Задачи01. Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев донором плазмы. Направлен в гепатологический центр станцией переливания крови в связи с появившейся у него гипертрансаминаземией Алат 1500 ммольл
 Скачать 198.5 Kb.
|
|
Ответ: 1) Изоляция больного в бокс, анализы крови на амилазу и мочи на диастазу, анализ крови общий, УЗИ органов брюшной полости, динамическое наблюдение. 2) При эпидемическом паротите над пораженной железой цвет кожи не изменен, сама железа тестоватой консистенции, сухость слизистой полости рта, в анализе крови - лейкопения с лимфоцитозом. 3) Изоляция больного на 9 дней. Карантин в детском саду на 21 день и ежедневный осмотр контактных детей. Непривитым контактным детям не болевшим ранее паротитом можно провести срочную вакцинацию. Задача №21 Больной студент, 18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. В поликлинике поставлен диагноз "ОРЗ", лечился аспирином, этазолом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была рвота, стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота. Температура повысилась до 38°С. При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены: обложенность языка, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом "пищевая токсикоинфекция" был госпитализирован. В приемном отделении: отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка также пальпировалась. Пульс - 52 в минуту, АД - 100/60 мм.рт.ст. Из анамнеза выяснилось, что заболели еще два человека, бывшие вместе с заболевшем в туристической поездке. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Что говорит против пищевой токсикоинфекции? 3. Какие лабораторные методы следует применить для уточнения диагноза? 4. Дайте рекомендации по лечению данного больного. Ответ: 1) Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести. 2) Наличие катаральных явлений, увеличение печени и селезенки, желтушность, темная моча, отсутствие жидкого стула. 3) Маркеры вирусных гепатитов, биохимические исследования (билирубин, трансаминазы, тимоловая и сулемовая пробы). 4) Госпитализация. Режим покоя, молочно-растительная диета, 5% глюкозный раствор, раствор Рингера в/в. Задача №22 К больной 17 лет вызван врач скорой помощи. Заболела остро, 2 дня назад. Появился озноб, температура 37,8°С, головная боль, насморк, сильный кашель, вначале сухой с выделением слизистой мокроты, боли в груди. На следующий день появилась резкая одышка, переходящая в удушье, усилился кашель, мокрота приобрела розовый цвет, нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом. Объективно: состояние тяжелое. Беспокойна, сидит в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка до 48 в минуту. Мокрота пенистая, кровянистая. Дыхание шумное, клокочущее. В легких над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Пульс - 110 в минуту. АД - 100/50 мм.рт.ст. 1. Какова форма удушья? 2. Основное заболевание? 3. Вероятная причина осложнения? 4. Куда должна быть направлена больная? 5. Неотложное лечение? Ответ: 1) Острый отек легких инфекционно-токсический (острый респираторный синдром у взрослых). 2) ОРВИ. 3) Присоединение бактериальной инфекции. 4) Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. 5) Комплексное антибактериальное лечение: полусинтетические пенициллины + линкомицин (или гентамицин) в течении 10 дней, противогриппозный гамма-глобулин в/м по 5 мл 5 дней, нормальный человеческий иммуноглобулин в/в, кислород, реополиглюкин, гемодез, диуретики, эуфиллин, аспирация мокроты и слизи электроотсосом, коррекция КОС. Задача №23 Участкового врача вызвали к больному 32 лет, который предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение до температуры тела до 37,6- 38,6°С, сухой кашель, заложенность носа. Заболел остро, накануне вечером. Имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел. Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы с небольшим цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88 в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст. Сознание ясное. Менингиальных симптомов нет. 1. Ваш диагноз? 2. Ваша тактика как участкового врача? 3. Как организовать стационар на дому, если Вы не госпитализируете больного? Ответ: 1) ОРВИ (предположительно грипп), легкое течение. 2) Провести лечение в домашних условиях. 