Задачи01. Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев донором плазмы. Направлен в гепатологический центр станцией переливания крови в связи с появившейся у него гипертрансаминаземией Алат 1500 ммольл
 Скачать 198.5 Kb.
|
|
Ответ: 1) Иерсиниоз, абдоминальная форма, острый аппендицит, тяжелое течение. 2) У больного имеются показания к операции (боль в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины), которую необходимо проводить даже при полной уверенности в диагнозе иерсиниоза. 3) Доксициклин, Гентамицин. 4) Мелкоточечная сыпь, особенно в типичных местах (на стопах и ладонях) характерное проявление этого заболевания. 5) Серологическое (ИФА, РНГА, РА) и бактериологическое исследование. Задача №47 Д., 20 лет, учащийся Мали, обратился в медпункт с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры до 39°С, боли в животе и учащенный до 5 раз кашицеобразный стул. Болен 3-й день. В первые два дня были ознобы, высокая лихорадка, однократная рвота. С диагнозом "острая дизентерия" направлен в инфекционную больницу. В приемном отделении констатировано тяжелое состояние, температура 40°С, чувство жара, слабость. Кожа влажная. Склерит. Тоны сердца приглушены. Пульс - 120 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Сигмовидная кишка не болезненна. Стул кашицеобразный с небольшим количеством слизи. Печень увеличена, селезенка не пальпируется, но перкуторно увеличена. Менингеальных явлений нет. Сообщил врачу, что вернулся из Мали 2 недели назад, куда ездил на каникулы, впервые за 3 года обучения. 1. Вашт соображения по предполагаемому диагнозу? 2. Каковы методы его подтверждения? 3. Продолжите план лечения. 4. Мог ли больной избежать заболевания? Ответ: 1) Тропическая малярия (эпидемиологический анамнез, ежедневная лихорадка, гепатоспленомегалия). 2) Исследование толстой капли и мазка крови. 3) Делагил внутрь по схеме 1,0-0,5-0,5 в течение 3 дней. 4) При проведении химиопрофилактики малярии делагилом 0,5 г 1-2 раза в неделю во время прибывания в Мали и в течение 4-8 недель по приезду. Задача №48 Больной Т., 41 года, поступил в терапевтическое отделение 7 сентября с диагнозом "острый пиелонефрит". Заболел остро 4 сентября, температура поднялась до 40°С, отмечал озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и животе, плохой сон, отсутствие аппетита. 11 сентября состояние больного ухудшилось, стал вял, заторможен. При осмотре отмечались: гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - скудная, линейная петехиальная сыпь; в местах инъекций обширные кровоподтеки; кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88 в минуту, ритмичный. АД - 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингиальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпидемиологический анамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарае тюки с паклей. 1. Ваше предположение о диагнозе? 2. Какой период болезни, о каком осложнении можно думать? 3. Лечебные мероприятия? Ответ: 1) Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. 2) Олигурический период. Острая почечная недостаточность. 3) Госпитализация в инфекционный стационар, щадящая транспортировка. Постельный режим. Диета – стол №4, ограничение мясных и рыбных блюд. Дезинтоксикация (количество вводимой жидкости при высокой температуре не должно превышать суточный объем мочи и рвотных масс более чем на 2500 мл) под контролем диуреза и азотистых оснований крови. Этиотропное лечение: виразол в/в или рибамидил в таблетках 15 мг/кг/сутки в течение 5 дней. Глюкокортикоиды по показаниям. Диуретики (используют в этом качестве эуфиллин). Гемодиализ при неэффективности других методов. Задача №49 Врачом "скорой помощи" с вокзала доставлен в приемный покой больной С., 67 лет, без определенного места жительства. Заболел остро: появился озноб, чувство жара, головная боль, сильная слабость головокружение. Перенесенные болезни не знает. При осмотре: температура 40°С, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, кожа загрязнена, имеются расчесы. На коже груди, спины, живота, на боковых поверхностях обильная розеолезная сыпь, имеются точечные петехии. АД - 100/70 мм.рт.ст. Пульс 120 в минуту, ритмичен. В легких хрипов нет Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Больной несколько эйфоричен, многословен, излишне подвижен. 1. Предварительный диагноз 2. Какова должна быть тактика врача приемного покоя в отношении больного? Ответ: 1) Сыпной тиф. Педикулез. 