Задачи01. Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев донором плазмы. Направлен в гепатологический центр станцией переливания крови в связи с появившейся у него гипертрансаминаземией Алат 1500 ммольл
 Скачать 198.5 Kb.
|
|
Задача №9 Бригада "Скорой помощи" была вызвана 22 января к больной 29 лет. Врач нашел больную без сознания. Со слов родственников стало известно, что 13 января она отметила слабость, головную боль, боли в мышцах, озноб, насморк, светобоязнь, температура тела поднялась до 38,2°С. Принимала анальгин. 15 января утром появилось чувство жжения кожи лица, боль в затылочной области, обильная мелкоточечная сьпь розового цвета на туловище, а к вечеру - на верхних и нижних конечностях. Участковый врач поставил диагноз "ОРЗ, медикаментозная сыпь". Назначена десенсибилизирующая терапия. С 5-го дня болезни температура начала снижаться и к 6-му дня нормализовалась. Сыпь побледнела и исчезла к 7-му дню, не оставив следов. Утром 22 января внезапно началась рвота, судороги. При осмотре: состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожа чистая. Увеличены затылочные и задне-шейные лимфоузлы. Дыхание ритмичное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс - 88 в минуту. АД -110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный Реакция зрачков на свет снижена, легкая сглаженность носогубной складки слева, положительный симптом Гордона, Шеффнера, Оппенгейма слева, положительный ладонно-подбородочный рефлекс справа. Выявлена также ригидность затылочных мышц. 1. Какой процесс со стороны ЦНС? 2. Какой основное заболевание? Дайте обоснование 3. Какова степень тяжести комы? 4. Дайте оценку работы врача поликлиники. Ответ: 1) Острый менингоэнцефалит. 2) Типичная клиника краснухи: умеренная интоксикация, катаральные явления, мелкопятнистая сыпь, увеличение заднешейных лимфоузлов. 3) Кома I степени. 4) Врач не распознал краснуху. Не проводилось систематическое наблюдение за больной. Задача №10 Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом "перитонзиллярный абсцесс". При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперимирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта сплошным, блестящим, плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 90/60 мм.рт.ст. 1. Причина острой дыхательной недостаточности? 2. Что нехарактерно для перитонзиллярного абсцесса? 3. Причины поражения ротоглотки и гортани? 4. Какими должны быть тактика ведения, неотложные мероприятия? Ответ: 1) Стеноз гортани II степени. 2) Очень раннее возникновение (10 часов от начала болезни), двустороннее поражение глотки, вовлечение гортани. 3) Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, II степени. Дифтерия гортани (дфтерийный круп), распространенный круп, стеноз гортани II степни (шумное дыхание, выраженная инспираторная одышка, цианоз губ, сиплый голос, прекращается кашель). 4) Немедленное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки не менее 80-100 тыс. МЕ в/м и в/в (30-50% разовой дозы) с повторным введением через 12-24 часов, интубация или трахеостомия. Профилактическая антибиотикотерапия (пенициллин, ампициллин, ампиокс, тетрациклины, цефалоспорины). Введение альбумина, плазмы, глюкозокалиевая смесь с инсулином, полиионные растворы, реополиглюкина, аскорбиновая кислота, преднизолона 2,5-5,0 мг/кг/сутки в/в до восстановления глотания, а затем внутрь по 30-40 мг с последующим снижением дозы. Лечение в отделении интенсивной терапии. Задача №11 Ребенок 3-месячного возраста болен в течение недели. После умеренных катаральных явлений и покашливания появились периоды апноэ вне приступов кашля, продолжительностью 1-2 минуты, сопровождающиеся общим цианозом, вялостью, судорогами и кратковременной потерей сознания. 1. Какие эпидемиологические данные помогут Вам в постановке диагноза? 2. Какие лабораторные данные подтвердят предполагаемый диагноз? 3. Какая антибактериальная терапия показана? 4. Какая патогенетическая терапия показана? 5. Какой препарат наиболее эффективен в терапии коклюша? Ответ: 1) Контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим человеком. 