3) Изоляция в отдельной комнате, индивидуальные предметы обихода. Освобождение от работы. Хорошее проветривание помещения. Питание обычное. Горячее питье. Анальгин внутрь. Отхаркивающие. Повторный осмотр через день. Задача №24 Женщина 50 лет, работает ветеринарным врачом. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность. Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах, временами субфебрильная температура. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма (аспирином) с временным улучшением. Месяц назад усилилась слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. В подкожной клетчатке пояснично- крестцовой области определяются уплотнения величиной до фасоли. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пульс - 76 в минуту. АД - 120/70 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Менингиальных и очаговых изменений нет. 1. Какая вероятная причина хронического заболевания суставов? 2. Как исключить ревматизм? 3. Как исключить ревматоидный артрит? 4. Какова вероятная природа уплотнений в пояснично-крестцовой области? 5. Какие исследования для подтверждения диагноза? Ответ: 1) Хронический бруцеллез. 2) Хроническое течение, интактное сердце, ревматические пробы (стрептогиалуронидаза, стрептокиназа, стрептолизин-О и АТ к ним). 3) Отсутствие морфологических изменений суставов. 4) Фиброзы, целлюлиты. 5) Реакция Райта (РА) – недостаточна эффективна при хроническом бруцелезе, Хеддельсона (РА) – ориентировачный результат, РСК, РНГА, реакция Кумбса, кожно-аллергическая проба Бюрне (в/к бруцеллин) – положительная при размере участка отека 3х3 см и более. Задача №25 Женщина 36 лет, заболела остро. Среди ночи появился жидкий стул, повторная рвота, позже слабость, головокружение. В участковой больнице был поставлен диагноз "острое пищевое отравление". Было сделано промывание желудка, кордиамин 2,0 подкожно и внутривенно 500 мл 5% глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшалось: участилась рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии переводится в ЦРБ. Объективно: отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, черты лица заострены, темные круги вокруг глаз, генерализованные судороги. Голос сиплый, тургор кожи снижен (кожная складка расправляется медленно); температура тела 35,5°С, пульс нитевидный, АД - 45/0 мм.рт.ст. Язык сухой обложен зеленоватым налетом, живот втянут, мягкий, перистальтика усилена. Стул водянистый типа "рисового отвара". Моча не отделяется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом. 1. Какие сведения отсутствуют в анамнезе? 2. Определите степень обезвоживания. 3. Оцените состояние гемодинамики. 4. Вероятный диагноз. 5. Правильно ли лечил больную врач участковой больницы? Ответ: 1) Эпиданамнез. 2) Обезвоживание IV степени. 3) Гиповолемический шок. 4) Холера, гиповолемический шок, ОПН. 5) Лечение неправильное. Следствием его явилось прогрессирование обезвоживания и развитие ОПН. Необходимо Квартосоль 10% от массы тела за 2 часа в/в. Коррекция КОС (хлорид калия). Этиотропное лечение (тетрациклин, левомицитин). Задача №26 Больной 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3 дня назад пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, слабость, боль в горле, познабливание. Осмотрен врачом, температура 38,8°С. Отмечена гиперемия лица. Выявлена гиперемия слизистой глотки и налеты. Поставлен диагноз "лакунарная ангина", назначено лечение пенициллином на дому. Состояние не улучшалось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу, бледность. Появились неприятные ощущения за грудиной, переодические боли в области сердца. Налеты в глотке не исчезли, на 8-ой день болезни вызвал врача из поликлиники. Врачом осмотрен: в глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалины, а также отек слизистой и отек шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс - 120 в минуту, границы сердца расширены влево на 1,5-2 см. АД - 90/60 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Срочно вызвана медсестра, сделана ЭКГ, на которой обнаружено снижение вольтажа, тахикардия до 130 в минуту, удлинение интервала Р-Q, расширение желудочкового комплекса, снижение интервала S-Т. 1. Поставьте диагноз. 2. Оцените характер изменений со стороны сердца. 3. Определите тактику ведения. 