2) Санитарная обработка. Все белье собрать в резиновый мешок и засыпать дустом. Обработка головы и других волосистых участков педикулоцидами. Вымыть больного в ванне. Провести заключительную дезинфекцию и дезинсекцию в приемном покое. Задача №50 Больная 37 лет, служащая, обратилась к врачу на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболела 7 декабря после переохлаждения, температура поднялась до 37,8°С. На работе много больных "гриппом". Принимала аспирин, полоскала горло Самочувствие немного улучшилось, но 12 декабря головная боль усилилась, вновь поднялась температура, стало трудно дышать (дышала ртом). При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С, лицо бледной одутловатое, выражен конъюнктивит, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфоузлы, мягкие, неболезненны. В легких дыхание везикулярное. Пульс - 80 в минуту. Тоны сердца ясные. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется на 1-1,5 см ниже края ребер. Дизурических и менингеальных явлений нет. 1. Сформулируйте диагноз. 2. О каких еще заболеваниях следует думать в порядке дифференциальной диагностики? 3. План обследования. 4. План лечения. Ответ: 1) Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная форма, среднетяжелое течение. 2) Инфекционный мононуклеоз, дифтерия ротоглотки, менингеальный назофарингит, другие ОРВИ. 3) Мазок из глотки на дифтерию. Общий и биохимический анализ крови. 4) Интерферон, симптоматическое лечение. Задача №51 Больной В., 33 лет обратился в поликлинику к терапевту. Жалобы на слабость плохой аппетит, ознобы, повышение температуры тела, головную боль, чувство тяжести в правом подреберье. Заболел остро 3 дня назад. С первого дня температура повысилась до 38°С и сохранялась в пределах 38-39°С, сопровождаясь познабливанием. При осмотре: кожа обычной окраски, лицо гиперемировано. Язык обложен грязно-серым налетом. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны АД - 120/90 мм.рт.ст. Пульс 90 в минуту. Живот мягкий при пальпации, болезненный в правом подреберье, где пальпируется уплотненная печень, выступающая на 2,5 см из-под края реберной дуги. Стул оформлен, обычного цвета. Дизурии нет. Изменения цвета мочи нет. При обследовании: изменений биохимических печеночных проб не выявлено. В общем анализе крови: HB - 134г/л, Л - 14x109, п/я -12%, с/я - 54%, лимф - 12%, мон - 6%, СОЭ - 15 мм/час. Из анамнеза выяснено, что больной один месяц назад вернулся из Сургута Тюменской области, неоднократно ел строганину. 1. Поставьте предположительный диагноз. 2. План лабораторного обследования. 3. План лечения. Ответ: 1) Описторхоз. 2) Дуоденальное зондирование с исследованием желчи (а также фекалий) на яйца описторхов. 3) Хлоксил 60 мг/кг/сутки 3 раза в день 5 дней или празиквантель по 50 мг/кг однократно, симптоматическая терапия (желчегонные спазмолитики, десенсебилизирующие, дезинтоксикация, НПВС). Задача №52 Больной Д., 25 лет, обратился к врачу на 5-й день болезни. Заболел остро: появился озноб, головная боль, боли мышцах, слабость, температура до 38,5°С. Через день заметил плотное болезненное образование в подмышечной области. При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный, умеренно болезненный лимфоузел, размерами 3x4 см с четкими контурами. Отека вокруг него нет, кожа над ним не изменена. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке. Пульс - 104 в минуту. АД -100/60 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Эпидемиологический анамнез: за 4 дня перед заболеванием ездил на охоту в Рязанскую область. Подстрелил зайца, разделал его тушку. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Можно ли думать о чуме и на основании чего? 3. Что позволяет отвергнуть чуму? Ответ: 1) Туляремия, бубонная форма. 2) Наличие бубона может привести на мысль о кожно-бубонной форме чумы. 3) Отсутствие свойственного чуме эпиданамнеза. Характер бубона (единичный лимфоузел, малоболезненный без отека и инфильтрата, не спаянный с кжей) позволяет отвергнуть чуму. Задача №53 Мужчина 25 лет. Обратился к ЛОР-врачу 16 марта. Болен с 6 марта, заболевание началось с кашля, насморка, охриплости голоса, болей в горле. Беспокоила слабость, температура - 38°С. Были также неприятные ощущения в области глаз, слезотечение, мучительный кашель, отечность лица и век, снижение слуха, боль и выделение из левого уха. Температура держалась на уровне 38-39С. При осмотре констатированы: обильная сливная пятнисто-папулезная сыпь красного цвета на лице и шее, белесоватые наложения на деснах. В легких жесткое дыхание и сухие хрипы. Заподозрен грипп, аллергическая сыпь, назначены десенсибилизирующие средства. В дальнейшем в течение 3-х дней сыпь распространилась на грудь, плечи и бедра, предплечья и голени, затем стала блекнуть и шелушиться. Собирался выписаться на работу, но состояние вновь ухудшилось и в связи с болью в ухе вновь обратился к врачу. 1. Поставьте диагноз, назовите осложнение. 2. Отметьте особенности течения болезни. 3. Проведите дифференциальный диагноз с гриппом, аллергической реакцией. 4. Дайте оценку работе врача поликлиники. 5. Какой должна быть тактика ведения этого больного? Ответ: 1) Корь, тяжелое течение. Гноный отит. 2) Наличие осложнений. 