2) Высев возбудителя коклюша (Бордетелла пертуссис) со слизистой носоглотки на среде Борде-Жангу, значительный лейкоцитоз и лимфоцитоз, положительные серологические данные в динамике (иммунофлюоресценция, РА, РСК). 3) Эритромицин, сумамед, левомицетин (более токсичен), ампициллин (присоединение вторичной инфекции). 4) Оксигенотерапия. Пипольфен (дипразин) – противорвотное, седативное, снижает секрецию желез, десенсебилизирующее. Гормональные (гидрокортизон, дексаметазон). Витамины. Нормальный гомологичный иммуноглобулин (в ранней стадии детям до 2-ух лет) – эффективность не доказана. 5) Эритромицин. Задача №12 В группе детского сада отмечается повторный случай коклюша, у остальных детей в ряде случаев наблюдаются катаральные явления, кашель. 1. Какие мероприятия целесообразно провести в целях предупреждения распространения инфекции? 2. На какие симптомы, характерные для коклюша, должны обратить внимание воспитатели и родители детей, контактировавших с заболевшими? 3. Имеет ли значение в данной ситуации анализ прививочного календаря детей, посещающих детский сад? Ответ: 1) Изоляция больного на 25 дней от начала болезни (заразительность при коклюше длиться с последних двух дней инкубации, весь катаральный период (1-2 недели) и до 3-ей недели спастического периода), разобщение на 14 дней детей до 7 лет не болевших коклюшем. Бактериологическое исследование детей с катаральными явлениями. Установление карантина. Химиопрфилактика эритромицином в течение 7 дней. Контактным непривитым вводят противококлюшный иммуноглобулин. 2) Сухой кашель преимущественно в ночные часы; приступообразный характер кашля с репризами с обильным вязким слизистым отделяемым в конце приступа. Катаральные явления на фоне не нарушенного общего состояния вне приступов. 3) Конечно. В первую очередь следует защитить непривитых детей или неполноценно привитых, введя им противококлюшный (или нормальный человеческий) иммуноглобулин. Задача №13 Ребенок 6 месяцев болен 3-й день: затруднено носовой дыхание, покашливает, температура 37,4°С. Ночью состояние ухудшилось - появился грубый лающий кашель, осиплость голоса, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе при беспокойстве ребенка. 1. Причина ухудшения состояния ребенка? 2. Имеются ли показания к экстренной госпитализации больного и каким транспортом? 3. Наметьте план терапевтических мероприятий. Ответ: 1) Ложный (т.к. развился внезапно ночью на фоне выраженных катаральных явлений) круп II степени (одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки). 2) Больной нуждается в экстренной госпитализации по "03" в инфекционное отделение. 3) Ларингоскопия, санация гортани и трахеобронхиального дерева, увлажненный кислород. Ингаляция смеси эфедрина, гидрокортизона, димедрола. Димедрол или пипольфен в/м. Тепловые процедуры (ножные ванны). Антибактериальная терапия. Задача №14 Ребенок 1,5 лет доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение многопрофильной больницы с диагнозом: ОРВИ, круп II степени. Состояние тяжелое, температура 38,0°С, бледен, выражена инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, переоральный цианоз, грубый лающий кашель, осиплость голоса. Врачом приемного отделения назначено: обильное питье, ингаляции с гидрокортизоном, парощелочные, озокерит на переднюю поверхность шеи, увлажненный кислород, внутривенные вливания глюкозосолевых растворов с преднизолоном, коргликоном. 1. Обсудите правильность поставленного диагноза. 2. Каковы критерии тяжести синдрома крупа? 3. Оцените назначенную терапию. Ответ: 1) Диагноз верный. 2) Выраженностъ инспираторной одышки. Цианоз в покое. Втяжение уступчивых мест грудной клетки. Лающий кашель (или его отсутствие при III степени), шумное дыхание, пульс, давление, диаметр просветаподголосовой полости гортани, сознание, газы крови. 3) Терапия назначена правильно. Необходимо назначить мочегонные, провести санацию гортани и трахеобронхиального дерева. Задача №15 Больной 19 лет вызвал врача поликлиники 25 августа. Жаловался на сильную головную боль, на боль во всем теле, чувство жара. Заболел 5 дней тому назад внезапно повысилась температура тела до 39°С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропонижающие средства, сохранялась слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах. При осмотре: выявлена гиперемия лица, конъюнктивит, пульс 102 в минуту, АД - 95/70 мм.