4. Что должен был сделать врач медпункта. Ответ: 1) Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, II степень. Дифтерия слизистой оболочки полости рта. Хронический алкоголизм. Алкогольная миокардиодистрофия. НКIIА. Хронический алкогольный гепатит. 2) Алкогольная миокардиодистрофия, А-V блокада I ст., НК IIА, возможно ИБС. 3) Режим строгого покоя. Отказ от алкоголя. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 80-100 тысяч МЕ в/м и в/в (30-50% разовой дозы) с повторным введением через 12-24 часов. Профилактическая антибиотикотерапия (пенициллин, ампициллин, ампиокс, тетрациклины, цефалоспорины). Введение альбумина, плазмы, глюкозокалиевая смесь с инсулином, полиионные растворы, реополиглюкина, аскорбиновая кислота. Мочегонные средства, нитролицерин (осторожно из-за низкого давления). Гепатопротекторы. 4) Сделать посев из ротоглотки на дифтерию и осматривать больного ежедневно в течение 3 дней. Задача №27 Больная К., 24 лет, заболела остро 4 дня назад, когда появились боли в животе, кашицеобразный стул без патологических примесей до 3 раз, першение в горле, температура - 37,8°С. На 3-й день температура - 38,7°С, сильная головная боль, тошнота, рвота до 4 раз в сутки. Однократно кашицеобразный стул. Госпитализирована с диагнозом "пищевая токсикоинфекция". Объективно: температура 37,7°С. Кожные покровы бледные, сухие, сыпи нет. АД - 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Миндалины, дужки, задняя стенка глотки ярко гиперемированы. Живот мягкий, чувствительный при пальпации по ходу толстого кишечника. Последний раз мочилась за 8 часов до поступления в стационар. В сознании. Но загружена, стонет. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой. Резкая ригидность затылка. Очаговых симптомов нет. Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи острых лихорадочных заболеваний с кишечными проявлениями. При люмбальной пункции получен прозрачный ликвор, вытекающий под давлением. Цитоз - 400 клеток в 1 мл, белок 0,6%, в мазке 92% - лимфоциты, 8% - нейтрофилы. 1. Синдромный диагноз заболевания? 2. Неврологический диагноз. 3. Вероятная причина заболевания? 4. Как подтвердить диагноз? 5. Назначьте лечение. Ответ: 1) Острый гастроэнтерит, эксикоз I степени, катаральный фарингит, интоксикационный синдром, серозный менингит, возможно колит. 2) Серозный менингит. 3) Энтеровирусная инфекция (сочетание гастроэнтерита и интоксикации с поражением верхних дыхательных путей - фарингит). 4) Серологические (реакция нейтрализации вируса, реакция торможения гемаглютинации, РИФ, РСК) и вирусологические (выделение культуры вируса из фекалий) исследования на энтеровирусную инфекцию. 5) Покой, диета (стол №4, исключить молоко и фрукты), обильное питье (пероральная регидротация регидроном или цитроглюкосоланом), спазмолитики, полиферментные препараты (панзинорм, фестал). Задача №28 На прием к терапевту обратилась женщина 28 лет. Перенесла ОРЗ; в настоящее время отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах. 1,5 года назад перенесла вирусный гепатит В. Диету не соблюдала. При осмотре: на коже конечностей и туловища несколько "синяков", которые образуются, по словам больной, последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры иктеричны. Печень увеличена и уплотнена, пальпируется селезенка. При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный - 30 мкмоль/л; билирубин связанный - 17 мкмоль/л; АлАТ - 500 мкмоль/л; АсАТ - 386 мкмоль/л; тимоловая проба - 45 ед; сулемовая проба - 1,7 мл; протромбиновый индекс - 60%. Обнаружены также Hbs- антиген, Hbe-антиген, anti-HBsIgM. 1. Какая форма желтухи? 2. Какие биохимические симптомы выявлены? 3. Диагноз заболевания печени? 4. Какое исследование необходимо для точного диагноза? 5. Какое лечение показано? Ответ: 1) Паренхиматозная (печеночно-клеточная). 2) Выраженный синдром цитолиза, иммуно-воспалительный синдром (положительная тимоловая проба, anti-HBsIgM), геморрагический. 3) Хронический активный гепатит В. 4) ПЦР, пункционная биопсия печени. 5) Госпитализировать. Щадящий двигательный режим. Диета №5. Противовирусные препараты (показаны т.