль в окольном кровообращении и регуляции гемодинамики. Между костями свода имеются пространства для швов; одни из этих пространств прямые узкие, другие более широкие (3-5мм), покрытые фиброзными перепонками, становящимися впоследствии швами. Швы и роднички исчезают в процессе окостенения, начинающемся всегда между внутренними пластинками составных костных частей крыши и происходящем в следующем порядке: сначала на уровне продольного шва, затем венечного, ламбдовидного и чешуйчатого. Костное сращение в чешуйчатых швах обычно асимметричное. На черепе новорожденного расположены пять швов; некоторые из них имеют отличительные черты: а) продольный шов (sutura sagittalis) более длинный, чем у взрослого. Он начинается от лобно-носового шва (sutura frontonasalis), распространяется до верхнего угла чешуи затылочной кости и состоит из двух сегментов: переднего (или средне-лобного) и заднего (или межтеменного). б) Венечный шов (sutura coronalis) между лобной и теменными костями пересекается с предыдущим швом по средней линии на уровне переднего родничка. в) Ламбдовидный шов (sutura lambdoides) между теменными костями и чешуей затылочной кости пересекает продольный шов по средней линии на уровне заднего родничка. г) и д) Чешуйчатые швы (sutura sguamosa) расположены между теменными костями и чешуей височной кости. Передняя черепная ямка уплощена вследствие недоразвития лицевой части черепа, в частности глазниц, относительно больших размеров решетчатой кости и более высокого ее стояния. Средняя черепная ямка сравнительно глубже и шире. Размеры естественных отверстий относительно больше, чем у взрослых. Турецкое седло уплощено. Каменистая часть височной кости у детей недостаточно развита. Канал лицевого нерва короткий и в верхнем отделе пирамиды не имеет костных стенок. Вследствие отсутствия стенок канала возможно сдавление лицевого нерва субдуральной гематомой. Задняя черепная ямка у детей уплощена. С возрастом объем ее увеличивается, изменяется форма большого затылочного отверстия от грушевидного и овального до круглого, как у взрослых. Затылочный бугор выпячивается кзади с 7 – летнего возраста, принимая округлую форму к 18 годам. |