рт.ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствительный при пальпации, пальпируется край селезенки, мышцы, в особенности икроножные, болезненные при пальпации, моча более темного, чем обычно, цвета, количество ее уменьшено. Менингиальных явлений нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением, работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме с водой. Направлен на госпитализацию с диагнозом "грипп". 1. Согласны ли Вы с диагнозом врача? 2. Ваша версия диагноза? 3. О каком осложнении может свидетельствовать олигурия? 4. Тактика ведения больного. Ответ: 1) Нет, имеется ряд нехарактерных для гриппа симптомов (увеличение печени и селезенки, темная моча, олигурия, отсутствие в анамнезе контакта с больными гриппом, сохранение лихорадки более 5-ти дней). 2) Лептоспироз, безжелтушная форма, тяжелое течение. ОПН. 3) ОПН. 4) Лечение в стационаре. Постельный режим до разрешения ОПН и нормализации температуры тела. Диета: ограничение белка, отказ от соленого, жареного, копченого и т.п. Пенициллин по 500000 ЕД в/м 6 раз в сутки или тетрациклин по 1,2-1,5 г в сутки перорально в течении всего лихорадочного периода + 2-3 дня нормальной температуры, специфический лептоспирозный гамма-глобулин по Безредко в/м по 5-10 мл 1 раз в сутки (курсовая доза 20-30 мл), дезинтоксикационная терапия, гемодиализ, промывание желудка 4% раствором гидрокарбоната натрия через тонкий зонд (для уменьшения уремии), осмотические (при начале ОПН) или салурические (при анурии) мочегонные. Задача №16 Больная 25 лет направлена врачом скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом "пищевая токсикоинфекция". Заболела остро в ночь с 15 на 16 января через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. В 2 часа ночи появилась схваткообразная боль в животе, жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром 16 января обратилась в поликлинику, так как продолжалась тошнота, развилась сильная слабость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора "Перораль". В последующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась. Вечером 18 января отмечала ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. 19 января пожаловалась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта (газеты). При осмотре: выявлено некоторое затруднено при глотании твердой пищи, сухость слизистых рта, анизокория, снижение конвергенции. 1. Укладывается ли представленная картина в клинику пищевой токсикоинфекции? 2. Предварительный диагноз. 3. Каковы мероприятия в очаге? Ответ: 1) Не вполне, так как отсутствует лихорадка и имеются неврологические симптомы. 2) Ботулизм, легкое течение. 3) Собрать все продукты, которыми пользовалась больная, и отправить их на исследование на ботулизм. Задача №17 К больному 40 лет вызвана скорая помощь в связи с резким ухудшением состояния. Заболевание началось 5 дней тому назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 39°С, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура снизилась до 37,5°С, но к вечеру вновь повысилась до 40,5°С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, были неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое. Бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс -106 в минуту. АД - 90/60 мм.рт.ст. Печень и селезенка увеличена, живот мягкий. Не резко выражен симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение года. С целью профилактики принимал нивахин, после возвращения препарат принимать перестал. 1. Оцените состояние сознания. 2. О каком заболевании идет речь? 3. Как подтвердить диагноз? 4. Какой должна быть тактика врача, к которому обращается больной, недавно прибывший из Африки? Ответ: 1) Прекоматозное состояние. 2) Тропическая малярия, прекома I-II. 3) Тяжесть состояния, ежедневная и неправильная лихорадка, диспепсические явления, эпиданамнез (необходимо продолжить прием противомалярийных препаратов в течении 4-8 недель после выезда из эндемичной зоны), микроскопия препаратов периферической крови взятой на пике температуры (толстая капля и мазок). 