3) Отсутствие выраженной интоксикации, длительная лихорадка, пятна Филатова-Коплика, характерная для кори сыпь. 4) Больного осматривали невнимательно и симптомы истолковывались неверно. 5) Госпитализация, постельный режим, обильное питье, витамины, антигистаминные, противокашлевые, НПВС. Интерферон. Антибиотики (эритромицин, ампициллин). Полоскание полости рта антисептиками. Задача №54 Девочка 3 лет, страдающая экссудативно-катаральным диатезом, посещает детский сад, заболела остро: повышение температуры до 38,5 С°, насморк, сухой кашель. Участковый врач диагностировал ОРВИ, назначил бисептол, микстуру от кашля, нафтизин. На 4-й день болезни температура снизилась. Однако, несмотря на проводимую терапию на 5-й день усилился кашель, насморк, появилась светобоязнь, температура до 38 С°. При осмотре: одутловатость лица, гиперемия конъюнктивы, ринит, зернистость зева, шероховатость и гиперемия слизистой щек и десен, мелкие серовато-белые высыпания напротив коренных зубов. На коже лица и за ушами пятнисто-папулезная сыпь, крупная, на неизмененном фоне. К концу 3-х суток от момента высыпания сыпь распространилась по всему телу. Больная осмотрена участковым врачом педиатром, поставлен диагноз: корь. 1. Какие основные клинические признаки Вы положите в основу дифференциального диагноза с другими детскими сыпными инфекциями? 2. В какие периоды и по каким системам и органам можно ожидать осложнения при данном заболевании? 3. Выступая в роли врача детского учреждения интернатного типа, какие Ваши действия в отношении контактных детей? Ответ: 1) Выраженные катаральные явления (особенно сухой кашель), пятна Филатова-Коплика, пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне, этапность высыпаний. 2) В период продромы или после 4-5 дня от начала высыпаний - пневмонию, в катаральный – отит, колиты, энтероколиты; в период пигментации – энцефалиты, менингиты, полиневриты. 3) Вакцинация контактных непривитых детей; ежедневный осмотр полости рта и кожи за ушами, термометрия. Разобщение контактных детей до 8 лет с 8-го дня контакта и до 17 дня у непривитых и до 21 дня у пассивно иммунизированных. Задача №55 Больной X., 32 лет, заболел, возвращаясь из командировки в Уганду (Центральная Африка), где он находился в течение 2-х недель, по роду работы выходил в джунгли. При посадке в самолете почувствовал себя плохо: появился озноб, головная боль, боли в мышцах спины, нижних конечностях, поясницы. Во время перелета самочувствие продолжало ухудшаться: появилась тошнота, несколько раз была рвота, беспокоила жажда, светобоязнь, моча приобрела красноватый оттенок. При осмотре: состояние тяжелое, температура - 40 С°, больной беспокоен стонет, пытается встать, обращенную к нему речь понимает плохо, на вопросы не отвечает, но команды выполняет. Лицо и шея ярко гиперемированы, глаза "налиты кровью", блестят В момент осмотра - носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- -20 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 136 в минуту. АД - 100/60 мм.рт.ст. Слизистая оболочка полости рта и языка ярко гиперемированы, отечны. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, селезенка пальпировать не удалось. Сомнительные ригидность мышц затылка и симптом Кернига. 1. О каких наиболее вероятных заболеваниях следует думать? 2. Какова должна быть тактика врача медицинского пункта? Ответ: 1) О контагиозной вирусной геморрагической лихорадке, малярии. 2) Немедленная изоляция на месте. Срочная информация отдела карантина инфекции. Организация карантина в медпункте. Задача №56 Больной В , 40 лет. 4 дня назад появилось познабливание и лихорадка до 38 С°, тогда же отметил болезненность и плотное образование в правой подмышечной области. Принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область. Однако состояние ухудшилось: по вечерам беспокоили ознобы, держалась лихорадка (39-40°С), боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что заставило больного обратиться к врачу. Перед заболеванием ездил к родителям в Астраханскую область, помогал по хозяйству, участвовал в сельскохозяйственных работах. При осмотре: на правой кисти имеется рана, покрытая гнойной коркой с гиперемией, с цианотичным оттенком вокруг нее. В правой подмышечной области определяетея резко болезненное образование размером 5х6 см, плотное, нечетко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа над ним ярко гиперемирована, вокруг отмечается небольшая отечность. Пульс - 100 в минуту. АД - 120/70 мм.рт.ст. Больной несколько вял, адинамичен. Яркий румянец на щеках. Очаговых и Менингеальных симптомов нет 1. О каком заболевании следует думать? 2. На что еще следует обратить внимание при осмотре? 3. Какие заболевания следует исключить? Ответ: 1) Чума, кожно-бубонная форма. 2) Есть ли изменения и легких (вторичная легочная форма чумы). 3) Туляремия, гнойный лимфаденит, рожа, сибирская язва. |