к. есть Hbe-антиген) – препараты интерферона в течении года. Аминокапроновая кислота, Викасол, витамины (E,В,С). Задача №29 Мужчина 32 лет заболел 8 дней назад, когда повысилась температура до 37,5°С, появилась слабость. На следующий день присоединилась головная боль, температура 38°С. Был осмотрен врачом, диагностирован грипп. Принимал аскорутин, аспирин, панадол, однако состояние не улучшалось. Температура последние дни - 38,5-39,5°С, головная боль, сухость во рту, плохой беспокойный сон. 3 недели гостил у родственников в Узбекистане, жил в кишлаке. Осмотрен участковым врачом. Объективно: температура - 39,2°С. Бледен, вял, адинамичен, на вопросы отвечает неохотно. На боковой поверхности туловища и на животе отдельные элементы мелкопапулезной сыпи розового цвета. АД - 100/60 мм.рт.ст. Пульс - 86 в минуту. Живот несколько вздут мягкий безболезненный. Печень выступает на 2 см, пальпируется селезенка. Стула не было 3 дня. Мочится достаточно. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. 1. О каком заболевании можно думать? 2. Обязательна ли госпитализация? 3. Составьте план обследования больного. 4. Какие осложнения возможны при этой болезни? Ответ: 1) Брюшной тиф, среднетяжелое течение. 2) Обязательно, в связи с возможнми оложнениями. 3) Посев крови, мочи, испражнений. Серологическое обследование (реакция Видаля, РНГА, ИФМ). 4) Кишечное кровотечение, прободение кишечника, ИТШ. Задача №30 К дерматологу обратилась женщина 58 лет. Неделю назад появилось першение в горле, сухой кашель, насморк, головная боль, повышение температуры до 38°С. Наблюдалась у терапевта с диагнозом ОРЗ, принимала аскорутин, глюконат кальция, тавегил. Катаральные явления исчезли, снизилась температура, но на 4-й день болезни появилось жжение, зуд и покраснение на правом бедре, которое сохраняется до настоящего времени, постепенно увеличивается в размерах. 3 недели назад ездила за малиной в лес в Тверскую область. При осмотре: по передней поверхности правого бедра округлая эритема, диаметром до 30 см, в центре ее кожа бледная, имеется маленькая черная корочка. Края интенсивно красные, приподняты. Температура тела - 37,3°С. По внутренним органам патологии не выявлено. 1. Ваше предположение о диагнозе. 2. Укажите главные диагностические критерии данного заболевания. 3. Как подтвердить диагноз? 4. Составьте план лечения. Ответ: 1) Системный клещевой боррелиоз, I стадия. 2) Эпиданамнез, интоксикация, мигрирующая кольцевидная эритемы, полиартрит, неврологическая симптоматика, кардиальная симптоматика. 3) Выделение чистой культуры боррелий из пораженых тканей и биологических жидкостей. Выявление антител к боррелиям методами РНИФ, ИФА, иммунного блоттинга, РНГА. 4) Антибиотиками: тетрациклин (доксициклин), пенициллин в высоких дозах, ампициллин, цефтриаксон, эритромицин. Антигистаминные. Поливитамины. Задача №31 Женщина 40 лет в течение 2 недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Госпитализирована по скорой помощи. Объективно: вялая, заторможенная. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги мягкая. Селезенка не пальпируется. Легкие, сердце - без особенностей. АД - 90/70 мм.рт.ст. Пульс - 100 в минуту. Моча цвета пива, кал светло-коричневого цвета. 1. Вероятный диагноз. 2. Как объяснить симптомы со стороны ЦНС? 3. Что нужно для подтверждения диагноза? 4. Чем объяснить геморрагии? 5. Основные лечебные мероприятия? Ответ: 1) Острый вирусный гепатит, желтушная форма, острая печеночная недостаточность, прекома II. 2) Печеночная энцефалопатия, прекома II. 3) Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и функции печени. 4) Нарушением продукции факторов протромбинового комплекса. 5) Интенсивная инфузионная терапия (солевые растворы, глюкоза), глюкокортикоиды, диуретики, гемосорбция, плазмоферез, интерферон, гипербарическая оксигенация, гепатопротекторы. Трихопол и канамицин для подавления кишечной флоры и умньшения эндогенной интоксикации. Задача №32 Женщине 53 лет вызван участковый врач. 2 дня назад появился озноб, температура - 39,5°С, головная боль и мышечные боли. Через несколько часов появилось чувство жжения в области правого виска, покраснение кожи, а затем распространенный отек. При осмотре: состояние средней тяжести. На правой половине лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную область, ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век. Эритема болезненна при пальпации, горячая на ощупь, края ее неровные, четкие, возвышающиеся. Пальпируются болезненные подчелюстные лимфоузлы справа. АД - 115/60 мм.рт.ст. Пульс 112 в минуту. 1. Поставьте диагноз. 2. Необходима ли госпитализация? 3. Составьте план лечения. 4. Нужно ли местное лечение? |