4) Немедленная микроскопия толстой капли и мазка крови. При наличии лихорадки немедленная госпитализация в изолированный бокс инфекционной больницы, срочное исследование крови на малярию. Задача №18 В терапевтическое отделение поступила больная 36 лет с диагнозом "пневмония". Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2°С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай три года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года тому назад работала по контракту с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные 0,6-0,8 см, болезненные. На слизистой оболочке полости рта - афты. Частота дыхания - до 30 в минуту, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс - % в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз "хроническая пневмония". 1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в правильном диагнозе. 2. Выскажите мнение о диагнозе на основе симптомов и анамнеза. 3. Наметьте план обследования. Ответ: 1) Неясная симптоматика со стороны легких (сухой кашель) и преобладание других болезненных проявлений - лимфаденопатия, жидкий стул, потеря веса, афтозный стоматит. Частое заболевание грудного ребенка с последующей смертью от пневмонии. 2) ВИЧ-инфекция, IIIБ (диарея более 1 месяца, афтозный стоматит, повторные пневмонии). 3) Выявление антител к ВИЧ в сыворотке методом ИФА, при положительном результате определяют АТ к определенным белкам ВИЧ (I: 160, 120, 41, 55, 24, 17, 66, 51, 31; II: 140, 105, 36, 56, 26, 18, 68) методом иммунного блоттинга. ПЦР используется в спорных случаях. Задача №19 Больной 20 лет, солдат, заболел вечером 1 апреля, когда заметил припухлость в области угла нижней челюсти сзади, боли при открывании рта, слабость. В части были случаи эпидемического паротита. Госпитализирован. Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,7°С. Незначительный тризм жевательной мускулатуры. В правой околоушной области отмечается припухлость, слегка болезненная при пальпации, 6x6 см, округлой формы, тестоватой консистенции, не связана с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая глотки чистая, не гиперемирована. Пульс - в 86 в минуту. АД -110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, густо обложен белым налетом. В остальном без особенностей. В дальнейшем температура тела стала снижаться и нормализовалась 5 апреля. Припухлость в области правой околоушной железы стала постепенно исчезать. Отмечено появление боли над пупком, диастаза мочи - 512 ЕД. 7 апреля появился озноб, температура 39,1°С, головная боль, ноющая боль в правом яичке, паховой области. При осмотре: правое яичко увеличено в размере по сравнению с левым в 3 раза, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована. 1. Поставьте диагноз. 2. Дайте объяснение повышению диастазы мочи. 3. Что случилось с больным на 6-й день болезни? 4. Тактика ведения больного. Ответ: 1) Эпидемический паротит, паротитный панкреатит, паротитный правосторонний орхит. 2) Панкреатит. 3) Осложнение паротитной инфекции орхитом. 4) Госпитализация. Постельный режим в остром периоде. Диета: первые сутки голодная диета, затем жидкая-полужидкая пища, обильное питье в виде соков, минеральной воды, чая. Препараты интерферона. Сухая теплая ватная повязка на область околоушной железы. Суспензорий на мошонку для создания покоя и приподнятого положения яичек в течение 2-3 недель. Преднизолон 80-60 мг/сутки. Холод на живот, 1% раствор промеола в/м, антиферментные препараты (сандастатин, контикал, гордокс, трасилол). Задача №20 Мальчик 3,5 лет заболел остро: повысилась температура до 39°С, появились жалобы на головную боль, вялость, снижение аппетита. На второй день заболевания появилась припухлость в околоушной области слева, мочка уха приподнята, кожа напряжена, лоснящаяся, не гиперемирована. Слизистые губ и полости рта сухие. Катаральных явлении нет. На третьи сутки появилась рвота, боли в животе без четкой локализации. Поставлен диагноз: эпидемический паротит. Ребенок госпитализирован по поводу болей в животе. 1. Какова Ваша тактика ведения больного в роли врача приемного отделения? 2. Проведите дифференциальный диагноз с банальным лимфаденитом. 3. Какие противоэпидемические мероприятия проводятся в очаге заболевания? |